A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma polirradiculoneuropatia aguda. Os sintomas podem variar muito em apresentação e gravidade. Além de fraqueza e distúrbios sensoriais, os pacientes podem exibir envolvimento de nervos cranianos, insuficiência respiratória, disfunção autonômica e dor. É a causa mais comum de paralisia flácida aguda com incidência global anual de aproximadamente 1–2 por 100.000 pessoas-ano. Em todo o mundo, a SGB afeta cerca de 100.000 pessoas de qualquer idade por ano, mas a sua incidência aumenta com o tempo e atinge seu pico entre 50 e 70 anos. Os homens têm cerca de 1,5 vezes mais probabilidade de serem afetados do que as mulheres.

O diagnóstico baseia-se numa combinação de características clínicas, muitas vezes com apoio das eletrodiagnósticas e laboratoriais. A maioria dos critérios diagnósticos para SGB requer uma combinação de história, exame neurológico, líquido cefalorraquidiano (LCR) e resultados de eletrodiagnóstico. Os critérios diagnósticos comumente usados são o NINDS revisado (1990) e os critérios de Brighton (2011).

Os sintomas e a gravidade da SGB variam muito. Existem vários critérios publicados para o diagnóstico de SGB, dos quais os mais frequentemente utilizados são: critérios NINDS revisados por Asbury e Cornblath (1990), The Brighton Collaboration Consensus Criteria (2011), os critérios de Wakerley e Yuki (2015), e a diretriz de consenso de Leonhard et al. (2019).

Os requisitos para o diagnóstico de SGB são:

• Fraqueza progressiva de braços e pernas.

• Ausência ou diminuição dos reflexos tendinosos profundos nos membros afetados.

• Piora progressiva por não mais de 4 semanas.

A duração da progressão não excede 2 semanas na maioria dos pacientes e nunca excede 28 dias. Além desses, foram listadas outras características e achados laboratoriais que apoiem o diagnóstico de SGB (tabela 1). Algumas variantes da síndrome não preenchem todos os requisitos para SGB, uma vez que nem sempre há fraqueza progressiva de braços e pernas. Em alguns pacientes, os reflexos tendinosos profundos inicialmente podem ser normais ou hiperativos.

Tabela 1: Critérios diagnósticos para SGB motor-sensorial ou motora. Tabela adaptada de Van Doorn e colaboradores (2023).

Existem várias formas de SGB dentro do espectro da doença, que são definidas pelas características clínicas, com alguma sobreposição.

• SGB motor-sensorial e motor

A forma motor-sensorial (fraqueza com sintomas e/ou sinais sensoriais) é mais frequente na Europa e na América do Norte enquanto a motora (fraqueza sem sintomas ou sinais sensoriais) tem maior prevalência em alguns países da Ásia (por exemplo, Bangladesh).

Em grande parte, com base em uma combinação de características clínicas, eletrodiagnósticas e morfológicas, a SGB foi classificada em diferentes subtipos patogenéticos: polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda (AIDP), neuropatia axonal motora aguda (AMAN) e neuropatia axonal motora e sensorial aguda (AMSAN).

Nos casos de AMAN, a fisiopatologia é a falha de condução, devido ao bloqueio de condução axonal reversível nos nodos de Ranvier ou no terminal nervoso motor sem degeneração axonal, seguida de recuperação rápida, ou degeneração axonal extensa associado a nervos inexcitáveis e pior evolução. Nos casos de AIDP, há lentidão e/ou bloqueio de condução, associado à desmielinização segmentar com ou sem degeneração axonal secundária, geralmente seguida de recuperação através da regeneração de células mielinizantes de Schwann.

As infecções anteriores são relevantes, especialmente Campylobacter jejuni, que pode induzir anticorpos de reação cruzada que se ligam aos gangliosídeos humanos GM1 ou GD1a nos nodos de Ranvier ou no terminal nervoso motor, ativando o complemento e rompendo os aglomerados de canais de sódio e as junções axogliais, levando à condução nervosa falha. Essas infecções estão particularmente associadas a AMAN e/ou SGB.

Alguns pontos nessa divisão permanecem apenas parcialmente resolvidos:

• Os melhores critérios eletrofisiológicos para distinguir AIDP de AMAN são desconhecidos e todos apresentam limitações. Isto levou à introdução do conceito de “nodo-paranodopatia” para descrever situações em que a lesão da membrana nodal do axônio ou através do descolamento das alças de mielina terminais (ou ambos) foi responsável por falha aguda de condução, na ausência de desmielinização segmentar.
• Anticorpos anti-GM1 também podem ser encontrados em alguns casos classificados como AIDP, embora muito menos comumente, e ambos os subtipos da SGB podem ser mediados por anticorpos anti-GM1 fixadores de complemento.
• Há alguma sobreposição, já que tanto a SGB motora quanto a AMAN podem ter eletrofisiologia que imita a desmielinização, a AIDP muitas vezes também apresenta degeneração axonal e parece haver um espectro de envolvimento sensorial na AMAN e na AMSAN.

• Variantes da SGB

Estas variantes incluem aquelas que envolvem predominantemente certas partes do corpo, também chamadas de “variantes regionais”. Exemplos são a SGB faríngeo-cervico-braquial com fraqueza nas regiões correspondentes, fraqueza facial bilateral com parestesias nos membros e a variante paraparética com fraqueza começando nas pernas que pode evoluir para tetraparesia.

• Espectro da síndrome de Miller Fisher (SMF)

Os pacientes apresentam oftalmoplegia, ataxia e arreflexia. No entanto, uma proporção bastante grande desses também apresenta características da SGB motor-sensorial (definida como síndrome de sobreposição SGB/SMF) ou uma forma incompleta de SMF (sem todas as três características clínicas típicas). A encefalite do tronco cerebral de Bickerstaff (BBE) é considerada uma variante rara da SMF que se apresenta clinicamente como uma combinação de oftalmoplegia, ataxia, sinais do trato piramidal e comprometimento da consciência. Esses pacientes podem exibir alterações na substância branca em uma ressonância magnética cerebral. Pacientes com SMF geralmente apresentam anticorpos contra o gangliosídeo GQ1b.

O diagnóstico da SGB pode ser difícil, principalmente nos primeiros dias, o que pode atrasar o tratamento.

Muitos pacientes com SGB relataram uma doença infecciosa em torno de 6 semanas anteriores ao início da síndrome.  Por isso, aconselha-se a investigação sobre eventos antecedentes (especialmente diarreia, infecção respiratória ou febre), que, se presentes, podem apoiar o diagnóstico da síndrome, especialmente se houver incerteza clínica. No entanto, cerca de um terço dos pacientes com SGB não relatam nenhum destes sintomas. Estudos de caso-controle mostraram que a SGB está associada a infecções (C. jejuni, citomegalovírus (CMV), vírus Epstein-Barr, vírus da hepatite E, vírus Zika) e ao Mycoplasma pneumoniae em crianças.

Embora não tenha sido avaliado em estudos controlados, parece que o risco do desenvolvimento de SGB pode aumentar logo após receber alguns medicamentos biológicos, especialmente inibidores do ponto de controle imunológico ou agentes antifator de necrose tumoral alfa, que afetem o sistema imunológico.

Algumas vacinações específicas (como gripe, herpes zoster, vacinas de vetor de adenovírus SARS-CoV2) aumentam o risco de SGB, mas os seus benefícios superam o potencial risco.

• Exame do líquido cefalorraquidiano (LCR)

É frequentemente considerado útil para apoiar o diagnóstico da SGB, especialmente em casos de incerteza. Os resultados que sustentam a síndrome são um aumento da concentração de proteínas e contagem de leucócitos normal ou ligeiramente aumentada. No entanto, é importante ressaltar que a concentração de proteínas é normal durante a primeira semana da doença, por isso, não exclui seu diagnóstico. Uma contagem de leucócitos >50 células/μL deve levantar suspeita para diagnósticos alternativos.

• Teste de anticorpos

Anticorpos séricos contra gangliosídeos e outros antígenos foram encontrados na SGB, particularmente na variante motora e na SMF, no entanto, na maioria dos pacientes com a síndrome motor-sensorial não se recomenda testes de rotina para anticorpos séricos contra gangliosídeos, devido à baixa a moderada sensibilidade diagnóstica e à variabilidade do ensaio do teste. Em pacientes com má resposta ao tratamento, piora contínua ou recidiva após o tratamento, sugere-se considerar uma nodopatia autoimune. Quando houver suspeita, serão testados anticorpos contra antígenos nodais-paranodais. Ao realizar o exame, aconselha-se o uso de ensaios baseados em células usando plasmídeos que codificam proteínas recombinantes humanas e validação com uma segunda técnica (ELISA ou imuno-histoquímica).

Os anticorpos séricos que foram testados em casos de GBS incluíram GM1, GM1b, GD1a, GQ1b, GalNAcGD1a, GT1a, GD1b, GD3, O-GD3, GT3, O-GT3, sulfatide galactocerebrosídeo, CNTN1, NF155 e NF 186, cardiolipina, LM1, glicolipídeos sulfatados, P0 e PMP22. A precisão do teste varia dependendo do subtipo de GBS, do antígeno testado e do grupo controle. A sensibilidade do anticorpo IgG anti-GM1 para todo o grupo de pacientes com SGB varia de 20% a 69% e varia entre regiões geográficas.

• Eletrodiagnóstico

Aconselha-se uso do eletrodiagnóstico para apoiar o diagnóstico precoce da SGB. Esse exame é útil no diagnóstico diferencial de doenças que podem mimetizar a síndrome.

A classificação eletrodiagnóstica do subtipo em AIDP, AMAN ou AMSAN não é útil no diagnóstico precoce e atualmente não tem qualquer influência no manejo e tratamento.

Em pacientes com suspeita de SGB examinados na primeira semana após o início da doença, as seguintes características eletrodiagnósticas apoiam o diagnóstico, mas não excluem os mimetizadores de SGB (alta sensibilidade, mas baixa especificidade):

• Anormalidades de condução sensorial e/ou motora consistentes com polineuropatia.
• Ausência de reflexos H.
• Respostas diretas do nervo facial mostrando aumento da latência motora distal ou diminuição da amplitude do potencial de ação muscular composto (CMAP).
• Respostas de piscar ausentes ou mostrando prolongamento ipsilateral
• Respostas R1 e R2 e resposta R2 contralateral.

O diagnóstico de SGB é apoiado pelas seguintes anormalidades eletrodiagnósticas com sensibilidade baixa a moderada, mas alta especificidade:

• Padrão de preservação sural.
• Descargas indiretas.
• Prolongamento da duração do CMAP distal >8,5 ms.

A presença de reflexos H torna o diagnóstico menos provável. O exame eletrodiagnóstico normal na primeira semana não exclui o diagnóstico. A realização de um segundo estudo posteriormente pode ser útil, uma vez que as anormalidades podem levar várias semanas para se desenvolverem.

• Ressonância magnética do nervo ou ultrassom do nervo

Desaconselha-se o uso de ressonância magnética ou do ultrassom dos nervos como exames complementares de rotina para diagnóstico de SGB com apresentação típica. Só devem ser considerados em casos atípicos.

A presença de realce da raiz nervosa por RM apoia a SGB, mas não exclui outras causas de polirradiculopatia. Quando o curso da doença é considerado compatível com polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica de início agudo (A-CIDP), a presença de aumento generalizado do nervo na ultrassonografia ou na ressonância magnética pode favorecer o seu diagnóstico, mas não é específico. A ressonância magnética de toda a coluna com contraste pode ajudar a descartar compressão da medula espinhal, mielite transversa, tumores da medula espinhal ou outros mimetizadores.

• Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica de início agudo

Pode ser considerada após um diagnóstico de SGB se os pacientes piorarem após a melhora ou estabilização inicial. É mais provável se houver três (ou mais) flutuações relacionadas ao tratamento ou se houver algum dos seguintes: (a) anormalidade sensorial acentuada (incluindo ataxia sensorial); (b) ausência de fraqueza facial, bulbar ou respiratória; (c) início mais lento da doença (limiar não definido, mas possivelmente >2 semanas desde o início até o nadir); (d) aumento generalizado dos nervos periféricos; ou (e) redução precoce significativa na velocidade de condução nervosa motora (MNCV).

Caso seja considerada, deve-se testar anticorpos contra antígenos nodais-paranodais e deve-se iniciar um novo tratamento com IVIg ou um curso de troca de plasma.

• Previsão da necessidade de internação na UTI

A SGB pode apresentar fraqueza rapidamente progressiva, levando à insuficiência respiratória em horas ou dias. A falha em reconhecê-la pode resultar em morte ou incapacidade induzida por hipóxia. A transferência eletiva para uma UTI pode resultar no reconhecimento precoce da necessidade de suporte ventilatório e intubação.

Por isso é fundamental avaliar o risco de insuficiência respiratória no início do curso da síndrome. Deve-se utilizar um modelo prognóstico na admissão hospitalar para quantificar o risco de ventilação mecânica. Isto pode ser quantificado utilizando o Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score modificado (mEGRIS). O risco de necessitar do método de suporte é maior em pacientes com rápida progressão da doença, paralisia bulbar e flexão do pescoço e bilateral do quadril mais fraca. Ademais, alguns exames laboratoriais, como testes de função hepática elevados, infecção por HSV ou CMV ou características eletrodiagnósticas de desmielinização, podem indicar um risco maior de necessidade de ventilação.

Além disso, deve-se analisar regularmente os fatores de risco para a necessidade de ventilação durante a internação. Estes incluem: rápida progressão da fraqueza dos membros durante a admissão hospitalar; incapacidade de caminhar 10 metros mesmo com auxílio, flexão do pescoço, fraqueza facial ou bulbar e especialmente incapacidade de tossir; instabilidade autonômica, como flutuações na pressão arterial ou na frequência cardíaca.

É importante também avaliar regularmente qualquer declínio na função respiratória medindo a capacidade vital forçada (CVF) e a contagem de respiração única (SBC). Opcionalmente (quando disponível), a medição da pressão inspiratória máxima (PI_máx) ou da pressão expiratória máxima (PE_máx) pode ser útil para indicar insuficiência respiratória.

A CVF deve ser verificada entre três e seis vezes ao dia, dependendo da gravidade, e até que uma piora significativa pareça improvável. Embora o paciente ainda esteja em declínio e haja uma redução na capacidade vital forçada, o monitoramento de 4 horas é provavelmente apropriado. Uma queda de 30% abaixo do valor basal previsto deve alertar para preocupação, essa mesma diminuição em 24 horas provavelmente indica transferência imediata para a UTI, ou uma queda de 50% em menos de 24 horas provavelmente indica a necessidade de ventilação. A ventilação eletiva deve ser considerada quando a CVF ≤ 20 mL/kg, e quando for ≤10 mL/kg é inevitável o método de suporte. A contagem de respiração única < 20 (incapacidade de contar em voz alta de 1 a 20 em uma única respiração) é uma ferramenta útil à beira do leito para avaliar a necessidade de transferência para a UTI. Se medida, uma PE_máx <30 cmH₂O ou PI_máx < 40 cmH₂O indica a necessidade de ventilação mecânica eletiva a ser considerada em breve.

Após a alta da UTI, orienta-se que o monitoramento frequente e cuidadoso de possíveis complicações respiratórias ou cardiovasculares tardias deve continuar.

• Tratamentos imunológicos

Deve-se iniciar a plasmaférese (o mais rápido possível em pacientes incapazes de andar sem ajuda) e dentro de 4 semanas após o início. Esse tratamento reduziu o tempo para recuperar a capacidade de caminhar com ajuda, diminuiu o tempo até o início da recuperação motora e aumentou a proporção de pacientes que recuperaram a capacidade de andar.

Recomenda-se 4 a 5 trocas durante 1-2 semanas, com um volume total trocado de 12 – 15L em pacientes gravemente incapacitados (incapazes de andar sem ajuda, acamados ou ventilados) ou ambulatoriais que apresentam uma rápida taxa de deterioração, um alto risco de necessitar suporte ventilatório, dificuldades na deglutição ou outros fatores de mal prognóstico. Pacientes que conseguem andar sem ajuda, mas não correr, devem ter duas trocas nas primeiras 2 semanas a partir do início da doença.

Não se deve iniciar a plasmaférese em pacientes com acometimento leve com doença estável nas primeiras 2 semanas.

• IVIg

Deve-se iniciar o tratamento com IVIg o mais rápido possível em pacientes incapazes de andar sem ajuda, se ainda dentro das primeiras 2 semanas após o início da fraqueza. Recomenda-se fracamente o curso padrão de IVIg mais frequentemente utilizado e comprovadamente eficaz (0,4 g/kg/dia durante 5 dias) em vez de uma dose baixa (0,4 g/kg/dia durante 3 dias) ou elevada (0,4 g /kg/dia durante 6 dias) ou um regime de 2 dias (1 g/kg/dia).

Também aconselha-se iniciar IVIg (ou plasmaférese) em pacientes que ainda são capazes de andar sem ajuda dentro de 4 semanas do início da fraqueza, mas que apresentam uma rápida taxa de deterioração, um risco elevado de necessitar de ventilação suporte, dificuldades de deglutição, distúrbios autonômicos ou fatores de mau prognóstico.

Pacientes com mau prognóstico devem ser tratados apenas com um ciclo padrão de IVIg (0,4 g/kg/dia durante 5 dias), em vez de administrar também um segundo ciclo de IVIg de 5 dias.

Sugere-se tratar pacientes com SGB incapazes de andar sem ajuda 2–4 semanas após o início, com plasmaférese ou IVIg.

Quando comparados o IVIg ou plasmaférese, não há preferência no tratamento. Para pacientes com SGB capazes de andar sem ajuda, pode-se iniciar o tratamento com ambas as opções. No entanto, não se aconselha iniciar o tratamento com IVIg em pacientes levemente afetados com doença estável.

Não há estudos que apoiem alternar entre o tratamento com IVIg e plasmaférese, em pacientes que não melhoraram ou que pioraram após uma das terapias.

• Corticosteroides

A SGB é considerada uma doença imunomediada, portanto os corticosteroides foram estudados para a condição . No entanto, o uso para o tratamento da doença não é recomendado.  A European Academy of Neurology e a Peripheral Nerve Society recomendaram fracamente contra metilprednisolona IV sozinha ou combinada com IVIg.

• Outros tratamentos farmacológicos

Demonstrou-se que o Eculizumabe, um agente bloqueador do complemento, foi benéfico em modelos animais, por isso, recomendou-se fracamente o seu uso no tratamento da SGB.

Não há recomendação no uso de alemtuzumabe, fator neurotrófico derivado do cérebro, filtração do LCR, ciclofosfamida, interferon beta 1a, muronomabe-CD3, micofenolato mofetil ou tripterígio poliglicosídeo para o tratamento da SGB. Além desses, também não se recomenda o uso de 3,4-diaminopiridina para melhorar a força muscular em pacientes com incapacidade crônica após SGB.

• Fisioterapia, fala, deglutição, terapia ocupacional ou outras formas de tratamento de reabilitação

Não há recomendação sobre o uso de programa de reabilitação de alta intensidade em vez de programa de baixa intensidade na fase crônica da SGB.

Aconselha-se iniciar tratamento de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e reabilitação para pacientes com SGB durante a fase aguda (já durante a internação hospitalar).

Recomenda-se a transição para centros de reabilitação quando disponíveis, para ajudar tanto os pacientes como os seus familiares/parceiros. Deve-se continuar a fisioterapia domiciliar e/ou ambulatorial, terapia ocupacional, fonoaudiologia e terapia respiratória (ou outras formas de terapia quando indicada) por mais de 6 meses (quando as limitações persistirem), uma vez que a função pode continuar a melhorar por meses após quadro agudo doença.

Os efeitos psicoemocionais da síndrome podem ser muito importantes tanto para os pacientes como para os seus cuidadores e, portanto, são frequentemente indicadas atenção cuidadosa e ajuda profissional.

• Tratamentos farmacológicos

A dor ocorre frequentemente na fase aguda da SGB, pode ser intensa e muitas vezes precede o início da fraqueza. É heterogênea em localização e tipo (nociceptiva ou neuropática). Pode ocorrer nas costas, na região interescapular, nos músculos, em uma distribuição de dor radicular ou como par ou disestesias dolorosas nas extremidades.

Na prática clínica, deve-se perguntar sobre a presença de dor durante as fases agudas e de recuperação da síndrome. É importante avaliar a(s) causa(s) da dor e se é neuropática ou nociceptiva (especialmente dor músculo-esquelética) porque o tratamento pode ser diferente.

Para o tratamento, deve-se primeiro utilizar os Gabapentinoides (gabapentina e pregabalina) ou antidepressivos tricíclicos antes do uso da carbamazepina. A co-administração de medicamentos pode ser viável e útil. Os opioides podem ser usados, mas deve-se ter cuidado com as reações adversas.

Técnicas complementares como ioga, meditação e atenção plena, e algumas outras formas de atividades, foram descritas no tratamento da SGB, mas muito poucas têm qualquer evidência de eficácia.

A fadiga é uma queixa residual importante e frequente (38%-86%) em pacientes com SGB, especialmente durante a fase de recuperação. As suas causas e o seu tratamento são complexos e pouco compreendidos. Dentre as estratégias farmacológicas, não se recomenda o uso de amantadina. Além disso, não há evidências contra ou a favor do treinamento físico para fadiga.

O resultado da SGB é altamente variável e prever o seu prognóstico é relevante para fins de tratamento e aconselhamento. Tanto o prognóstico curto prazo (por exemplo, probabilidade de necessidade de ventilação mecânica e previsão de admissão na UTI) quanto a longo prazo (por exemplo, probabilidade de ser capaz de andar sem ajuda após 6 meses) são relevantes.

Para tomada de decisão clínica e aconselhamento, recomenda-se estimar o risco de ser incapaz de andar sem ajuda após 4 e 26 semanas. Este aumenta em doentes mais idosos, naqueles com diarreia/gastroenterite prévia e em doentes com pontuação de incapacidade GBS mais elevada ou fraqueza grave dos membros no momento da admissão hospitalar, e pode ser calculado utilizando a pontuação mEGOS.