O controle da pressão arterial, os níveis de lipídios e os níveis de glicose no sangue são pedras angulares do tratamento da DRC (Doença renal crônica). O Hypertension Canada recomendou uma pressão arterial de menos de 130/80 mm Hg em pacientes com diabetes.

Doença renal: As diretrizes para melhorar os resultados globais (KDIGO) 2021 recomendaram uma redução intensiva da pressão arterial com ou sem diabetes; no entanto, Hypertension Canada e KIDGO reconheceram que as limitações da evidência para reduzir a pressão arterial em adultos e os pacientes com fragilidade substancial ou propensão a queda requerem uma abordagem individualizada. Um exemplo dos efeitos adversos devido à redução agressiva da pressão arterial em pacientes adultos é a hipotensão postural que pode provocar quedas e traumatismos.

Figura 1: Princípios da atenção da doença renal crônica.

Do mesmo modo, é necessário individualizar o controle da glicemia. As diretrizes canadenses recomendaram que os objetivos da hemoglobina A 1c dependem da fragilidade ou da cognição, centrando-se em evitar os níveis extremos de glicose no sangue. 

O efeito no manejo dos lipídios é visto atenuado em maiores de 85 anos. Deve-se considerar reduzir as doses de estatinas em pacientes adultos com DRC e se deve monitorar os pacientes para detectar miopatia. Pode ser prudente diferir o tratamento com estatinas em pacientes frágeis com má nutrição e risco de sarcopenia.

A anemia é comum na DRC e frequentemente se relaciona com uma deficiência relativa de eritropoietina. Os sintomas podem se exacerbar em pacientes de idade avançada e afetar a qualidade de vida. A anemia com DRC se associa com um aumento de eventos cardiovasculares, hospitalizações, transfusões e morte. 

Embora os níveis de ferritina possam estar elevados em pacientes com DRC, a deficiência de ferro ainda é possível: KDIGO recomendou um teste de ferro intravenoso para pacientes com saturação de transferrina inferior a 30% e níveis de ferritina inferiores a 500μg/L apesar da suplementação oral.

Segundo as pautas da Sociedade Canadense de Nefrologia, deve-se iniciar um agente estimulante da eritropoietina quando o nível de hemoglobina está entre 90 e 100 g/L, com uma faixa-alvo de 100 a 110 g/L. A dosificação e o seguimento devem ser manejados por nefrologistas.

Existe um risco elevado de fraturas por fragilidade em pacientes com DRC. As explorações de densitometria óssea podem ser difíceis de interpretar na DRC, mas as pautas mais recentes recomendaram usá-las para seguir os efeitos do tratamento. A medida em que a avança a doença, a capacidade de hidroxila 25-hidroxivitamina D a 1,25-dihidroxivitamina D diminui e frequentemente requer suplementação com calcitriol. 

Em pessoas com DRC pode-se encontrar perda de bicarbonato e diminuição da excreção de ácidos que resulta em acidose metabólica. A acidose crônica pode contribuir para a osteopenia, o catabolismo muscular e a inflamação sistêmica, todo o qual contribui para a fragilidade. Há uma maior mortalidade associada com níveis de bicarbonato inferiores a 22 mmol/L; KDIGO recomendou iniciar o tratamento com bicarbonato oral quando os níveis séricos caem.

Os pacientes com doença renal terminal (DRT) podem experimentar sintomas urêmicos que incluem fadiga, diminuição do apetite, sabor metálico (disgeusia), dispneia, edema e mudanças cognitivas. Embora a diálise possa proporcionar sobrevivência e melhorar os sintomas, estes benefícios podem ser modestos em pacientes frágeis e podem resultar em uma redução da qualidade de vida e da independência. Os pacientes de idade avançada submetidos a diálise experimentam uma carga sintomática substancial, com uma média de 5 a 6 sintomas e o predominantemente é a fadiga.

Os pacientes com uma pontuação KFRE superior a 5% durante 5 anos devem ser remitidos a um nefrologista, e aqueles com maior risco de doença renal progressiva avançada, devem ser tratados em uma clínica renal de cuidados múltiplos por uma equipe que inclui enfermeiras, farmacêuticos, dietistas, trabalhadores sociais e médicos. O tratamento dos pacientes de idade avançada deve incorporar competências geriátricas, incluindo a avaliação da fragilidade, o deterioro cognitivo e a medicação múltipla.

À medida que a função renal diminui, torna-se imperativo discutir o planejamento futuro e as metas relacionadas à DRC e à terapia renal substitutiva. É importante que o paciente e a família participem da tomada de decisão compartilhada com os prestadores e sejam informados sobre os possíveis benefícios, danos ou consequências da terapia renal substitutiva.

O cuidado renal conservador sem diálise pode ser uma boa opção em pacientes com comorbidades e fragilidade. O foco é aliviar os sintomas e evitar terapias invasivas que oferecem poucos benefícios em termos de sintomas e sobrevivência. Ferramentas como a Escala de Fragilidade Clínica podem ser úteis na identificação de pacientes que se beneficiariam com tratamento conservador.

Promover parcerias entre medicina de família, nefrologia, geriatria e medicina paliativa ajudaria a estabelecer uma abordagem holística aos cuidados e a garantir que os objetivos e valores dos pacientes fossem incorporados no tratamento da DRC.