Introducción
La pandemia de COVID-19 y las medidas de salud pública posteriores redujeron el acceso a la atención médica, lo que podría retrasar la atención de las enfermedades cardiovasculares (ECV) urgentes. Además, la infección por SARS-CoV-2 se asocia con tasas más altas de insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
Los análisis a nivel de población informaron reducciones tempranas en los eventos cardiovasculares adversos (ECV) mayores. Este patrón generó preocupación de que las tasas posteriores pudieran aumentar más allá de los niveles esperados, pero los patrones a más largo plazo son inciertos. Nueva Inglaterra estuvo entre las primeras y más afectadas regiones durante la pandemia. Los análisis de las poblaciones de Nueva Inglaterra podrían proporcionar información sobre las implicaciones de la pandemia a largo plazo para los resultados de las enfermedades cardiovasculares. Nuestra hipótesis es que las disminuciones tempranas de los CVE adversos fueron seguidas por tasas más altas que las estimadas por las tendencias de CVE prepandémicas.
Métodos
Estudiamos datos administrativos y de reclamaciones desde marzo de 2017 hasta diciembre de 2021 de Harvard Pilgrim Health Care, una aseguradora de Nueva Inglaterra con aproximadamente 1 millón de miembros. Incluimos miembros de seguros comerciales y Medicare Advantage de 35 años o más de Massachusetts, New Hampshire, Maine y Connecticut con al menos 6 meses de inscripción. La Junta de Revisión Institucional de Harvard Pilgrim Health Care aprobó este estudio de cohorte y renunció al consentimiento informado porque se utilizaron datos no identificados. Seguimos la pauta de informes STROBE.
Utilizando algoritmos basados en reclamaciones y un enfoque estándar con alta especificidad, medimos las hospitalizaciones por infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Captamos episodios de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), angina y ataque isquémico transitorio (AIT) en personas que acudieron al departamento de urgencias, a la unidad de observación o al hospital. Sumamos las medidas anteriores para crear un resultado CVE compuesto de alta agudeza. Con un diseño de serie de tiempo interrumpido, examinamos las tasas de eventos mensuales antes y después de marzo de 2020.
Ejecutamos modelos de regresión lineal segmentados ajustados por edad y sexo para comparar las tendencias pospandémicas modeladas con las tendencias pospandémicas esperadas. El análisis estadístico se realizó con Stata 16 (StataCorp LLC).
Resultados
Las características de los miembros fueron similares durante el período de estudio, pero los miembros tenían un nivel socioeconómico (SES) más alto que las poblaciones estatales. Los CVE compuestos de alta agudeza disminuyeron inicialmente en abril de 2020 en un 26,6 % (IC del 95 %, −31,4 a −21,8).
Las tasas se mantuvieron por debajo de los niveles esperados en marzo de 2021 (−9,6%; IC del 95%, −14,5 a −4,8) y diciembre de 2021 (−19,8%; IC del 95%, −26,2 a −13,5).
Las hospitalizaciones por accidente cerebrovascular disminuyeron inicialmente un 27,0 % (IC del 95 %, −39,5 a −14,5), se mantuvieron por debajo de lo esperado en febrero de 2021 (−11,8 %; IC del 95 %, −23,1 a −0,5) y estuvieron por debajo de los niveles esperados en diciembre de 2021. (-27,3%; IC del 95%, -42,4 a -12,2).
Las hospitalizaciones por infarto de miocardio disminuyeron inicialmente en un 27,8 % (IC del 95 %, −35,8 a −19,8), pero no fueron estadísticamente diferentes de lo esperado en enero de 2021.
Los episodios de insuficiencia cardíaca congestiva disminuyeron inicialmente en un 26,1 % (IC del 95 %, −33,3 a −18,9) , estuvieron por debajo de los niveles esperados en marzo de 2021 (−15,8%; IC del 95%, −22,6 a −9,0) y fueron inferiores a los esperados en diciembre de 2021 (−22,1%; IC del 95%, −31,5 a −12,7).
Los episodios de angina siguieron tendencias de reducción sostenida similares, mientras que los episodios de AIT no fueron estadísticamente diferentes de lo esperado en agosto de 2020.
Figura: Tasas mensuales de eventos cardiovasculares en una población asegurada comercialmente de 35 años o más.
Discusión
La pandemia de COVID-19 no se asoció con aumentos a largo plazo de eventos cardiovasculares (CVE) adversos entre los residentes de Nueva Inglaterra con seguro comercial que acudieron a recibir atención.
En cambio, detectamos reducciones sostenidas en los episodios de AIT, ICC y angina. Los factores que explican estas tendencias podrían incluir la falta de presentación de pacientes durante el seguimiento de 21 meses, muertes cardiovasculares fuera del sistema médico, muertes relacionadas con COVID-19 de personas con riesgo de ECV de alta agudeza, disminución del sobrediagnóstico debido a una menor atención en la sala de emergencias y volúmenes hospitalarios, manejo de la insuficiencia cardíaca en el hogar y reducciones en los eventos adversos. Se necesitan más estudios para identificar y cuantificar dichos factores.
Es posible que los hallazgos del estudio no se generalicen a otras regiones de EE. UU., a personas sin seguro comercial o a poblaciones con un nivel socioeconómico más bajo. Por ejemplo, Massachusetts fue inusual por no experimentar un aumento en las muertes cardiovasculares durante los primeros dos meses de la pandemia. Investigaciones adicionales pueden examinar regiones con menores concentraciones de médicos, menor NSE y mayor carga de ECV. Este estudio, combinado con estudios futuros, podría ayudar a los formuladores de políticas y a las aseguradoras a anticipar cambios en los principales resultados de salud durante períodos de acceso limitado a la atención médica.
Editorial
La paradójica disminución de las hospitalizaciones cardiovasculares en EE. UU.
Fuente: The Paradoxical Decline in Cardiovascular Hospitalizations in the US. Rishi K. Wadhera, MD, MPP, MPhil. JAMA Health Forum. 2024;5(1):e234334. doi:10.1001/jamahealthforum.2023.4334
La fuerte disminución de las hospitalizaciones por afecciones cardiovasculares agudas durante los primeros meses de la pandemia de COVID-19 llevó a los médicos de todo el país a preguntarse: "¿Adónde se han ido todos los ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares?" A muchos les preocupaba que la disminución repentina y precipitada se debiera a efectos indirectos negativos de la pandemia, como que los pacientes evitaran la atención de emergencia. Otros especularon que estos patrones reflejaban un cambio real en la incidencia de eventos cardiovasculares agudos. Comprender los factores que impulsaron la disminución de las hospitalizaciones cardiovasculares (y si este tipo de hospitalizaciones se recuperaron a medida que avanzaba la pandemia) tiene implicaciones críticas para la salud pública a medida que Estados Unidos sale de la pandemia.
En esta edición de JAMA Health Forum, un estudio realizado por Wharam y colegas proporciona información importante. Los autores aprovecharon los datos de reclamaciones administrativas de una gran aseguradora en el área de Nueva Inglaterra para comparar las tasas mensuales de hospitalizaciones cardiovasculares agudas (infarto de miocardio, angina, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio) antes y después del inicio de la pandemia (marzo 2020) y utilizó un diseño de serie de tiempo interrumpido para comparar las tasas observadas con las esperadas. Su estudio tiene dos hallazgos clave.
En primer lugar, las hospitalizaciones por enfermedades cardiovasculares agudas disminuyeron inicialmente en un 33% durante los primeros meses de la pandemia, oscilando entre una reducción relativa del 30% (insuficiencia cardíaca congestiva) al 42% (infarto de miocardio). En segundo lugar, las hospitalizaciones no se recuperaron (ni superaron) los niveles esperados más adelante en la pandemia (hasta diciembre de 2021) y se mantuvieron considerablemente más bajas en muchas afecciones cardiovasculares.
¿Qué explica la fuerte y persistente disminución de las hospitalizaciones cardiovasculares agudas casi dos años después del inicio de la pandemia? La explicación más preocupante es que muchos pacientes evitaron buscar atención hospitalaria por afecciones emergentes por temor a contraer COVID-19. Los datos de la encuesta durante los primeros meses de la pandemia en 2020 encontraron que aproximadamente 1 de cada 3 adultos informó que se quedaría en casa si pensara que estaba sufriendo un ataque cardíaco o un derrame cerebral debido al miedo a ir al hospital. A mediados de 2021, 1 de cada 5 adultos seguía informando que retrasaba o no buscaba la atención médica que necesitaba, y las tasas más altas de atención aplazada se producían entre los grupos minoritarios raciales y étnicos.
Estos datos son consistentes con mi propia experiencia clínica como cardiólogo en Massachusetts. Más de un año después de la pandemia, recuerdo haber recibido llamadas telefónicas de adultos con dolor de pecho repentino, muchos de los cuales finalmente se negaron a ir al hospital para ser evaluados y atendidos por miedo. Además, los pacientes que atendí en las salas de cardiología expresaron un deseo casi omnipresente de abandonar el hospital lo antes posible debido a la preocupación de contraer COVID-19. Muchos ingresaron con complicaciones de eventos cardiovasculares (p. ej., ataque cardíaco) que habían experimentado varias semanas o incluso meses antes pero que inicialmente no habían buscado atención por temor a ingresar en el hospital.
De hecho, durante este período de varios meses, atendí a más pacientes con complicaciones tardías de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (el tipo más grave de ataque cardíaco que a menudo requiere tratamiento urgente para salvar vidas) que los que jamás había atendido en el transcurso de mi carrera profesional. Colegas de todo el país compartieron historias similares de pacientes que experimentaron resultados cardiovasculares adversos, ya sea por evitar la atención médica o por retrasos en la atención relacionados con la tensión del sistema de salud.
Otra explicación probable para la disminución sustancial y persistente de las hospitalizaciones es que las muertes relacionadas con la COVID-19 ocurrieron desproporcionadamente entre adultos que eventualmente habrían experimentado un evento cardiovascular agudo. Los pacientes con enfermedades crónicas como diabetes y obesidad (factores de riesgo establecidos para infarto de miocardio y accidente cerebrovascular) tenían mayor riesgo de muerte relacionada con COVID-19.
Wharam y colegas postularon que la reducción temprana de las hospitalizaciones cardiovasculares que observaron sería seguida por un aumento por encima de los niveles previstos en los meses posteriores debido a la demanda reprimida de servicios de atención médica. La ausencia de tal recuperación en su estudio probablemente refleja, al menos en parte, una forma de sesgo de supervivencia. Hubo un gran aumento en las muertes de la población durante la pandemia, incluidas las que ocurrieron fuera del sistema médico; muchos de los pacientes de mayor riesgo que habrían acudido al hospital con un evento cardiovascular agudo habían muerto de COVID-19.
El estudio de Wharam y sus colegas, en combinación con conocimientos de primera línea, proporciona claridad sobre los mecanismos predominantes que impulsan la disminución de las hospitalizaciones cardiovasculares durante la pandemia. Sin embargo, aún más claro es el efecto devastador que la pandemia ha tenido en la salud cardiovascular. La disminución de las hospitalizaciones cardiovasculares no debe interpretarse como una disminución de la incidencia de eventos cardiovasculares agudos, dado el fuerte aumento de las muertes cardiovasculares a nivel poblacional que se produjo durante la pandemia, que borró casi una década de progreso. Además, muchos adultos experimentaron interrupciones en la atención ambulatoria, los exámenes preventivos y el tratamiento de enfermedades crónicas (p. ej., hipertensión, diabetes), así como un empeoramiento de los determinantes sociales de la salud (p. ej., desempleo, profundización de las dificultades financieras). En conjunto, estos efectos indirectos pueden tener repercusiones graves y de largo alcance en la morbilidad y mortalidad cardiovascular mucho después de que termine la pandemia.
La pandemia de COVID-19 ha tenido una enorme influencia en la prestación de atención cardiovascular y la salud en los EE. UU., y las consecuencias de los efectos colaterales de la pandemia aún están por llegar. Los médicos, los sistemas de salud y los líderes de salud pública deberán prepararse para el tsunami de factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares que probablemente surgirá en los años posteriores a la pandemia.