A perfuração esofágica não é comum, mas possui alta morbilidade e, frequentemente, fatal. Mesmo em séries modernas, a mortalidade relatada em 30 dias varia entre 18% e 30%.

Perfurações pequenas e contidas podem ser tratadas com expectativa, mas aquelas com drenagem limitada e perfurações de espessura total da parede parecem se beneficiar da colocação de stent endoscópico, juntamente com drenagem pleural, como terapia definitiva. No entanto, a falha do tratamento não cirúrgico, o vazamento persistente e incontido ou o agravamento da sepse são indicações para intervenção avançada.

Num esforço para classificar a gravidade da doença na apresentação e permitir a comparação dos resultados, foi desenvolvido o Pittsburg Severity Score (PSS, intervalo 0-18). Desde então, o PSS foi validado, mostrando que pontuações crescentes estão associadas ao aumento da mortalidade.

Pacientes de alto nível (> 5) têm uma mortalidade hospitalar de aproximadamente 40%. Apesar de um sistema de classificação tão objetivo, não há dúvida de que existe um viés e julgamento significativos e não quantificáveis ​​que complicam a tomada de decisão sobre o tratamento de um determinado paciente com perfuração esofágica.

Portanto, para compreender o autopreconceito quanto ao uso de diferentes intervenções avançadas em pacientes com perfuração esofágica, os autores revisaram suas séries clínicas e imputaram um PSS a cada paciente.

A perfuração espontânea foi definida como síndrome de Boerhaaver. As perfurações iatrogênicas envolvem qualquer evento adverso relacionado com instrumentação. As perfurações malignas forma definidas como perfurações devido a doenças malignas ocorrendo durante seu tratamento. Outras causas de perfuração incluiu as fístulas aortoesofágicas e esofagopleurales, e erosão por material cirúrgico cervical.

Entre os 166 paciente, ocorreram 74 reparos primários de retalhos teciduais (reparo), 26 esofagectomias com elevação gástrica (ressecção) e 66 esofagectomias com bypass completo do trato alimentar, com posterior reconstrução planejada (ressecção-bypass).

> Reparo primário com retalho tecidual (reparo)

Dependendo da localização da perfuração, foi utilizada incisão cervical, toracotomia ou laparotomia mediana supraumbilical para acesso. As bordas do esôfago perfurado foram desbridadas em tecido saudável. O fechamento primário de espessura total foi então realizado com sutura monofilamentar absorvível, reforçada com músculo próximo ou omento, quando disponível.

> Esofagectomia e elevação gástrica (ressecção)

A abordagem para a realização de uma esofagectomia com elevação gástrica, no contexto de uma perfuração, foi semelhante à de um procedimento eletivo para câncer. Após kocherização do duodeno e mobilização do estômago para confecção de sonda gástrica, foi realizada dissecção do esôfago desde a cavidade torácica em direção à entrada. O esôfago afetado foi removido através de uma incisão cervical e dividido. A anastomose esofagogástrica foi então confeccionada com grampeamento da parede posterior e sutura da parede anterior com monofilamento absorvível.

> Esofagectomia com derivação e reconstrução planificada (ressecção-derivação)

A abordagem para efetuar a esofagectomia com derivação envolve a colocação endoscópica ou aberta de um tubo de gastrostomia, seguido por uma toracotomia esquerda. O estômago grampeado por debaixo da área de perfuração, e a linha de grampo fora reforçada, permitindo que se retraia dentro da cavidade peritoneal.

O hiato diafragmático foi então fechado primariamente. O abscesso mediastinal, se presente, foi desbridado. O esôfago foi dissecado rombamente até a entrada torácica e depois, através de uma incisão cervical esquerda, levado até o pescoço.

Após a retirada da porção afetada, foi confeccionada uma esofagostomia terminal. Depois que o paciente se recuperou da sepse e foi reabilitado, a reconstrução foi realizada utilizando o estômago ou cólon em posição subesternal heterotópica. A articulação esterno-clavicular esquerda foi tipicamente ressecada para permitir uma anastomose sem tensão.

> Dados

As características clínicas incluíram: dados demográficos, tempo de apresentação, manejo terapêutico inicial, causa da perfuração, localização anatômica da perfuração, tratamento pré-operatório e resultados perioperatórios.

As comorbidades foram medidas com o escore de Charlson/Deyo, e a gravidade da perfuração na apresentação foi quantificada com o PSS. A coleta e o uso de dados para este estudo foram aprovados para uso em pesquisa pelo Conselho de Revisão Institucional da Clínica Cleveland, com dispensa do consentimento do paciente.

> Objetivos finais

O desfecho primário deste estudo foi morte por qualquer causa dentro de 90 dias após a cirurgia. O estado vital foi obtido, em parte, do prontuário eletrônico, mas em grande parte por acompanhamento transversal usando um roteiro de acompanhamento por telefone aprovado pelo Institutional Review Board, com consentimento do paciente.

Para o grupo de ressecção-bypass, o tempo para a reconstrução era o objetivo final, o que foi considerado no contexto do risco competitivo de morte antes da reconstrução.

> Apresentação clínica

A média de idade da coorte foi de 61 ± 16 anos e 89 (54%) eram mulheres. O grupo de reparo teve o maior número de perfurações iatrogênicas por instrumentação, poucas perfurações por câncer e teve o menor intervalo entre a perfuração e a cirurgia. Os grupos de reparo e ressecção tiveram menos perfurações espontâneas envolvendo a parte inferior do esôfago em comparação com o grupo de ressecção-desvio.

Os pacientes com ressecção e reparo tiveram poucas falhas na colocação ou clipagem endoscópica inicial do stent em comparação com os pacientes com ressecção e ressecção-bypass. 61% dos pacientes submetidos à ressecção-bypass foram transferidos de outro hospital, em comparação com 46% que foram submetidos a reparo e 50% que foram submetidos à ressecção (P = 0,10). De toda a coorte do estudo, 62 pacientes (37%) apresentaram-se além de 72 horas.

> Resultados

Os pacientes com reparo e ressecção tiveram menor tempo de internação hospitalar do que aqueles submetidos à ressecção-bypass, e houve diferenças significativas na ocorrência de complicações para cada intervenção cirúrgica.

Vinte pacientes (27%) submetidos ao reparo desenvolveram vazamento. Destes, 8 tiveram seu reparo inicial em outra instituição e foram encaminhados para a Clínica Cleveland. Três dos 8 pacientes transferidos foram finalmente submetidos à ressecção e 5 foram submetidos à ressecção-bypass. Não houve diferenças estatisticamente significativas nas lesões do nervo laríngeo recorrente ou no quilotórax.

> Mortalidade e sobrevivência

• Precoce

A mortalidade aos 90 dias após reparo, ressecção e ressecção-bypass foi de 11%, 7,7% e 23%, respectivamente. Houve importância variável dos preditores de óbito com e sem inclusão da PSS na análise.

Sem levar em conta o PSS, os preditores pré-operatórios mais importantes de mortalidade em 90 dias foram: intubação, necessidade de vasopressor, escore de Charlson/Deyo elevado, malignidade associada, idade avançada e leucocitose.

No entanto, quando a PSS foi incluída, tornou-se a variável mais importante associada à mortalidade em 90 dias. A mortalidade em 90 dias foi de 2,7% (n = 8) para pacientes com PSS < 2, 6,9% (n = 2) para PSS de 3 a 5 e 32% (n = 15) para PSS > 5.

• Tardia

Não houve diferenças estatisticamente significativas na sobrevivência entre as três intervenções avançadas (log-rank P = 0,12).

A apresentação de perfuração esofágica incontida, embora uniformemente com risco de vida, é surpreendentemente heterogênea.

A magnitude da doença parece ser razoavelmente estratificada pela PSS, e os autores sugeriram agora que a alocação do tratamento seja feita com base na gravidade da doença no momento da apresentação.

Embora o reparo primário seja sempre a primeira consideração, tendo como objetivo a preservação do órgão, a gravidade presente pode forçar intervenções mais avançadas, com maior morbidade e mortalidade. No entanto, mesmo os pacientes nos extremos mais elevados de gravidade podem receber tratamento que salva vidas.

Os autores deste trabalho revisaram suas séries de perfurações não contidas, para entender quando é melhor considerar cada uma dessas diferentes intervenções avançadas. Pacientes com gravidade inferior, com necrose mediastinal limitada e esôfago recuperável, podem e devem ser tratados com reparo primário e reforço tecidual. Esses pacientes provavelmente se beneficiarão adicionalmente do acompanhamento limitado e da preservação da deglutição normal.

Para pacientes com perfuração não contida, baixa gravidade na apresentação e talvez outra patologia esofágica subjacente, a ressecção primária com elevação gástrica é razoável. Isto requer um acompanhamento mais longo e provavelmente intervenções futuras adicionais (por exemplo, dilatação anastomótica).

Finalmente, pacientes no extremo da gravidade e com alta mortalidade esperada, independentemente do tipo de intervenção, parecem razoáveis ​​para tratamento com esofagectomia e desvio completo, com reconstrução subsequente (aguardando recuperação inicial). Esses pacientes são certamente os mais gravemente doentes, mas, infelizmente, estarão sujeitos a um tratamento muito mais intensivo no futuro. Esta não é certamente a primeira opção de tratamento mas, para estes pacientes, é provavelmente a única possibilidade terapêutica.

Qualquer algoritmo de tratamento para o tratamento de perfurações esofágicas deve incluir não apenas paliação endoscópica de emergência, mas também intervenções avançadas tradicionais, com base na experiência institucional para tratar estes pacientes muitas vezes gravemente doentes através de cursos complicados em hospitais.

Os achados do estudo sugeriram que pacientes com perfurações esofágicas complicadas, mesmo com escores de gravidade extremos, podem ser tratados cirurgicamente com sucesso. Apesar de estarem no extremo mais grave da PSS, os pacientes submetidos à ressecção-bypass e posterior reconstrução tiveram sobrevida surpreendentemente boa, em comparação com o que outros autores relataram.

Na era moderna, o paradigma para o tratamento da perfuração esofágica mudou, assim como os resultados, que melhoraram. A inovação endoscópica permitiu que muitas perfurações fossem tratadas com morbidade mínima e excelentes resultados. Mesmo em perfurações acompanhadas de derrame pleural e contaminação mediastinal, o controle endoscópico híbrido e a drenagem por meio de cirurgia torácica vídeo assistida têm se mostrado muito eficazes.

A ampla gama de gravidade da perfuração entre os grupos de intervenção avançada poderia ser explicada pela causa da perfuração, que define o curso da sepse e do tratamento subsequente.

Pacientes com reparo primário tiveram maior probabilidade de apresentar perfurações iatrogênicas. Pacientes com ressecção-bypass tiveram mais frequentemente perfurações espontâneas. As perfurações iatrogênicas têm maior probabilidade de serem reconhecidas imediatamente e, portanto, tratadas antes que a mediastinite e a sepse possam se desenvolver. As perfurações espontâneas têm maior probabilidade de serem reconhecidas tardiamente, permitindo que a mediastinite e a sepse progridam sem restrições.

Além das causas da perfuração, também houve diferenças nas estratégias iniciais de manejo fracassadas. Aqueles que foram submetidos à ressecção-bypass tiveram maior probabilidade de falha no tratamento endoscópico, atrasando ainda mais o controle adequado da sepse e da contaminação mediastinal.

Outras séries cirúrgicas que tratam a perfuração esofágica concentram-se no reparo primário. Os autores do presente estudo concordam que a escolha cirúrgica inicial deve ser o reparo primário com retalho tecidual; Entretanto, a extensa contaminação mediastinal e pleural, além da instabilidade hemodinâmica, muitas vezes inviabilizam sua realização.

Os autores descreveram o manejo de 48 pacientes com perfuração esofágica, 30 dos quais foram tratados cirurgicamente (20 reparos, 4 drenagens e 6 esofagectomias com reconstrução imediata). Esses autores observaram que essa estratégia visava evitar o bypass cervical.

No entanto, apenas 6 (12%) dos 48 pacientes foram diagnosticados e tratados após 72 horas, enquanto mais de um terço dos pacientes neste estudo apresentaram sintomas além de 72 horas. Atrasos no tratamento definitivo muitas vezes dificultam o salvamento seguro do esôfago, caso em que a ressecção esofágica é a única opção viável.

Embora esta seja uma operação maior, ela pode ser realizada com segurança. Mostrou-se no estudo que comparando a esofagectomia de emergência com a esofagectomia eletiva, que a morbidade e a mortalidade, em curto e longo prazo, foram semelhantes.

Existem outros fatores que afetam a sobrevivência a longo prazo nesta coorte. A perfuração que ocorre no contexto do câncer pressagia uma mortalidade tardia mais ameaçadora. A sobrevivência condicional da perfuração e seu tratamento confunde a interpretação dos perigos tardios.

Apesar da gravidade da doença no momento da apresentação, os pacientes que necessitaram de bypass esofágico pareciam ter beneficiado da intervenção cirúrgica. Com base nos dados PSS, a mortalidade hospitalar esperada foi de 37,5% para o grupo de maior gravidade (PSS > 5), num tempo mediano de internação de 38 dias.

A mediana do PSS para o grupo de shunt no presente estudo os colocou na categoria mais grave. No entanto, os pacientes com bypass tiveram um tempo médio de internação de 26 dias e uma mortalidade em 90 dias de 23%.

Apesar destes números encorajadores, um terço dos pacientes ainda morre antes da reconstrução. Tendem a ser pacientes mais idosos, com mais doenças crônicas, que provavelmente não sobreviveriam ao choque séptico inicial. No entanto, pouco mais da metade dos pacientes com ressecção-bypass conseguiram eventualmente ser reconstruídos. Além disso, uma vez superado o choque séptico inicial, os pacientes reconstruídos tiveram excelente sobrevida em longo prazo.

A experiência dos autores de 20 anos de intervenções cirúrgicas avançadas para perfurações esofágicas sugere que o reparo e a ressecção com reconstrução imediata são bastante viáveis ​​quando são encontrados pacientes com escore PSS moderado à baixo.

Foi demonstrado que alguns pacientes no final mais grave da doença após a perfuração ainda podem ser salvos por esofagectomia e desvio completo do trato alimentar, embora estejam sujeitos a reconstrução adicional quando (e se) ocorrer recuperação suficiente. Parece ainda haver um papel para a ressecção-bypass no tratamento desta doença.