Os distúrbios vocais adversos do comportamento vocal são o tipo mais comum de transtornos vocais em crianças. Provocam uma redução importante da qualidade da voz devido a rouquidão, voz áspera ou dificuldade de vocalização, levando a dificuldades de expressão e comunicação.

As crianças com transtorno da voz possuem mais probabilidade de receber avaliações negativas de seus pais ou companheiros, o que afeta negativamente a condição física das crianças e a saúde mental, o desenvolvimento educativo e a autoimagem.

Quando comparadas aos adultos, as crianças possuem um menor conteúdo de elastina nas cordas vocais, e ainda não formaram uma estrutura estável, o que os torna mais propensos a sofrer de distúrbios vocais devido a comportamentos vocais adversos, como gritar, chorar e uso excessivo da voz.

Os distúrbios da voz podem incluir nódulos nas cordas vocais, pólipos nas cordas vocais e laringite crônica, incluindo edema intracordal associado à laringite, que pode ser considerado em diferentes estágios de desenvolvimento da mesma doença. Além disso, os baixos níveis de autocontrole, a compreensão limitada e a má coordenação das crianças aumentam a dificuldade do tratamento.

Yi e Hang (2023) realizaram uma revisão com objetivo de conscientizar os médicos e o público sobre os efeitos adversos dos distúrbios comportamentais da voz em crianças, destacar a importância de mudar esses comportamentos e esperar que isso contribua para a direção e os resultados da pesquisa sobre distúrbios de voz devido a comportamento vocal adverso em crianças.

Uma pesquisa foi realizada em bases de dados on-line, incluindo Google Scholar, PubMed e CNKI. Os termos de pesquisa incluíram “nódulos vocais”, “pólipo de corda vocal”, “distúrbio de voz”, “abuso de voz”, “uso indevido de voz”, “pediatria” e “crianças”, com os operadores booleanos apropriados.

Um total de 315 resultados foram coletados em uma pesquisa inicial no PubMed. Todos os artigos de 2000 a 2022 escritos em inglês ou chinês foram selecionados pelos autores.

Foram excluídos artigos duplicados, aqueles relacionados apenas a adultos ou sobre lesões malignas de cordas vocais, resultando em 196 artigos de interesse. Referências e livros relevantes também foram consultados.

> Gênero

As diferenças no comportamento verbal entre os meninos e meninas são principalmente devido às diferenças na expressão emocional. Atualmente, existem três modelos teóricos principais para explicar essas as diferenças que são biológicas, de desenvolvimento social e construção social.

A teoria biológica sugeriu que as crianças possuem menor controle da inibição devido aos hormônios, que podem causar que essas sejam mais propensas a expressar emoções negativas (ira), além do fato de que os meninos desenvolvem a laringe mais rapidamente do que as meninas, de modo que as vozes das mesmas sejam mais estáveis.

A teoria do desenvolvimento social postulou que as crianças aprendam comportamentos congruentes com o gênero através da aprendizagem cognitiva, a socialização e a experiência, sendo fato de que os meninos participam de jogos bruscos, enquanto as meninas disfrutam de jogos cooperativos tranquilos. Isto também foi consistente com os resultados de um estudo transversal com crianças de 8 anos de idade, no qual os meninos tinham uma taxa de prevalência significativamente maior de distúrbios vocais do que as meninas, possivelmente devido ao volume excessivo necessário para atividades sociais e físicas na adolescência.

A teoria da construção social sugeriu que a expressão emocional é influenciada por contextos específicos e expectativas sociais de homens e mulheres, esperando-se que as crianças demonstrem emoções menos gentis e sejam encorajadas a expressar mais emoções externas, como raiva e repulsa.

Estudos recentes também mostraram uma predominância de distúrbios vocais em meninos durante a infância, possivelmente devido à personalidade geralmente extrovertida e impulsiva e às características psicológicas de meninos pré-púberes, que são mais propensos a exibir comportamento vocal inadequado.

> Ambiente familiar

Pesquisadores compararam o ambiente doméstico de crianças normais e com distúrbios de voz devido a comportamento vocal adverso e descobriram que a frequência de uso de níveis mais elevados de decibéis de voz era maior em crianças com irmãos mais novos e que a criança mais nova ou mais velha em a família apresentou maior risco de adquirir distúrbio de voz devido ao comportamento vocal adverso.

Uma pesquisa transversal japonesa com crianças com rouquidão encontrou uma associação negativa entre a participação em conversas familiares e a qualidade da voz, sugerindo que o mau comportamento vocal das crianças tem maior probabilidade de ocorrer em conversas com membros da família.

> Características psicológicas e de comportamento

Nódulos e pólipos nas pregas vocais são os distúrbios vocais comportamentais adversos mais prevalentes em crianças. Os resultados de uma investigação psicológica anterior de crianças com nódulos nas pregas vocais revelaram que crianças com nódulos nas pregas vocais eram caracterizadas como mais ativas, extrovertidas e desatentas, e encontrou-se pela primeira vez uma associação entre cordas vocais nódulos e TDAH.

> Participação excessiva em atividades extracurriculares ou classes de interesse

Um estudo encontrou um aumento significativo na prevalência de rouquidão em crianças após atividades extracurriculares, como acampamentos de verão, o que pode ser explicado pelo fato de elas gritarem frequentemente durante atividades extracurriculares.

Um estudo recente de um coro infantil espanhol relatou que a razão pela qual as crianças deste coro tinham uma menor prevalência de distúrbios vocais em comparação com outras foi devido ao foco persistente do coro na higiene vocal e no uso apropriado das vozes infantis. Isto sugeriu que, embora a participação em atividades extracurriculares possa aumentar a prevalência de distúrbios vocais, ainda pode prevenir eficazmente a ocorrência de distúrbios vocais devido ao mau comportamento vocal, prestando atenção à proteção vocal.

1. Avaliação subjetiva

> Avaliação por outros

Muitos questionários e escalas foram desenvolvidos nos últimos anos para avaliar a gravidade dos distúrbios de voz e seu impacto na qualidade de vida das crianças, em sua maioria preenchidos pelos pais, como o Índice de Deficiência Vocal em Pediatria (pVHI) e Pediatric Voice-Related Qualidade de Vida (PVRQOL).

O pVHI pode ser usado para monitorar alterações emocionais, físicas e funcionais em crianças após cirurgia e treinamento vocal e tem sido usado em diferentes países com alta consistência interna (intervalo α de Cronbach de 0,71–0,95).

O PVRQOL é uma escala válida e confiável que pode ser usada como teste de triagem para crianças com ou sem distúrbios de voz e já foi traduzida para outros idiomas, ambos com boa consistência interna (intervalo α de Cronbach de 0,81–0,90); validade (r=0,72–0,95) e confiabilidade; O pVHI foi fortemente correlacionado com o PVRQOL, mas existem diferenças entre as perspectivas dos pais e das crianças sobre os distúrbios de voz.

Cohen e Wynne mostraram que os pais estão mais inclinados a superestimar o impacto dos distúrbios de voz em seus filhos, então Ricci-Maccarini e colegas desenvolveram o Índice de Deficiência Vocal Infantil -10 (CVHI-10) avaliado a partir de a perspectiva da criança e dos pais. Um estudo recente realizado por Yağcıoğlu e colegas desenvolveu o Índice de Desvantagem Vocal Pediátrica Relatado pelo Professor (TRPVHI) avaliado da perspectiva do professor.

A combinação do TRPVHI e outros instrumentos subjetivos pode oferecer uma avaliação mais abrangente dos efeitos físicos, funcionais e emocionais dos distúrbios de voz em crianças e fornecer mais referências para futuras pesquisas sobre distúrbios de voz em crianças.

> Laringoscópio estroboscópico

A vantagem de um laringoscópio estroboscópico como primeiro exame para avaliar distúrbios de voz é que ele pode avaliar a vibração, simetria e fechamento das pregas vocais usando ondas mucosas e detectar microlesões na mucosa das pregas vocais.

No entanto, para crianças que não conseguem cooperar totalmente com a laringoscopia como os adultos, Zacharias e colaboradores recomendaram videoendoscopia de alta velocidade (HSV) e usaram HSV para comparar padrões de movimento das pregas vocais em crianças normais e em crianças com problemas vocais. lesões nas pregas vocais (nódulos, pólipos, cistos) e descobriram que a HSV poderia observar verdadeiros ciclos de vibração das pregas vocais e mudanças mais sutis nas ondas da mucosa das pregas vocais.

Deliyski e colaboradores descobriram que a HSV com taxas de quadros acima de 4.000 fps foi muito mais eficiente na avaliação do movimento das ondas da mucosa das pregas vocais. No entanto, o processo de análise da HSV é bastante demorado e requer uma grande quantidade de espaço de armazenamento de dados e um computador avançado, tornando-o tão caro que não é amplamente utilizado na prática clínica.

Na última década, a videoestroboquimografia (VSK) tornou-se uma alternativa mais barata e conveniente à HSV. É viável para o exame de lesões das cordas vocais em crianças.

> Ultrassonografia da laringe em crianças

Nos casos em que as crianças não toleram a laringoscopia, a ultrassonografia da laringe pode fornecer informações sobre a patologia das pregas vocais e a sua motilidade, embora as próprias ondas da mucosa não possam ser obtidas, mas são úteis na avaliação do movimento das pregas vocais ou da assimetria anatômica.

Pesquisadores descobriram que a ultrassonografia da laringe era a maneira mais eficaz de detectar paralisia pós-operatória das cordas vocais em recém-nascidos e crianças pequenas.

Ongkasuwan e colaboradores descobriram que a ultrassonografia laríngea tinha uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 87% para nódulos nas pregas vocais, permitindo testes de triagem para nódulos nas pregas vocais. No entanto, esta abordagem não pôde ser usada para diferenciar outras lesões das pregas vocais, como pólipos de pregas vocais, cistos de pregas vocais e papiloma laríngeo.

> Tomografia de coerência óptica

Nos últimos anos, a tomografia de coerência óptica (OCT) tem sido usada para obter imagens da mucosa laríngea, da cartilagem cricóide e dos alvéolos em crianças.

Benboujja e Hartnick descobriram que a OCT poderia apresentar claramente áreas hiperceratóticas de nódulos nas pregas vocais e mostrar cistos ovais bem definidos nas pregas vocais dentro da lâmina própria, o que ajudou a diferenciar nódulos nas pregas vocais de cistos das pregas vocais, e a OCT também poderia ser usado para detectar e quantificar os estágios iniciais do edema de Reinke.

Suas descobertas posteriores usaram a OCT para mostrar a anatomia microscópica das pregas vocais em diferentes idades e descobriram que o exame era útil para examinar as camadas superficiais da lâmina própria das pregas vocais em recém-nascidos.

2. Avaliação objetiva

> Análise de som acústico

A análise sonora acústica pode ser dividida em análise linear e não linear. A primeira inclui principalmente frequência fundamental (F0), irregularidades, ondas e NHR.

As pregas vocais podem produzir sinais de fala com movimentos aproximadamente regulares; portanto, a maioria dos cientistas concordou que a análise acústica linear da voz pode ser bem aplicada a crianças.

Bilal e colegas foram os primeiros a utilizar técnicas de processamento assistido por computador para calcular o tamanho de nódulos vocais em crianças e compararam valores acústicos objetivos com avaliação subjetiva, revelando que a frequência fundamental (F0) foi fortemente influenciada pela largura do nódulo.

Em relação às pregas vocais com lesões, uma vez que o sinal de voz produzido é aperiódico, pesquisadores sugeriram analisar valores acústicos de voz não lineares em crianças com distúrbio de voz.

Recentemente, Esen e colegas aplicaram análise central a sinais de fala e descobriram que a proeminência do pico cepstral (PPC) proporcionou melhor distinção entre crianças com vozes normais e disfônicas. Demirci e colegas descobriram posteriormente que o PPC de meninos diminui ao longo do tempo, embora a mudança não seja evidente nas meninas. Isto sugeriu que mais pesquisas devem ser realizadas para examinar a acústica das vozes infantis, e o uso da análise acústica na prática clínica também merece ser explorado.

> Eletroglotografia

A eletroglotografia (EGG) é um método não invasivo de monitoramento da vibração das pregas vocais, medindo a mudança na resistência do pescoço ao nível das pregas vocais.

Num estudo recente, Patel e Ternström compararam o EGG de 26 adultos e 22 crianças e descobriram que o exame das crianças não tinha um ponto de inflexão característico, sugerindo que o método consegue distinguir bem entre vozes adultas e vozes infantis. Szklanny e colegas descobriram que 95% das crianças com nódulos nas pregas vocais tinham um pico bilateral característico no eletroglotograma de fase fechada, fornecendo uma nova justificativa para diferenciar cistos nas pregas vocais de nódulos nas pregas vocais. Esta técnica foi mais eficaz que a análise do valor acústico para o diagnóstico de nódulos nas cordas vocais.

> Tratamento conservador

Não há diretrizes clínicas abrangentes ou consenso sobre o tratamento de distúrbios vocais associados a comportamentos vocais adversos em crianças.

Como as principais causas dos distúrbios vocais em crianças e as características histológicas das pregas vocais infantis são diferentes das dos adultos, a terapia vocal é particularmente importante e tornou-se a primeira escolha para o tratamento dos distúrbios vocais associados a comportamentos adversos em crianças, com o objetivo de reduzir a má pronúncia em crianças e restaurar a estrutura normal das pregas vocais para alcançar a melhoria da voz. No entanto, o fraco autocontrole e a capacidade de compreensão e desempenho das crianças em diferentes idades variam muito, e suas características de personalidade, como extroversão e desatenção, dificultam a implementação do treinamento vocal para crianças.

O treinamento vocal é dividido em terapia vocal direta e = indireta. A primeira se concentra na alteração dos biomecanismos vocais, incluindo exercícios semioclusivos do trato vocal, voz ressonante, exercícios de função vocal e massagem laríngea.

Embora o tratamento indireto envolva a higiene da voz, incluindo o manejo da laringe por meio de mudanças comportamentais sem treinamento vocal real, também pode incluir aconselhamento psicológico que pode reduzir comportamentos como gritar e chorar, que podem danificar o som.

Comparando crianças com nódulos nas pregas vocais que receberam tratamento indireto e direto de voz, Hartnick e colegas descobriram que ambas as abordagens melhoraram efetivamente a qualidade de vida de crianças com nódulos nas pregas vocais.

Atualmente, o método de treinamento vocal mais utilizado para crianças com distúrbios vocais é o treinamento do trato vocal semifechado, que inclui trinados labiais, treinamento de fonação com canudo e treinamento de resistência à água.

O treinamento do trato vocal semifechado é eficaz não apenas na melhoria da experiência subjetiva da criança e na avaliação acústica objetiva, mas também na redução do tamanho do nódulo.

Hseu e colaboradores testaram recentemente o treinamento vocal remoto para crianças com nódulos nas pregas vocais e descobriram que ele também pode melhorar a gravidade e a qualidade de vida de crianças com rouquidão, por isso recomendaram o treinamento vocal remoto como um tratamento alternativo.

Recentemente, o treinamento remoto de voz com aplicativos, videogames e outros instrumentos também se mostrou uma técnica viável para treinamento de voz. Isto mostra que mais estudos clínicos são necessários para explorar o melhor programa de treinamento vocal para crianças com distúrbios vocais.