Em 2007, as diretrizes do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA) definem HA como pressão arterial sistólica ≥130 mm Hg ou pressão arterial diastólica ≥80 mm Hg, com base em pelo menos 2 leituras obtidas em pelo menos 2 ocasiões. Isto é mais rigoroso do que as diretrizes de 2003 do Sétimo Comitê Nacional Misto de Detecção, Avaliação e Tratamento de Pressão Arterial Elevada, que definiu HA como pressão arterial ≥140/90 mm Hg. Como resultado da nova definição, a prevalência de HA nos EUA aumentou de quase 32% para 47%. A HA é uma das principais causas de doenças cardiovasculares e morte.

A pressão arterial alvo deve ser individualizada com base nas características do paciente, efeitos adversos dos medicamentos, tolerância e preferências.

Em pacientes com doença cardiovascular ou risco de evento de doença cardiovascular aterosclerótica ≥10% nos próximos 10 anos, as diretrizes da ACC-AHA de 2017 recomendaram “uma pressão arterial alvo <130/80 mm Hg”.

Em pacientes de baixo risco, as diretrizes da ACC-AHA afirmaram que o mesmo objetivo “pode ser razoável”.

Em pacientes com doença renal crônica, a diretriz 2021 Kidney Disease Improving Global Outcomes recomendou concordar com um valor de pressão arterial sistólica <120 mm Hg, dependendo da adequação da medição. Esta recomendação baseia-se em grande parte nos benefícios desta meta mais baixa no sistema cardiovascular, conforme demonstrado pelo Systolic Blood Pressure Intervention Trial, no qual pacientes não diabéticos com risco de doença cardiovascular foram aleatoriamente designados para atingir pressões arteriais <120 mm Hg ou <140 mm Hg.

Em uma análise de subgrupo de doença renal crônica, o grupo intensivo apresentou uma taxa de alteração ligeiramente maior na taxa de filtração glomerular estimada (-0,47 vs. -0,32 ml/min/1,73 m²/ano) após 6 meses. O declínio da função renal pode ser mediado hemodinamicamente como resultado de um controle mais intensivo da pressão arterial.

Em pacientes com diabetes, a American Diabetes Association recomendou uma meta de pressão arterial de <130/80 mm Hg. A maioria das pessoas não atinge esses objetivos. Nos EUA, apenas 20,6% dos hipertensos têm a pressão arterial controlada usando as definições da ACC-AHA de 2017. A taxa de controle foi de 62,8% usando o antigo limite de <140/90 mmHg.

A hipertensão arterial resistente (HR) é definida como pressão arterial acima da meta apesar do paciente receber pelo menos 3 medicamentos com mecanismos de ação diferentes.

Todos os medicamentos devem ser prescritos em doses máximas toleradas e, preferencialmente, incluir um bloqueador dos canais de cálcio de ação prolongada, um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou um bloqueador dos receptores da angiotensina II (BRA) e um diurético. A FC também é definida como pressão arterial controlada com pelo menos 4 medicamentos anti-hipertensivos.

A pseudo- resistência é o controle subótimo da pressão arterial secundário à não adesão à medicação, ao efeito do avental branco ou à má técnica de medição.

AH aparentemente refratário ao tratamento (HAART) é o termo usado em estudos epidemiológicos para se referir a pacientes que atendem aos critérios de RH, mas não verificaram adesão ou dosagem da medicação, ou não tiveram registros de pressão arterial fora do consultório para descartar o efeito do jaleco branco.

A prevalência de RH é difícil de determinar precisamente devido à necessidade de descartar pseudo-resistência. Contudo, com base em dados de um grande inquérito, a prevalência da HAART (utilizando o ponto de corte ≥140/90 mm Hg) no público em geral é estimada em 12,8%. Por outro lado, um estudo de coorte de pacientes hipertensos com insuficiência renal crônica encontrou prevalência de HAART de 40,4%, utilizando a mesma definição.

Outras comorbidades associadas à HAR incluem idade avançada, obesidade, diabetes mellitus e apneia obstrutiva do sono.

Dos 116 milhões de americanos com hipertensão, apenas 20,6% têm a pressão arterial controlada segundo a definição ACC-AHA 2017.

A HAR foi associada a piores resultados, particularmente resultados renais adversos, morbidade cardiovascular e morte. Num estudo com 10.001 pacientes, a HAART foi associada a uma incidência 64% maior de um conjunto de resultados cardiovasculares adversos devido a doença cardíaca coronária fatal, enfarte do miocárdio não fatal, paragem cardíaca e acidente vascular cerebral. Foi demonstrado que a HAART aumenta o risco de insuficiência renal.

O diagnóstico de HR exige a exclusão de pseudorresistência por falta de adesão à medicação, aferição inadequada da pressão arterial e efeito do jaleco branco.

> O paciente está tomando a medicação?

A não adesão à medicação é uma discrepância entre a forma como um medicamento é prescrito e como o paciente realmente o está tomando. A sua prevalência em pacientes em uso de HAART é difícil de determinar. Estudos demonstraram que varia de 3% a 86%, com uma estimativa conjunta de 31% em uma metanálise.

A adesão à medicação também pode ser difícil de conseguir, mas diversas técnicas foram estudadas. Alguns laboratórios oferecem análises de soro e urina para detectar metabólitos de medicamentos anti-hipertensivos e avaliações farmacêuticas que incluem histórico de dispensação em farmácia e contagem de comprimidos. Foi demonstrado que a observação direta do tratamento reduz a FC em 29%. Cada um desses métodos tem limitações, como imprecisões nos relatórios dos pacientes e nas entrevistas com os médicos, bem como a impraticabilidade e o custo da observação direta da terapia ou da medição dos metabólitos dos medicamentos.

É importante garantir que os pacientes compreendam as instruções sobre a medicação e partilhem as decisões, a fim de melhorar a adesão.

> As medições são precisas?

A medição precisa da pressão arterial requer técnica adequada, tamanho adequado do manguito e uso de dispositivos validados.

Para monitorar a PA e complementar os registros no consultório e não como única medida, as diretrizes atuais recomendaram medir a pressão arterial fora do consultório.

Isso pode melhorar o diagnóstico da pressão arterial e ajudar a detectar outras formas de AH, como avental branco ou mascarado.

São utilizados 2 métodos de monitoramento:

A automedição significa que o paciente mede a pressão arterial em horários regulares durante o dia. Embora não haja consenso sobre o horário ideal para monitorar a pressão arterial em casa, medições 2 a 3 vezes consecutivas podem ser realizadas 2 vezes/dia, de manhã e à tarde, por um mínimo de 3. Idealmente, 5 a 7 dias consecutivos por mês. Os autores recomendaram medir a pressão arterial antes de tomar medicamentos anti-hipertensivos para melhor avaliar o controle.

O monitoramento ambulatorial registra a pressão arterial durante um período de 24 horas. Uma vantagem é a capacidade de medir a pressão arterial noturna. 

A PA do avental branco aparece nas medições de consultório em pessoas que não estão em tratamento anti-hipertensivo e que apresentam pressão arterial normal fora do consultório.

Em contraste, o efeito do jaleco branco é o mesmo padrão em uma pessoa que está recebendo tratamento para hipertensão. Este efeito pode ser observado em 28% a 39% das pessoas com RH. O AH do avental branco não tratado está associado a um risco aumentado de eventos cardiovasculares em comparação com a normotensão sustentada.

Numa metanálise recente, pacientes com efeito do avental branco (isto é, durante o tratamento, com pressão arterial normal em casa, mas elevada no consultório) não apresentaram risco cardiovascular aumentado em comparação com aqueles com AH controlado. A PA mascarada é a pressão arterial normal nas leituras do consultório, mas elevada fora do consultório.

Pessoas com HA mascarada correm maior risco de eventos cardiovasculares do que pacientes normotensos ou com HA do avental branco.

> O paciente apresenta fatores de estilo de vida que elevam a pressão arterial?

Obesidade

A relação entre aumento da adiposidade e hipertensão arterial está bem estabelecida.

No estudo NHANES, os participantes com índice de massa corporal ≥30 kg/m ² tinham duas vezes mais probabilidade de ter FC ou HAART. Os mecanismos patogênicos da HA relacionada à obesidade incluem aumento da sensibilidade ao sal, aumento da atividade do sistema nervoso simpático, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e secreção de aldosterona pelo tecido adiposo. Desses mecanismos, a secreção de aldosterona pelo tecido adiposo é o único específico da obesidade, uma vez que os demais também podem ocorrer em doenças como doença renal crônica e insuficiência cardíaca.

Em adultos hipertensos NHANES, os IECA e BRA tiveram um efeito anti-hipertensivo mais pronunciado em mulheres obesas do que em mulheres não obesas. Este não foi observado em homens. No entanto, até o momento não há diretrizes para recomendar medicamentos específicos para pressão arterial para pacientes com ou sem obesidade.

Quantidade de sódio na dieta.

O sódio na dieta aumenta a pressão arterial.

Este efeito pode não ocorrer em todas as pessoas, mas pode ocorrer em certos grupos mais sensíveis ao sal, incluindo idosos, negros e pacientes com doença renal crónica. Em um estudo cruzado randomizado com 12 pacientes com HR, a redução do sódio dietético de 5.750 mg/dia para 1.150 mg/dia durante 1 semana reduziu a pressão sistólica no consultório em 22,7 mm Hg.

Os pacientes com HR tiveram uma redução mais significativa da pressão arterial do que outros pacientes com AH ou da população em geral, sugerindo que a sensibilidade ao sal pode desempenhar um papel mais importante na patogênese do AH resistente e reforçando a importância de incluir um diurético no plano de tratamento.

Os pacientes devem ser orientados a seguir uma dieta com menos de 2 g de sódio/dia (5 g de sal de cozinha), além do DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) com baixo teor de sódio e rica em frutas, vegetais e laticínios com baixo teor de gordura, uma vez que a combinação destes 2 demonstrou ser mais eficaz do que qualquer um dos 2 sozinhos.

Exercício recomendado

Foi demonstrado que o exercício aeróbico reduz a pressão arterial em pacientes com HA e RH. Devem participar de pelo menos 150 minutos por semana de exercícios aeróbicos de intensidade moderada ou 75 minutos de atividade aeróbica vigorosa. Foi demonstrado que tanto o exercício isométrico quanto o exercício de resistência dinâmica reduzem a pressão arterial, apresentando outras opções para pacientes com mobilidade limitada que não conseguem realizar exercícios aeróbicos.

Consumo de álcool

Foi demonstrado que o consumo regular de álcool aumenta a pressão arterial em 1 mm Hg para cada 10 g de álcool consumido (aproximadamente 1 bebida padrão), um efeito que é reversível algumas semanas após a cessação.

Fumar, mastigar, vaporizar

A nicotina, mais comumente encontrada em cigarros, líquidos para vaporização e tabaco sem fumaça, causa um aumento na pressão arterial. A interrupção do tratamento deve ser recomendada a todos os pacientes em geral e especialmente àqueles com HR, a fim de melhorar o risco já aumentado de eventos cardiovasculares. Os anti-inflamatórios não esteroides, em qualquer dose alta o suficiente para aliviar a dor, podem aumentar a pressão arterial em 2 a 5 mm Hg.

Os medicamentos que podem aumentar a pressão arterial são:

• Anti-inflamatórios não esteróides, incluindo inibidores da ciclooxigenase 2. Esses são onipresentes e podem aumentar a PA em qualquer dose alta o suficiente para aliviar a dor, 2 a 5 mm Hg. É importante ressaltar que a aspirina em baixas doses não está associada ao HA

• Glicocorticóides

• Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina

• Contraceptivos contendo estrogênio e outros medicamentos contendo estrogênio

Os efeitos desses medicamentos sobre a pressão arterial são geralmente reversíveis após a descontinuação.

• Simpaticomiméticos (pseudoefedrina, efedrina, cocaína, anfetamina)

•  Inibidores do fator de crescimento endotelial vascular 

• Agentes estimuladores da eritropoetina 

• Inibidores da calcineurina (ciclosporina, tacrolimus); A elevação da pressão arterial com inibidores da calcineurina é geralmente tratada com bloqueadores dos canais de cálcio.

• Inibidores da tirosina quinase

Pacientes com HAR devem ser avaliados quanto à presença de HA secundária, e o reconhecimento e a terapia direcionada podem melhorar o controle da pressão arterial.

> Doença do parênquima renal

A HA é causa e consequência da doença renal crônica e é comum nesta população de pacientes. Um estudo de coorte de pacientes com doença renal crônica mostrou que 85,7% tinham diagnóstico de HA na consulta inicial. Em menos da metade (46,1%) a pressão arterial era <130/80 mm Hg.

Os mecanismos propostos de HA na doença renal incluem regulação positiva do sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento da retenção de sal e líquidos, disfunção endotelial e aumento da atividade do sistema nervoso simpático. A doença renal deve ser avaliada e considerada como fator de risco para HR em pacientes com creatinina sérica elevada ou urinálise anormal.

> Aldosteronismo primário

O aldosteronismo primário (ou hiperaldosteronismo) é devido à hipersecreção autônoma de aldosterona. O excesso do hormônio causa retenção de sal e água e perda renal de potássio, resultando em HA e doenças cardiovasculares. É mais comum do que se pensava, com sua prevalência entre 8% a 30% nas populações com HÁ, e muitas vezes não é diagnosticado. A hipocalemia, como resultado da perda renal de potássio, é observada apenas em 9% a 37% dos pacientes.

A medição da proporção entre aldosterona e renina no plasma é o teste mais amplamente utilizado para detectar aldosteronismo primário. No entanto, este tem potencial para resultados falso-positivos e falso-negativos, dependendo se os pacientes estão tomando medicamentos que interferem no sistema renina-angiotensina-aldosterona, os valores de corte utilizados, o momento do teste e o posição do corpo do teste no momento do teste (de preferência pela manhã, após ficar sentado por 15 minutos).

As diretrizes da Endocrine Society recomendaram testes iniciais da relação aldosterona-renina seguidos de testes confirmatórios (teste de carga de sal intravenoso ou oral) para pacientes com HA e em risco de aldosteronismo primário. Os pacientes em risco são aqueles com HR em terapia ideal, HA espontâneo ou induzido por diuréticos, hipocalemia e HA devido a incidentaloma adrenal, bem como HA familiar de primeiro grau em pacientes com aldosteronismo primário.

Uma relação aldosterona-renina ≥20 ou deve justificar uma investigação mais aprofundada se a concentração plasmática de aldosterona for ≥15 ng/dl. Pacientes com níveis de renina muito baixos, hipocalemia espontânea e concentração plasmática de aldosterona >20 ng/dl provavelmente não necessitam de testes confirmatórios; O estudo deve ser concluído com imagens adrenais.

O aldosteronismo primário devido a um adenoma adrenal secretor de aldosterona unilateral é tratado com cirurgia ou com antagonistas dos receptores mineralocorticóides, como a espironolactona. Na doença adrenal bilateral e em pacientes não candidatos à cirurgia, a indicação é a eplerenona. A triagem e o diagnóstico de acordo com as diretrizes atuais podem detectar apenas uma fração dos pacientes com aldosteronismo primário, portanto, novas diretrizes práticas são necessárias.

> Apneia obstrutiva do sono

A apneia obstrutiva do sono é muito comum em pacientes com hipertensão resistente (HAR).

Os mecanismos propostos pelos quais a apneia poderia causar ou piorar a HA incluem aumento da resistência das vias aéreas superiores, hipóxia e hipercapnia. Estes causam reatividade endotelial, inflamação, estresse oxidativo e aumento do sistema simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona que, em última análise, na HA leva ao aumento do tônus ​​​​vascular.

Foi demonstrado que com o tratamento da apneia obstrutiva do sono com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), a HA ambulatorial de 24 horas diminui. Quanto mais horas por noite o CPAP for usado, maior será o efeito na pressão arterial. No entanto, embora esse tratamento seja recomendado para reduzir o risco de outras complicações cardiovasculares, uma metanálise encontrou apenas uma redução modesta de 2,46 mm Hg na pressão arterial sistólica.

A obesidade e a apneia obstrutiva do sono são fatores de risco para FC, mas um estudo que analisou o efeito da terapia com CPAP na pressão arterial em pacientes com obesidade vs. aqueles sem obesidade não encontraram diferenças significativas entre os grupos. Dada a elevada prevalência de apneia obstrutiva do sono em pessoas com HR, o rastreio comum é justificado nesta população de pacientes. Ferramentas de triagem como o escore STOP BANG podem ajudar a estratificar o risco de pacientes com sintomas sugestivos e quais deles devem ser submetidos à polissonografia, que é o padrão ouro para o diagnóstico.

O escore STOP-BANG consiste em 8 fatores que definem a sigla: ronco, cansaço ou sonolência durante o dia, parada respiratória durante o sono, HA, índice de massa corporal >35 kg/m², idade > 50 anos, circunferência da orelha pescoço ≥ 43 cm em homens ou ≥40 cm em mulheres e sexo masculino. Se ≥3 fatores estiverem presentes, o paciente apresenta alto risco de apneia obstrutiva do sono.

Todos os pacientes com diagnóstico de HR devem ser examinados quanto às causas de HA secundária, com base na história do indivíduo, achados físicos e fatores de risco.

Uma abordagem multifatorial para o tratamento inclui uma combinação de estilo de vida, farmacoterapia e abordagem das doenças subjacentes contribuintes. Pacientes com HR devem ser examinados quanto a danos em órgãos-alvo (por exemplo, soro), creatinina e urinálise para procurar doença renal, eletrocardiografia ou ecocardiografia para avaliar hipertrofia ventricular esquerda e um exame oftalmológico para detectar possível retinopatia.

A prescrição do tratamento anti-hipertensivo começa com a identificação de comorbidades que requerem atenção de agentes de primeira linha e com indicação convincente, como β-bloqueadores para insuficiência cardíaca, história de infarto do miocárdio ou dissecção de aorta, ou medicamentos que bloqueiam o sistema renina.

A abordagem farmacológica inicial da UR consiste em 3 medicamentos, cada um com mecanismos de ação diferentes, nas doses máximas toleradas, sendo eles:

• Um IECA ou um ARA (os BRA podem ser mais bem tolerados que os IECA, pois não apresentam o mesmo risco de angioedema ou tosse. Para o início do tratamento, alguns especialistas preferem-nos aos IECA).

• Bloqueador dos canais de cálcio do tipo dihidropiridina de ação prolongada.

• Um diurético.

Em pacientes com taxa de filtração glomerular preservada, o diurético de primeira linha preferido é a clortalidona ou a indapamida devido à sua meia-vida mais longa e ao efeito anti-hipertensivo mais potente em comparação à hidroclorotiazida. Em pacientes com taxa de filtração glomerular estimada <30 ml/min/1,73 m ^2, os diuréticos de alça são preferidos. A torsemida pode ser usada uma vez/dia, mas diuréticos de alça de ação mais curta, como furosemida ou bumetanida, devem ser administrados pelo menos duas vezes/dia. Um recente ensaio clínico randomizado demonstrou que a clortalidona foi eficaz naqueles com taxa de filtração glomerular estimada de 15 a 30 mL/min/1,73 m² , representando assim outro agente disponível para esta população.

Se a pressão arterial ainda não estiver controlada com terapia máxima tolerada com estes 3 agentes, um antagonista do receptor mineralocorticóide (espironolactona ou eplerenona) deve ser o agente de quarta linha.

O estudo PATHWAY-2 demonstrou que a espironolactona foi superior na redução da pressão arterial em comparação ao bisoprolol (um β-bloqueador), doxazosina (um bloqueador) ou placebo como terapia adjuvante em pacientes com HR em uso de 3 medicamentos anti-hipertensivos. Os efeitos colaterais da espironolactona incluem hipercalemia e ginecomastia.

O medicamento deve ser usado com cautela na doença renal crônica. Se a ginecomastia se tornar intolerável, a espironolactona pode ser substituída pela eplerenona, um antagonista seletivo do receptor de aldosterona que tem interação mínima com os receptores esteroides dos hormônios sexuais. No entanto, a espironolactona é preferida porque foi extensivamente estudada, é mais barata e requer apenas uma ingestão diária devido a uma meia-vida mais longa em comparação com a eplerenona.

A adição de outros agentes deve basear-se em fatores individuais. Os β-bloqueadores vasodilatadores (labetalol, carvedilol, nebivolol, bisoprolol) podem ser preferidos como agentes de quinta linha. Outras opções incluem a clonidina, um agonista α-2 de ação central. Esse último pode ser administrado como adesivo transdérmico para melhorar a adesão, minimizar a dosagem oral frequente e reduzir o risco de rebote do AH. De acordo com as diretrizes da AHA, caso a pressão arterial alvo ainda não tenha sido atingido, pode-se prescrever hidralazina, com dose inicial de 25 mg, 3 vezes/dia.