As complicações posteriores a uma cirurgia maior contribuem a aproximadamente oito milhões de mortes por ano. A inflamação após uma cirurgia abdominal maior é essencial e se equilibra mediante processos pró e anti-inflamatórios dentro dos sistemas imunológicos inato e adaptativo, estimulando a reparação e melhora natural.

No entanto, a hiperinflamação ou a imunossupressão desregulada podem aumentar o risco de complicações pós-operatórias e disfunção orgânica e contribuir a uma pior qualidade de recuperação, incapacidade persistente ou morte. A maioria das análises utilizaram concentrações plasmáticas de proteína C reativa (PCR) para avaliar o impacto de diferentes níveis de inflamação nas complicações cirúrgicas e infecciosas a curto prazo e a sobrevivência geral a longo prazo. No entanto, as suas consequências pós-operatória nos resultados centrados no paciento não estão claras.

Por isso, Bain e colaboradores (2023) investigaram a relação entre a inflamação sistêmica pós-operatória e a qualidade da recuperação, a incapacidade e as complicações depois de uma cirurgia abdominal maior. A hipótese dos autores foi de que os adultos com níveis mais altos de inflamação sistêmica pós-operatória teriam uma taxa mais alta de complicações, uma pior qualidade de recuperação e uma sobrevivência livre da incapacidade deficiente depois de uma cirurgia abdominal maior em comparação com os pacientes com níveis mais baixos de inflamação sistêmica pós-operatória.

Para isso, compilaram dados do ensaio RELIEF (terapia de fluídos restritiva versus liberal para cirurgia abdominal maior), um estudo multicêntrico que avaliou diferentes regimes de fluídos intravenosos administrados a pacientes desde maio de 2013 até setembro de 2016. Pacientes com níveis variados de inflamação sistêmica, medidos com PCR foram analisados e, 47 centros em 7 países.

Os critérios de valor co-primário para este estudo foram incapacidade persistente ou morte durante os 90 dias posteriores a cirurgia, assim como uma pontuação de 15 itens de uma avaliação da qualidade da recuperação nos 3 e 30 dias. Os critérios secundários foram a mortalidade por todas as causas aos 90 dias e 1 ano, lesão renal aguda, complicações sépticas, entrada não planejada a UTI, duração total da hospitalização; e reentrada ao hospital. Os investigadores dividiram os dados em quartis segundo o aumento da concentração máxima de PCR aos 3 dias depois da operação. O quartil mais baixo foi conhecido como “grupo de referência” (Q1) e os demais foram considerados “grupos de inflamação” (Q2-Q4).

Em total, 2.533 pacientes foram elegíveis para a análise, havendo recebido ao menos uma medição de PCR até o terceiro dia pós-operatório. O grupo de referência incluiu 639 pessoas com níveis máximos até o dia 3 < 85mg/L -1, o que “reflete uma resposta responsiva do hospedeiro, que promove a cicatrização de feridas e a reparação de tecidos”. O quartil mais alto (Q4) esteve composto por 618 indivíduos que registraram uma PCR máxima até o dia 3 de 587 mg/L -1.

Até o dia 90 após a cirurgia, foi observada uma proporção crescente de pacientes afetados por incapacidade persistente ou que morreram em todos os grupos de inflamação em comparação com a referência (10,8% [Q1] vs. 13,2% [Q2] vs. 18,2% [Q3] vs. 25,6% [P4]). Para os pacientes que tiveram um pico de PCR no dia 3 superior a 200 mg/L ^–1, e para cada aumento subsequente de 100 mg/L ^–1, os pesquisadores descobriram que eles tinham riscos significativamente aumentados para esses resultados (P < 0,001).

Figura 1: (a) A relação entre a concentração máxima medida de proteína C reativa (PCR) pós-operatória (mg/L^-1) até o dia 3 e a probabilidade de incapacidade persistente ou morte até o dia 90 após cirurgia abdominal de grande porte; (b) a relação entre a concentração máxima de PCR no dia pós-operatório (mg/L^-1) até o dia 3 e a qualidade da recuperação no dia 3. As faixas sombreadas são IC 95%.

A evidência correlativa entre os estados inflamatórios e os resultados dos pacientes respalda o uso da PCR pós-operatória máxima como um marcador inflamatório valioso.

Os relatórios sobre a qualidade da recuperação dos pacientes também diminuíram cada vez mais nos quartis superiores; os autores observaram que mesmo diferenças mínimas na inflamação pós-operatória se correlacionam com uma recuperação significativamente reduzida no dia 3. Da mesma forma, os riscos dos pacientes para lesão renal aguda, complicações sépticas, admissão não planejada na UTI/UHD, internações hospitalares de maior duração e readmissões hospitalares inesperadas aumentaram com o aumento da inflamação ( p < 0,001 para cada endpoint). No entanto, no dia 90 e em um ano, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos.

No geral, os autores observaram que a evidência correlativa entre os estados inflamatórios e os resultados dos pacientes apoiou o uso do pico de PCR pós-operatória (até o dia 3) como um valioso marcador inflamatório. Suas descobertas reforçaram a ideia de que a PCR deve ser monitorada em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos para orientar decisões de alta e como ferramenta de avaliação para prever riscos de recuperação.

Sendo assim, os autores demostraram uma associação significativa entre níveis mais altos de inflamação sistêmica pós-operatória, medida por PCR, com complicações graves, pior qualidade de recuperação e incapacidade persistente ou morte até 90 dias depois da cirurgia abdominal maior.

A resposta ao estresse pós-operatório incluiu componentes neuro-humorais e inflamatórios-imunes que estão determinados pela magnitude da lesão cirúrgica, modificados pela idade, condições médicas coexistentes e anestesia (modulação imune). As concentrações de PCR pós-operatória refletiram o nível de liberação de citocinas (por exemplo, interleucina 6) e quimiocina em resposta a lesão tissular.