Dado o papel central do trato digestivo e órgãos relacionados nos processos de digestão e absorção, não deveria ser surpreendente que os alimentos ingeridos têm interações cruciais e complexas com todo o sistema digestório, incluindo a microbiota. A natureza dessas relações não depende apenas da composição dietética e da integridade do trato gastrointestinal, mas também dos fatores psicossociais e culturais.

As mudanças dietéticas podem aliviar os sintomas gastrointestinais, mas também podem causar carências nutricionais em um ou mais aspectos. Por isso, é fundamental que o médico conte com a ajuda de um nutricionista para avaliar e instruir o paciente sobre novos planos de dieta. Além disso, os gastroenterologistas devem manter-se atualizados sobre as práticas dietéticas modernas na saúde e doença gastrointestinal. Por isso, a World Gastroenterology Organisation (WGO) realizou um guia para proporcionar recomendações da prática clínica para profissionais de saúde lidarem com essas questões.

As fibras alimentares são carboidratos que resistem à digestão no intestino delgado dos seres humanos e fornecem um benefício fisiológico para a saúde. Sua principal função é acrescentar volume ao alimento, reduzindo assim, sua densidade energética, com potencial de melhorar o controle glicêmico e prevenir ou reduzir a constipação intestinal. Ademais, outros efeitos fisiológicos podem ser citados como: redução do colesterol total e/ou das lipoproteínas de baixa densidade, redução da glicemia e dos níveis de insulina pós-prandial, aumento do volume das fezes e/ou diminuição do tempo de trânsito intestinal e  incrementar a produção de ácidos graxos de cadeira curta intestinais.

Entre boas fontes de fibras dietéticas, pode-se citar cereais integrais, verduras e frutas. Uma maior ingestão desses carboidratos foi associada a um menor risco de diversas doenças crônicas, como doenças cardiovasculares e diabetes, e pode reduzir o risco de mortalidade por todas as causas.

A fibra ingerida pode influenciar o perfil da microbiota fecal, causando alterações no ambiente gastrointestinal e promovendo a proliferação de bactérias em geral. Sendo assim, oligossacarídeos, incluindo fruto-oligossacarídeos e galacto-oligossacarídeos, inulina e possivelmente outras fibras solúveis, são consideradas prebióticos que podem estimular a proliferação preferencialmente de lactobacilos, bifidobactérias e outras bactérias saudáveis ​​no cólon.

As alterações deletérias no microambiente intestinal foram relacionadas a múltiplas doenças, como síndrome do intestino irritável, doenças cardiovasculares e asma. Embora haja um grande interesse na relação entre a microbiota intestinal, fibra alimentar e saúde, ainda são necessários ensaios bem controlados para confirmar as ligações descritas e que são observados em estudos animais e epidemiológicos.

• Constipação

O aumento da ingesta de fibras foi considerado como tratamento de primeira linha para a constipação. Estudos observaram uma melhoria na frequência dos movimentos intestinais ao aumentar gradualmente a sua ingestão a uma dose objetiva de 20 a 30g de fibra total diária.

Acredita-se que a fibra solúvel melhore a frequência das fezes porque aumenta seu o volume e o peso, e insolúvel acelere o trânsito intestinal; no entanto, ainda carece de evidência de alta qualidade para ambas.

Atualmente, a melhor evidência disponível a favor da suplementação de fibras é a do psyllium no tratamento da constipação crônica.

• Síndrome do intestino irritável (SII)

As fibras altamente fermentáveis, como oligossacarídeos e inulina, podem exacerbar os sintomas da produção de gases, agravando os sintomas de inchaço, flatulência e desconforto gastrointestinal. Atualmente, acredita-se que a redução da ingestão dessas, ​​como parte de uma abordagem dietética com baixo teor de FODMAP, é eficaz no controle dos sintomas na maioria dos pacientes com SII. Por outro lado, a suplementação de fibra solúvel, como psyllium, linhaça e metilcelulose pode ser benéfica, particularmente em pacientes com SII com predominância de constipação.

• Doença inflamatória intestinal (DII)

Atualmente não há evidências fortes a favor do papel terapêutico da fibra na DII, portanto são necessários mais estudos de alta qualidade. Não se deve restringir a ingestão dessa em nesses pacientes, exceto quando há obstrução intestinal. Os pacientes com DII e SII concomitante podem melhorar se reduzirem a ingestão de fibras altamente fermentáveis, como parte de uma abordagem dietética de baixo conteúdo de FODMAP.

• Doença diverticular

O consumo de uma dieta rica em fibra pode proteger contra o início da doença diverticular, e o risco de complicações (diverticulite) pode ser maior naqueles com uma dieta pobre nessas. No entanto, em caso de diverticulite, pode-se recomendar uma dieta pobre em fibras. No entanto, todas essas recomendações foram apoiadas exclusivamente por estudos de evidência limitada e opinião de especialistas.

• Câncer colorretal

Evidências de estudos de coortes indicaram que uma dieta rica em fibras tem efeito protetor contra o câncer colorretal, contudo, não é certo se se trata de uma relação de causa e efeito. Estudos adicionais de alta qualidade são necessários para elucidar o relacionamento e identificar possíveis mecanismos de ação.

• Indicações clínicas para uma dieta com baixo conteúdo em fibra

Há evidências limitadas a favor do uso terapêutico de uma dieta pobre em fibras no contexto de doenças gastrointestinais e cirurgia. Atualmente, isso é comum na prática clínica e a adoção por um curto prazo representa baixo risco nutricional.

As metas para ingestão recomendada de fibra alimentar variam globalmente. Contudo, as diretrizes geralmente determinam uma ingestão > 20 g/dia.

Pode-se alcançar a ingestas adequada em diversos tipos de dieta. A ingestão de pelo menos 400 gramas ou cinco porções de frutas e vegetais por dia reduz o risco de doenças crônicas e ajuda a garantir uma ingestão diária adequada de fibra alimentar.

Embora os pacientes também estejam recorrendo ao uso de suplementos e laxantes como fontes adicionais de fibra, o melhor conselho é consumir fibras na alimentação. Há poucos suplementos para os quais a eficácia fisiológica foi estudada. Além disso, o aumento em excesso no seu consumo pode causar sintomas como gases, inchaço e até cólicas abdominais.

Entre as dificuldades citadas pelos consumidores que querem aumentar a quantidade de fibra ingerida diária, pode-se dizer o custo e a dificuldade. A alteração dietética exige mudanças duradouras nos hábitos, que são difíceis de serem alcançadas. Diversos fatores e interações complexas influenciam a evolução e a forma dos padrões alimentares individuais ao longo do tempo: renda, preços (disponibilidade e acessibilidade de alimentos saudáveis), preferências e crenças individuais, tradições culturais, bem como fatores geográficos, ambientais e sociais e econômico.

"FODMAP" é uma sigla que em inglês corresponde a: oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis. Agrupa tipos específicos de carboidratos de cadeia curta que são absorvidos lentamente ou não são digeridos no intestino delgado. Devido ao seu pequeno tamanho molecular, aumenta o conteúdo de água do intestino delgado através de um efeito osmótico, e como são facilmente fermentados por bactérias, sua distribuição para o intestino grosso dá como resultado a produção de gás. Sendo assim, podem distender o intestino. Em pacientes com SII que são hipersensíveis a esta distensão, são relatados sintomas como dor abdominal, distensão abdominal, sensação excessiva de flatulência e alterações nos hábitos intestinais.

A dieta baixa em FODMAP inclui a redução da ingestão alimentar dos cinco principais subgrupos de carboidratos:

• Frutose que excede a glicose, por exemplo, mel e manga.

• Lactose, por exemplo, leite e iogurte

• Polióis de açúcar (como sorbitol e manitol), como, abacate e cogumelos.

• Frutanos, como, trigo, cebola e alho.

• Galacto-oligossacarídeos (GOS), como, leguminosas e leite de soja.

Os objetivos da dieta são ajudar os pacientes a controlar seus sintomas e, em seguida, identificar os gatilhos alimentares específicos. Isto é feito através de uma redução dietética inicial de todos os FODMAPs, e posteriormente evolui-se para novas estratégicas. Não se sugere seguir o regime por períodos prolongados.

Primeiro, deve-se identificar os pacientes com sintomas intestinais funcionais e antes de mudar a sua dieta, é importante investigar outras condições, como doença celíaca. Isso é importante já que a mudança dietética pode afetar a precisão de outros testes diagnósticos. Então, os pacientes devem ser educados para reduzir alimentos ricos em FODMAP, geralmente, durante um período de 2 a 6 semanas. O principal objetivo desta fase inicial é melhorar o controle dos sintomas. É importante que não se elimine nenhuma refeição, e sim, haja uma troca. Por exemplo, o consumo de maçãs, que são ricas em FODMAPs, pode ser modificado por laranjas, que apresentam baixo teor de FODMAP.

O objetivo da segunda fase é identificar gatilhos alimentares específicos em cada indivíduo. É improvável que todos os alimentos com alto conteúdo de FODMAP cause sintomas nos pacientes; então desafios estratégicos são usados ​​para identificar níveis de tolerância para cada subgrupo. É importante que um nutricionista ajude o paciente a experimentar cada subgrupo e examine a resposta a diferentes doses, a frequência de consumo e o efeito aditivo de múltiplos alimentos com alto teor de FODMAP. Além disso, tolerância também pode variar dependendo de outros fatores, como níveis de estresse.

A fase final é a fase de manutenção. O seu objetivo é que o paciente reintroduza na dieta tantos alimentos ricos em FODMAP quanto tolerados, mantendo um controle dos sintomas.

• Potenciais efeitos adversos da dieta com pouco teor em FODMAP

Qualquer alteração significativa na ingestão dietética traz riscos de efeitos colaterais não desejados como redução de fibra alimentar ou um risco aumentado de insuficiência nutricional em geral. Além disso, o que o paciente geralmente come em seu dia a dia define, em grande parte, a sua microbiota gastrointestinal. Por isso, existe a possibilidade de que, ao restringir os FODMAPs, ocorrem efeitos marcantes na composição dos microorganismos.

Poucos estudos investigaram o impacto de uma dieta baixa em FODMAP na qualidade de vida. No entanto, a maioria dos dados sugeriu que esse padrão dietético não produziu deterioração na qualidade de vida e alguns relataram até a melhora. Em um estudo com pacientes com SII, o regime dietético foi associado ao alívio adequado dos sintomas.

Devido a esses possíveis efeitos prejudiciais, adesão a longo prazo de uma dieta baixa em FODMAP é recomendada apenas para pacientes que apresentam sintomas graves e necessitam de contenção contínua para controlar seus sintomas.

A maioria das evidências existentes sobre a dieta baixa em FODMAP refere-se a pacientes com SII. Há poucas evidências sobre o uso dessa dieta em pessoas com doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e colite ulcerativa).

É comum que pacientes com DII apresentem sintomas semelhantes aos da SII. Portanto, essa dieta visa controlar os esses sintomas, em vez de inflamação associada à própria doença. Isso também se aplica a pacientes com doença celíaca.

Há uma sobreposição considerável de sintomas entre SII e dispepsia funcional (DF). A segunda é caracterizada por sintomas de inchaço, eructação, dor epigástrica e desconforto. Muitos pacientes apresentam ambas as doenças simultaneamente. Embora a informação disponível sobre a dieta baixa em FODMAP especificamente para DF seja limitada, há relatos anedóticos que sugeriram que a mesma pode ser usada para controlar os sintomas.

A expressão da lactase é regulada negativamente em aproximadamente 65 a 75% da população humana após o desmame. A taxa da atividade da lactase varia de acordo com a etnia, por exemplo, os chineses perdem 80-90% da atividade dentro de 3-4 anos após o desmame, enquanto os judeus 7 anos.

A intolerância secundária à lactose pode ser causada por danos ao intestino delgado, como na doença celíaca não tratada ou gastroenterite viral. Geralmente é reversível quando a condição primária for tratada.

Ao contrário da intolerância à lactose, a alergia ao leite de vaca é uma resposta inflamatória às proteínas do leite. Como existe sobreposição entre os sintomas de ambas as condições, os diagnósticos podem ser confundíveis e passíveis de erros. Alergia a proteínas do leite de vaca ocorre em 2–6% dos bebês e em 0,1 a 0,5% dos adultos. Além dos sintomas gastrointestinais, pode causar sintomas de pele (eritema e prurido) e manifestações respiratórias (sibilos e falta de ar) e até anafilaxia.

Sintomas e diagnóstico da intolerância à lactose

Sintomas típicos incluem dor e distensão abdominal, flatulência e diarreia. Também pode causar náuseas e vômitos, embora estes sejam menos frequentes. Em pacientes com hipolactase comum do tipo adulto, a quantidade de lactose que o indivíduo deve ingerir para produzir sintomas varia de 12 a 18 g. A ingestão de grandes quantidades de lactose pode fazer com que haja um esvaziamento gástrico e tempo de trânsito intestinal mais rápido, contribuindo para o agravamento dos sintomas.

Vários fatores determinam o aparecimento de sintomas referentes a intolerância à lactose, como o teor de lactose na dieta, o tempo de trânsito intestinal, a capacidade de fermentação da microbiota intestinal, hipersensibilidade visceral, e, possivelmente, fatores neuropsicológicos.

O seu diagnóstico é baseado, principalmente, no que o próprio paciente refere, ao aparecimento dos sintomas após a ingestão de lactose. Determinar a dose do carboidrato que pode ser tolerado é essencial.

• Teste respiratório para intolerância à lactose: Atualmente considera-se que o teste do hidrogênio expirado é a medida mais eficaz, não invasiva e confiável para má absorção de lactose. Envolve o consumo de 25g ou 50g de lactose dissolvidas em 100 a 500 ml de água. Antes da ingestão dessa mistura, a concentração de hidrogênio expirado é mensurada para se ter um controle basal. Após a ingestão, realiza-se novas mensurações a cada 15 a 30 minutos por quatro horas. Embora as diretrizes diagnósticas variem, um aumento de 20 ppm (partes por milhão) no hidrogênio exalado ou de 10 ppm no metano acima linha de base sugere má absorção de lactose.
• Teste de tolerância à lactose: Se trata de um exame de sangue que verifica se há deficiência da lactase. O paciente deve ingerir 50 g de lactose dissolvido em água. Amostras de sangue são obtidas para analisar a concentração de glicose no plasma aos -5, 0, 15, 30, 45 e 60 minutos(na prática, alguns laboratórios fazem 3 aferições no total). Quando há má absorção de lactose, a glicemia não aumenta após a ingestão de lactose.
• Teste genético: Avalia a presença do polimorfismo C/T (-13910) no gene MCM6, que está associado com a persistência/não persistência pela regulação do promotor do gene LAC.
• Desafio alimentar: Em muitos casos uma provocação com comida é suficiente para identificar a má absorção de lactose.

Como se deve tratar a intolerância à lactose

Existem duas maneiras principais de tratar a intolerância à lactose: seja evitando alimentos que contenham quantidades significativas de lactose ou usando a β -galactosidase para hidrolisar o conteúdo de lactose da comida.

A maioria das pessoas com intolerância à lactose pode tolerar 12 a 15 g do carboidrato sem desencadear sintomas gastrointestinais. Uma refeição média contém aproximadamente 12 g de lactose, portanto, é provável esses pacientes tolerem esse carboidrato em quantidades muito pequenas.

Produtos lácteos como queijos mais fermentados, além de serem uma excelente fonte de cálcio, contém < 1 g de lactose e, portanto, devem ser incluídos na dieta. Uma boa educação é essencial para garantir uma ingestão adequada de alimentos ricos em cálcio. Além disso, se o paciente estiver ingerindo grandes quantidades de lactose, é importante que ele reduza a mesma. Essa pode ser alcançada diminuindo a ingesta de produtos com alto teor de lactose e/ou substituindo por produtos sem lactose.

Foi demonstrado que a frutose tem um efeito osmótico que aumenta o conteúdo luminal de água no intestino delgado e causa distensão da parede intestinal. Se houver hipersensibilidade visceral, pode ocasionar dor, distensão abdominal e, às vezes, diarreia. Pesquisas observaram que este efeito ocorre independentemente do grau de absorção de frutose no intestino delgado.

Atualmente, não se recomenda o teste respiratório com hidrogênio expirado para avaliar a absorção de frutose, pois os sintomas podem ocorrer independentemente da presença de má absorção devido aos efeitos do carboidrato no intestino delgado.

Para o seu tratamento, diversos estudos investigaram o efeito do excesso desse carboidrato nos sintomas gastrointestinais focados apenas na frutose ou em sua combinação com sorbitol. No entanto, dado que o excesso de frutose é frequentemente consumido junto com outros carboidratos de cadeia curta que possuem efeitos semelhantes no intestino (ou seja, FODMAPs), a ingesta combinada é responsável por causar os sintomas gastrointestinais. O agrupamento destes hidratos de carbono fermentáveis ​​como parte da dieta baixa em FODMAP foi associado a uma melhoria dos sintomas em até três quartos dos pacientes com distúrbios gastrointestinais.

Recomendações:

• A ingestão de frutose é modificada (em excesso cem relação à glicose) como um componente da dieta baixa em FODMAP. A redução de todos FODMAPs da dieta, em vez da frutose apenas, alcança mais benefícios, reduzindo ainda mais os sintomas.
• “Má absorção de frutose” não é um diagnóstico ou uma entidade. Em vez disso, a frutose dietética pode desencadear sintomas gastrointestinais semelhantes aos do SII, e seus efeitos devem ser considerados juntamente com os efeitos dos outros FODMAPs da dieta.
• O valor clínico dos testes respiratórios para identificar a má absorção de frutose é limitado.

Geralmente se manifesta cedo na vida do indivíduo e pode causar má absorção de carboidratos, ocasionando sintomas como diarreia, inchaço e dor abdominal, semelhante aos sintomas da SII. A causa da deficiência é uma atividade reduzida de enzima conhecida como glucosidase no intestino delgado. Essa está normalmente envolvida na digestão de amido e açúcares. Quando a sua atividade é reduzida, os carboidratos, particularmente a sacarose, comportam-se como FODMAPs; há então um aumento da atividade osmótica e da fermentação no intestino, que pode causar sintomas de SII.

Podem ocorrer mutações no gene sacarase-isomaltase (SI), causando sintomas graves. É uma condição rara. No entanto, estudos recentes identificaram múltiplas variações do gene SI com redução de função. Cerca de 2-9% das pessoas com ascendência americana e europeia podem ser afetadas. Além disso, pode haver uma deficiência secundária ou adquirida da sacarase-isomaltase, mas geralmente é transitória.

Diagnóstico

Em crianças, o diagnóstico da intolerância à sacarose se dá por biópsias duodenais ou jejunais, para avaliar a atividade de sacarase, lactase, isomaltase e maltase. No entanto, as amostras devem ser congeladas imediatamente e, devido ao complexo processo de congelamento/descongelamento necessário para análise, os resultados podem ser imprecisos. Existem outros métodos de diagnóstico, como testes respiratórios de sacarose, mas para crianças pequenas é problemático.

Tratamento

Há evidências limitadas para o tratamento da deficiência de sacarose-isomaltase. Embora a restrição de açúcares e amidos na dieta seja uma das opções, esta estratégia tem sido pouco estudada. Os pacientes começam com uma fase restritiva inicial, e então reintroduzem os açúcares gradualmente para determinar a tolerância. No entanto, tais restrições são difíceis e muitas vezes os pacientes não seguem as instruções.

Existem certos alimentos que desencadeiam os sintomas apresentados pelos pacientes com SII; tal é o caso de alimentos ricos em FODMAPs. No entanto, ainda faltam testes seguros, confiáveis ​​e acessíveis para o diagnóstico de intolerância alimentar. Portanto, os médicos não podem confirmar facilmente quais são os componentes dos alimentos que prejudicam os pacientes que relatam sintomas gastrointestinais. Com isso, a World Gastroenterology Organisation definiu os principais princípios a serem seguidos:

• A doença celíaca deve ser considerada, especialmente em pacientes com sintomas persistentes de gases, distensão abdominal e diarreia, e em pacientes com histórico familiar.
• Deve-se evitar testes comerciais que afirmam falsamente diagnosticar intolerância a alimentos com base em exames de sangue, fezes, cabelos ou unhas.
• Lactose, frutose, excesso de fibra, amido resistente, frutanos e galacto-oligossacarídeos podem exacerbar/induzir sintomas de SII. Na ausência de um nutricionista, uma abordagem possível é testar o que acontece com os sintomas eliminando cada grupo alimentar individualmente.
• Uma dieta baixa em FODMAP deve ser considerada para aqueles pacientes nos quais as intervenções dietéticas individuais falharam.

• Mudanças na dieta perturbarão a microbiota intestinal. No entanto, pouco se sabe sobre a importância do quadro clínico das alterações nos microrganismos intestinais associados com qualquer dieta específica.
• Se a dieta baixa em FODMAP não funcionar, ela deve ser descontinuada.