Saúde cardiovascular, renal e metabólica: aviso presidencial da American Heart Association
A saúde cardiovascular, renal e metabólica reflete a interação entre os fatores de risco metabólico, a doença renal crônica e o sistema cardiovascular e tem profundos impactos na morbilidade e a mortalidade. A má saúde cardiovascular, renal e metabólica tem consequência multisistêmicas, sendo o impacto clínica mais significativo a alta incidência associada de eventos de doenças cardiovasculares e mortalidade cardiovascular. Existe uma alta prevalência de má saúde cardiovascular, renal e metabólica na população, com uma carga desproporcionada entre aqueles com determinantes sociais adversos da saúde.
No entanto, também existe um número crescente de opções terapêuticas que incidem favoravelmente nos fatores de risco de metabólico, na função renal ou ambos e que também tem efeitos cardioprotetores. Para melhorar a saúde cardiovascular, renal e metabólica e os resultados relacionados na população, existe uma necessidade crítica de: (1) maior clareza na definição de síndrome cardiovascular, renal e metabólica; (2) uma abordagem de estadiamento cardiovascular-renal-metabólico que promova a prevenção ao longo da vida; (3) algoritmos de predição que incluem as exposições e resultados mais relevantes para a saúde cardiovascular, renal e metabólica; e (4) estratégias para a prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares em relação à saúde cardiovascular, renal e metabólica que reflitam a harmonização entre as principais diretrizes de subespecialidades e as evidências científicas emergentes.
Também é fundamental incorporar considerações sobre os determinantes sociais da saúde nos modelos de atenção para a síndrome cardiovascular-renal-metabólica e reduzir a fragmentação da atenção facilitando abordagens para o atendimento interdisciplinar centrado no paciente. Este aviso presidencial fornece orientação sobre a definição, estadiamento, paradigmas de previsão e abordagens holísticas para o cuidado de pacientes com síndrome cardiovascular-renal-metabólica e detalha uma visão multicomponente para melhorar de forma eficaz e equitativa a saúde cardiovascular-renal-metabólica na população.
Comentários
Os experts em saúde estão redefinindo o risco, a prevenção e o manejo de riscos, prevenção e gestão de doenças cardiovasculares (CVD), segundo o novo assessor presidencial da American Heart Association na revista da associação Circulation.
Vários aspectos das doenças cardiovasculares que se sobrepõe com a doença renal, a diabetes tipo 2 e a obesidade apoiam a nova abordagem. Pela primeira vez. a American Heart Association define a sobreposição nestas condições como síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM). As pessoas que possuem ou estão em risco de sofrer doenças cardiovasculares podem ter CKM.
- A nova abordagem detalhada no assessoramento presidencial inclui:
- Estágios do estágio CKM variando de 0, ou nenhum fator de risco e uma abordagem completamente preventiva, até o estágio 4, o estágio de maior risco com doença cardiovascular estabelecida. O estágio 4 também pode incluir insuficiência renal. Cada estágio se correlaciona com projeções e terapias específicas.
- Aborda fatores sociais que impactam a saúde.
- O cuidado colaborativo entre múltiplas especialidades para tratar todo o paciente está se aproximando.
- Atualizações sugeridas para o algoritmo, ou calculadora de risco, que ajuda os profissionais de saúde a preverem a chance de uma pessoa ter um ataque cardíaco ou derrame. A atualização adiciona uma previsão de risco para insuficiência cardíaca, que estima o risco de doença cardiovascular total, ataque cardíaco, acidente vascular cerebral e/ou insuficiência cardíaca.
- O grupo de redação sugere que o algoritmo atualizado forneça estimativas de risco de doenças cardiovasculares em 10 e 30 anos.
De acordo com a American Heart Association 2023 Statistical Update, 1 de cada 3 adultos dos EUA tem três ou mais fatores de risco que contribuem nas doenças cardiovasculares, transtornos metabólicos ou doença renal. A síndrome cardiovascular-renal-metabólica afeta quase todos os órgãos principais do corpo, incluindo o coração, cérebro, rim e fígado. No entanto, o maior impacto é no sistema cardiovascular, afetando os vasos sanguíneos e a função muscular do coração, a taxa de acumulação de gordura nas artérias, os impulsos elétricos no coração e mais.
O assessor aborda as conexões entre estas condições com uma abordagem particular na identificação de pessoas nas primeiras etapas da síndrome de CKM, disse Chiade E. Ndumele, presidente do comitê de redação e professor associado de medicina e diretor de obesidade e investigação cardiometabólica na divisão de cardiologia da Universidade Johns Hopkins em Baltimore. Abordar as doenças renais e metabólicas ajudar-nos-á a iniciar terapias protetoras mais cedo para prevenir de forma mais eficaz as doenças cardíacas e gerir melhor as doenças cardíacas existentes.
A síndrome cardiovascular-renal-metabólica (CKM) é uma consequência da prevalência historicamente alta de obesidade e diabetes tipo 2 em adultos e jovens, de acordo com o comunicado. O diabetes tipo 2 e a obesidade são condições metabólicas, o M na CKM, que também são fatores de risco para doenças cardiovasculares. Além disso, a causa mais comum de morte de pessoas com diabetes tipo 2 e doença renal crônica são as doenças cardiovasculares.
Agora temos várias terapias que previnem o agravamento das doenças renais e cardíacas, disse Ndumele. O aconselhamento fornece orientação aos profissionais de saúde sobre como e quando utilizar tais terapias, e à comunidade médica e ao público em geral sobre as melhores formas de prevenir e gerir a síndrome CKM.
Com múltiplas condições para gerir, Ndumele observou que os cuidados fragmentados são uma preocupação no tratamento de pacientes com síndrome CKM, especialmente para aqueles com barreiras aos cuidados. O conselho sugere maneiras pelas quais profissionais de diferentes especialidades podem trabalhar melhor juntos como parte de uma equipe unificada para tratar o paciente como um todo. Além disso, o conselheiro enfatiza a importância do rastreio sistemático de fatores sociais que atuam como determinantes, ou impulsionadores, da saúde, tais como a insegurança nutricional e as oportunidades de exercício, como aspectos-chave do tratamento ideal da síndrome CKM.
Um artigo complementar publicado com o conselheiro presidencial, uma nova declaração científica da American Heart Association documenta as evidências da abordagem proposta pelo comitê de redação. A declaração científica reúne evidências de diretrizes atuais e grandes estudos de investigação e descreve onde permanecem lacunas no conhecimento necessário para continuar a melhorar a saúde do CKM.
Triagem, estágios e tratamento de CKM
A triagem relacionada à síndrome cardiovascular-renal-metabólica (CKM) tem como objetivo detectar precocemente alterações cardiovasculares, metabólicas e renais; identificar barreiras sociais e estruturais aos cuidados; e prevenir a progressão para o próximo estágio da síndrome CKM.
O conselho é voltado para o cuidado de adultos. No entanto, estudos sugerem que a síndrome MRC é progressiva e começa cedo na vida. Portanto, o conselho está alinhado com as recomendações da Academia Americana de Pediatria para que crianças e jovens façam exames anuais de peso, pressão arterial e saúde mental e comportamental, a partir dos 3 anos de idade.
Estágio 0 – Sem fatores de risco para CKM. O objetivo nesta fase é prevenir a síndrome CKM, alcançando e mantendo a saúde ideal com base nas recomendações Essential Living 8 da American Heart Association. As recomendações incluem alimentação saudável, atividade física e hábitos de sono; evite a nicotina; e manter o peso, a pressão arterial, os níveis de açúcar no sangue e o colesterol ideais. O conselho sugere a triagem de adultos no Estágio 0 a cada três a cinco anos para avaliar a pressão arterial, triglicerídeos, colesterol HDL (bom) e açúcar no sangue.
Prevenir o ganho de peso prejudicial à saúde é importante para prevenir a síndrome CKM devido à ligação da obesidade com diabetes tipo 2, pressão alta e triglicerídeos elevados. Em todas as etapas, o conselho propõe a medição anual da circunferência da cintura e do índice de massa corporal. Comportamentos de estilo de vida saudáveis também são incentivados em todas as fases.
Fase 1 – Abordar a gordura corporal e/ou uma distribuição pouco saudável de gordura corporal, como obesidade abdominal e/ou tolerância diminuída à glicose ou pré-diabetes. Sugere-se apoio a mudanças de estilo de vida saudável (alimentação saudável e atividade física regular) e uma meta de perda de peso de pelo menos 5% em pessoas no Estágio 1, com tratamento para intolerância à glicose, se necessário. É aconselhável verificar a pressão arterial, triglicerídeos, colesterol e açúcar no sangue a cada dois ou três anos.
Estágio 2 – Fatores de risco metabólicos e doenças renais. O estágio 2 inclui pessoas com diabetes tipo 2, pressão alta, triglicerídeos elevados ou doença renal e indica um risco aumentado de agravamento de doenças renais e cardíacas. O objetivo do atendimento nesta fase é abordar os fatores de risco para prevenir a progressão para doenças cardiovasculares e insuficiência renal. O tratamento pode incluir medicamentos para controlar a pressão arterial, o açúcar no sangue e o colesterol. Nas pessoas com doença renal crônica e em algumas pessoas com diabetes tipo 2, os inibidores do SGLT2 são recomendados para proteger a função renal e reduzir o risco de insuficiência cardíaca. Os inibidores de SGLT2 são uma classe de medicamentos prescritos aprovados pelo FDA para uso com dieta e exercícios para reduzir o açúcar no sangue em adultos com diabetes tipo 2. Agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon também são sugeridos (GLP-1) para consideração em pessoas com diabetes tipo 2 para ajudar a reduzir os níveis elevados de glicose, facilitar a perda de peso e reduzir o risco de DCV. Outras terapias também são recomendadas para prevenir o agravamento da função renal. As sugestões de triagem para a síndrome CKM em estágio 2 estão alinhadas com as diretrizes da AHA/ACC, incluindo avaliação anual da pressão arterial, triglicerídeos, colesterol, açúcar no sangue e função renal. Para aqueles com maior risco de insuficiência renal com base nas avaliações da função renal, recomenda-se um rastreio renal mais frequente.
Estágio 3 – Doença cardiovascular precoce sem sintomas em pessoas com fatores de risco metabólicos ou doença renal ou naquelas com alto risco de doença cardiovascular. O objetivo é intensificar os esforços para evitar que pessoas com alto risco evoluam para doenças cardiovasculares sintomáticas e insuficiência renal. Isso pode envolver aumento ou mudança de medicamentos e foco adicional em mudanças no estilo de vida. O comitê de redação aconselha a medição do cálcio arterial coronariano (CAC) em alguns adultos para avaliar o estreitamento das artérias quando as decisões de tratamento não são claras. A triagem CAC é usada para orientar decisões sobre a terapia com estatinas para redução do colesterol. Os resultados dos testes que indicam insuficiência cardíaca assintomática devem levar a uma terapia intensificada para prevenir os sintomas de insuficiência cardíaca.
O consultor também descreveu a regressão da síndrome CKM, um conceito importante e uma mensagem de saúde pública em que as pessoas que fazem mudanças no estilo de vida saudável e conseguem perder peso podem regredir para estágios mais baixos da síndrome CKM e um melhor estado de saúde. A melhor chance de os pacientes apresentarem regressão está nos estágios 1, 2 e 3. Alguns podem observar melhorias no controle da glicose, nos níveis de colesterol e pressão arterial, no peso, na função renal e nos tipos de disfunção cardíaca.
Estágio 4 - Doença cardiovascular sintomática em pessoas com excesso de gordura corporal, fatores de risco metabólicos ou doença renal. A síndrome do estágio 4 é dividida em duas subcategorias: (4a) para aqueles sem insuficiência renal ou (4b) para aqueles com insuficiência renal. Nesta fase, as pessoas podem ter tido um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral ou já ter insuficiência cardíaca. Eles também podem ter condições cardiovasculares adicionais, como doença arterial periférica ou fibrilação atrial. O objetivo do atendimento é o tratamento individualizado para doenças cardiovasculares, levando em consideração as condições da síndrome CKM.
Prever o risco
Um passo crítico na avaliação do risco e na gestão da síndrome CKM é atualizar o algoritmo de previsão de risco para ajudar os profissionais de saúde a prever doenças cardiovasculares de uma forma que inclua componentes da CKM: doença cardiovascular, doença renal crónica e distúrbios metabólicos.
A Pooled Cohort Equation, a atual calculadora de risco de doença cardiovascular aterosclerótica, criada em 2013, estima o risco de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral nos próximos 10 anos para pessoas com idades entre 40 e 75 anos. Inclui fatores demográficos e de saúde de uma pessoa e é usado para orientar recomendações de estilo de vida e decisões de tratamento para pessoas em risco de doenças cardiovasculares. Os fatores de risco são idade, sexo e raça (como branco, preto e outros); níveis de colesterol; e pressão arterial sistólica. A equação também inclui respostas sim/não para saber se uma pessoa está recebendo tratamento para hipertensão, diabetes tipo 2 ou fuma cigarros.
O consultor propôs atualizar a calculadora de risco para incluir medidas de função renal, gestão do diabetes tipo 2 (usando resultados de exames de sangue em vez de uma resposta sim/não) e determinantes sociais da saúde para uma estimativa de avaliação de risco mais completa. As avaliações da função renal incluem uma medida de quão bem os rins filtram os níveis de albumina no sangue e na urina, uma medida de quão bem os rins reabsorvem proteínas. Medidas individuais de saúde, além de informações demográficas, permitirão que a calculadora produza uma estimativa total do risco de DCV.
O grupo de redatores recomendou que as atualizações da calculadora de risco sejam expandidas para avaliar o risco em pessoas a partir dos 30 anos de idade e para calcular o risco de DCV em 10 e 30 anos. Uma avaliação mais abrangente do risco cardiovascular em idades mais jovens permitirá estratégias preventivas mais precoces para mitigar a progressão para estágios avançados da síndrome CKM. A longo prazo, isto ajudará a reduzir as lacunas no tratamento e na equidade na saúde e a melhorar os resultados.