Os probióticos são microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro. Os lactobacilos, juntamente com espécies de Bifidobacterium, têm sido os mais comumente utilizados. A levedura Saccharomyces boulardii e algumas espécies de E. coli e Bacillus também são empregadas.

Enquanto isso, os prebióticos são ingredientes não digeríveis pelo hospedeiro e promovem benefícios à saúde do consumidor através de uma influência positiva sobre os micróbios residentes. Normalmente, consistem em polissacarídeos e oligossacarídeos, embora outras substâncias estejam sendo estudadas como candidatas, como amido resistente, ácido linoléico conjugado e polifenóis. Os comumente conhecidos são: oligofrutose (frutoligossacarídeo, FOS), inulina, galactooligossacarídeos (GOSs), lactulose e oligossacarídeos do leite materno (oligossacarídeos do leite humano ou HMOs).

A lactulose é um dissacarídeo sintético utilizado como medicamento no tratamento da constipação e da encefalopatia hepática. A oligofrutose é encontrada naturalmente em muitos alimentos, como trigo, cebola, banana e mel e sua fermentação pode resultar em diversos efeitos fisiológicos, como: aumento do número de bifidobactérias no cólon, aumento da absorção de cálcio, aumento do peso fecal, redução do tempo de trânsito gastrointestinal e redução dos níveis lipídicos no sangue.

Os simbióticos são uma mistura compreendendo microrganismos vivos e substrato(s) utilizados seletivamente por microrganismos hospedeiros que conferem um benefício à sua saúde. Existem dois tipos: complementares (misturas de probióticos e prebióticos) e sinérgicos (misturas de micróbios vivos selecionados para utilizar um substrato coadministrado para um efeito na saúde).

Figura 1: Composição de simbióticos complementares e sinérgicos. Um simbiótico complementar combina um prebiótico e um probiótico, que atuam de forma independente para obter um ou mais benefícios à saúde. O sinérgico é composto por um substrato que é utilizado pelo microrganismo vivo coadministrado, potencializando sua funcionalidade. Os seus componentes trabalham juntos (não de forma independente) para trazer os benefícios à saúde resultantes. Imagem adaptada de Swanson e colaboradores (2020).

Por fim, um pós-biótico é uma preparação de microrganismos inanimados e/ou seus componentes que confere um benefício a saúde do hospedeiro.

Uma cepa probiótica é identificada pelo gênero, espécie, subespécie (se aplicável) e uma designação alfanumérica que a identifica. As suas designações são importantes, porque a abordagem mais robusta para a evidência é vincular os benefícios a cepas específicas ou combinações de cepas na dose eficaz.

As recomendações de probióticos, especialmente em ambiente clínico, devem vincular cepas específicas aos benefícios alegados com base em estudos em humanos. Algumas terão propriedades únicas que podem ser responsáveis por certas atividades neurológicas, imunológicas e antimicrobianas. No entanto, um conceito emergente no campo é reconhecer que alguns mecanismos de ação são provavelmente partilhados entre diferentes estirpes, espécies ou mesmo gêneros. Muitos podem funcionar de maneira semelhante no que diz respeito à sua capacidade de promover a resistência à colonização, regular o trânsito intestinal ou normalizar a microbiota perturbada.

Estima-se que mais de 40 triliões de células bacterianas estejam alojadas no cólon de um ser humano adulto. A interação completa entre probióticos e células hospedeiras ou probióticos e microbiota residente fornece um mecanismo chave influenciando a saúde do hospedeiro. Fungos e protistas também estão presentes, com uma contribuição insignificante em termos de número de células, enquanto vírus/fagos podem superar o número de células bacterianas. Ao nível das espécies e estirpes, a diversidade microbiana entre indivíduos é bastante notável: cada um abriga o seu próprio padrão distinto de composição bacteriana, determinado em parte pelo genótipo do hospedeiro, pela colonização inicial no nascimento através de transmissão vertical, e pelos hábitos alimentares.

Em adultos saudáveis, a composição fecal é estável ao longo do tempo. No ecossistema intestinal predominam as duas divisões bacterianas Bacteroidetes e Firmicutes, que representam mais de 90% dos micróbios. O restante são Actinobactérias, Proteobactérias, Verrucomicrobia e Fusobactérias. Muitos estudos demonstraram que as populações de micróbios colonizadores diferem entre indivíduos saudáveis e outros com doenças ou condições insalubres. No entanto, os investigadores não conseguiram definir a composição da microbiota humana saudável.

Os prebióticos afetam as bactérias intestinais, aumentando o número ou a atividade das benéficas. Isto pode resultar na diminuição da população de microrganismos potencialmente patogénicos ou na redução de atividades metabólicas potencialmente deletérias da microbiota do hospedeiro. Também podem afetar a função imunológica.

Enquanto isso, os probióticos podem afetar o ecossistema intestinal ao impactar os mecanismos imunológicos da mucosa, ao interagir com micróbios comensais ou potencialmente patogênicos, ao gerar produtos finais metabólicos, como ácidos graxos de cadeia curta, e ao se comunicar com as células hospedeiras através de sinalização química. Esses mecanismos podem levar ao antagonismo de patógenos potenciais, a um ambiente intestinal melhorado, ao reforço da barreira intestinal, à regulação negativa da inflamação e à regulação positiva da resposta imune aos desafios antigênicos. Acredita-se que estes fenômenos medeiam os efeitos mais benéficos, incluindo a redução da incidência e gravidade da diarreia, que é um dos usos mais amplamente reconhecidos dos probióticos.

Figura 2: Mecanismos de interação da microbiota e dos probióticos com o hospedeiro. A microbiota normal e os probióticos interagem com o hospedeiro nas atividades metabólicas e na função imunológica e previnem a colonização de microrganismos oportunistas e patogênicos.

Do ponto de vista científico, as descrições de um produto probiótico, conforme seu rótulo deve incluir:

• identificação do gênero, espécie (e subespécie, se aplicável), com nomenclatura consistente com nomes atuais cientificamente reconhecidos
• Designação de deformação
• Contagem viável de cada cepa no final do prazo de validade
• Condições de armazenamento recomendadas
• Dose recomendada, que deve ser baseada na indução do efeito fisiológico alegado
• Uma descrição precisa do efeito fisiológico, conforme permitido por lei
• Informações de contato para vigilância pós-comercialização

A qualidade dos produtos probióticos depende do fabricante em questão. Como a maioria não é feita de acordo com os padrões farmacêuticos, as autoridades reguladoras não podem supervisionar a adesão aos padrões de qualidade.

As questões que são importantes especificamente nesse quesito incluem:

• Garantia de potência (manutenção da viabilidade até o final do prazo de validade)
• Pureza (processos fabris livres de contaminação)
• Identidade (nomenclatura atual usada para especificar o gênero, espécie e subespécies).

A dose necessária de probióticos varia dependendo da cepa e do produto em questão. Assim, não é possível afirmar uma dose geral necessária para os probióticos; ela deve ser baseada em estudos em humanos que demonstrem benefícios à saúde.

Como os probióticos estão vivos, eles são suscetíveis de morrer durante o armazenamento do produto. Os fabricantes normalmente acrescentam excedentes para que, no final do prazo de validade do produto, ele não fique abaixo da potência declarada no rótulo.

Foi demonstrado que os produtos probióticos no mercado, em alguns casos, não atendem às reivindicações do rótulo relativas aos números e tipos de micróbios viáveis ​​presentes no produto. Comprar produtos de fabricantes confiáveis ​​é, portanto, essencial para atender a expectativa e finalidade do produto probiótico.

A qualidade dos produtos probióticos depende do fabricante em questão. Como a maioria não é feita de acordo com os padrões farmacêuticos, as autoridades reguladoras não podem supervisionar a adesão aos padrões de qualidade.

As questões que são importantes especificamente nesse quesito incluem:

• Garantia de potência (manutenção da viabilidade até o final do prazo de validade)
• Pureza (processos fabris livres de contaminação)
• Identidade (nomenclatura atual usada para especificar o gênero, espécie e subespécies).

A dose necessária de probióticos varia dependendo da cepa e do produto em questão. Assim, não é possível afirmar uma dose geral necessária para os probióticos; ela deve ser baseada em estudos em humanos que demonstrem benefícios à saúde.

Como os probióticos estão vivos, eles são suscetíveis de morrer durante o armazenamento do produto. Os fabricantes normalmente acrescentam excedentes para que, no final do prazo de validade do produto, ele não fique abaixo da potência declarada no rótulo.

Foi demonstrado que os produtos probióticos no mercado, em alguns casos, não atendem às reivindicações do rótulo relativas aos números e tipos de micróbios viáveis ​​presentes no produto. Comprar produtos de fabricantes confiáveis ​​é, portanto, essencial para atender a expectativa e finalidade do produto probiótico.

Para decisões clínicas, apenas evidências relacionadas a uma cepa probiótica específica e/ou prebiótico é relevante. Cada estudo deve ser considerado dentro do contexto na sua totalidade.

• Prevenção do câncer colorretal

Embora acredite-se que a dieta contribua para o aparecimento do câncer colorretal, e tenha sido demonstrado que tanto os probióticos quanto os prebióticos melhoram os biomarcadores associados a esse câncer em modelos animais, há dados limitados em humanos que mostram qualquer benefício da suplementação na prevenção do câncer colorretal.

• Prevenção e tratamento da diarreia

Algumas cepas probióticas são úteis na redução da gravidade e duração da diarreia infecciosa aguda em crianças. A administração oral reduziu a duração da doença em aproximadamente 1 dia. Várias metanálises mostraram resultados consistentes, sugerindo que a suplementação foi segura e eficaz.

Na prevenção da diarreia associada a antibióticos, há evidências de eficácia em pacientes que receberam terapia antibiótica. Metanálises concluíram que os probióticos podem fornecer um efeito moderado na prevenção dessa diarreia em crianças, adultos e idosos.

Ademais, uma metanálise concluiu com certeza moderada que os probióticos são eficazes na prevenção da diarreia associada ao C. difficile em pacientes que receberam antibióticos. O uso da suplementação em pacientes não imunocomprometidos ou gravemente debilitados pareceu ser seguro. Os autores também citaram a necessidade de mais pesquisas, mas concluíram que os pacientes se beneficiariam se fossem informados sobre os potenciais benefícios e malefícios dos probióticos.

Por fim, a microbiota intestinal pode desempenhar um papel importante na diarreia induzida por radiação, reforçando a função da barreira intestinal, melhorando a imunidade inata e estimulando os mecanismos de reparação intestinal. Uma metanálise concluiu que os probióticos podem ser benéficos na prevenção e no auxílio do tratamento dessa diarreia.

• Erradicação do Helicobacter pylori

O Relatório de Consenso de Maastricht VI/Florença de 2022 sobre o manejo da infecção por H. pylori concluiu que certos probióticos demonstraram ser eficazes na redução dos efeitos colaterais gastrointestinais causados pelas terapias de erradicação do Helicobacter pylori e, portanto, apresentaram um efeito benéfico no tratamento. Contudo, a qualidade da evidência foi fraca e o grau de recomendação foi moderado.

• Prevenção e tratamento da encefalopatia hepática

Prebióticos como a lactulose são comumente usados para a prevenção e o tratamento adjuvante da encefalopatia hepática. As evidências de uma mistura probiótica sugeriram que ela auxilia a reverter a encefalopatia hepática mínima. Uma metanálise da Cochrane descobriu que as evidências de três estudos sobre os benefícios da suplementação para pessoas com encefalopatia hepática eram de baixa qualidade. Embora nenhuma diferença na taxa de mortalidade tenha sido observada, os autores concluíram que os probióticos podem melhorar a recuperação, a qualidade de vida e as concentrações plasmáticas de amônia.

• Resposta imunológica

Há evidências sugestivas de que pro- e prebióticos são úteis para melhorar a resposta imunológica. Esses indícios foram obtidos em estudos destinados a prevenir doenças infecciosas agudas (diarreia nosocomial em crianças, episódios de gripe no inverno) e nos que testaram respostas de anticorpos a vacinas.

• Doença inflamatória intestinal (DII)

Há evidências da utilidade de uma mistura probiótica na prevenção de uma manifestaçãode pouchite e na prevenção de novas recaídas após a indução da remissão com antibióticos. A mistura é recomendada para adultos e crianças com a doença leve ou como terapia de manutenção para aqueles em remissão.

Em relação à colite ulcerativa, estudos individuais mostraram que certos probióticos podem ser seguros e tão eficazes quanto a terapia convencional nas taxas de resposta e remissão da doença leve a moderadamente ativa em populações adultas e pediátricas. No entanto, uma metanálise da Cochrane concluiu que as evidências de indução da remissão na colite ulcerativa leve a moderada eram de baixa certeza e não havia evidências de que os probióticos fossem eficazes na doença mais grave.

No que concerne à doença de Crohn, estudos de probióticos indicaram que não há evidências que esses sejam benéficos para a indução ou manutenção da remissão da doença.

• Síndrome do intestino irritável (SII)

A redução da sensação de inchaço abdominal e dos flatos com o uso de probióticos foi um achado consistente em estudos publicados; algumas cepas podem aliviar a dor e proporcionar alívio global. Sendo assim, a literatura sugeriu que essa suplementação pode aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida em pessoas com dor abdominal funcional.

• Cólica

As cepas L. reuteri DSM17938 e B. animalis ssp. lactis BB12 demonstraram reduzir o tempo de choro em bebês amamentados com cólica.

• Má absorção da lactose

Streptococcus thermophilus e Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus demonstraram melhorar a digestão da lactose e reduzir os sintomas relacionados à sua intolerância. Isto foi confirmado em vários estudos controlados com indivíduos que consumiram iogurte com culturas vivas.

• Enterocolite necrosante

Os probióticos reduziram o risco de enterocolite necrosante em neonatos prematuros. Metanálises também mostraram um menor risco de morte em grupos que receberam a suplementação, embora nem todas as preparações testadas tenham sido eficazes.

• Doença hepática gordurosa não alcoólica

A utilidade de certos probióticos como opção para auxiliar o tratamento da doença hepática gordurosa não alcoólica foi comprovada através de uma série de ensaios clínicos randomizados em adultos e crianças. A suplementação proporcionou melhorias nos resultados da avaliação do modelo de homeostase (HOMA), colesterol no sangue, TNF-α e testes de função hepática (ALT e AST). No entanto, mais estudos são necessários para confirmar os benefícios a longo prazo.

• Prevenção de infecções sistêmicas

Não há evidências suficientes para apoiar o uso de probióticos ou simbióticos em pacientes adultos gravemente enfermos em unidades de terapia intensiva.

• Condições não gastrointestinais

Numerosos estudos demonstraram que os probióticos podem reduzir a vaginose bacteriana, prevenir a dermatite atópica em bebês, reduzir os patógenos orais e a cárie dentária e reduzir a incidência e a duração de infecções comuns do trato respiratório superior. O benefício líquido dos probióticos durante o período perinatal na prevenção de doenças alérgicas levou a uma recomendação da Organização Mundial de Alergia sobre o uso da suplementação durante a gravidez, amamentação e desmame em famílias com alto risco de doenças alérgicas. Probióticos e prebióticos também estão sendo testados para a prevenção de algumas manifestações da síndrome metabólica, incluindo excesso de peso, diabetes tipo 2 e dislipidemia.

É importante ressaltar que o resumo acima fornece uma visão geral da eficácia clínica, no entanto, os efeitos dos probióticos são específicos da cepa e da dose, e para os prebióticos os efeitos são baseados na formulação. Ademais, um problema enfrentado para se fazer recomendações sobre essa suplementação é que os estudos são heterogêneos, tanto em relação ao seu desenho quanto às populações estudadas e ao número relativamente pequeno de participantes incluídos. Tais questões podem afetar as metanálises realizadas em qualquer intervenção, mas a especificidade dos efeitos da cepa precisa ser cuidadosamente levada em consideração.