| Introducción |
Muchos factores pueden contribuir al dolor crónico, como daño a los nervios, aumento de los impulsos nerviosos, cambios moleculares en los receptores de la médula espinal, cambios funcionales en las estructuras supraespinales y corticales, e inflamación medular.
El dolor puede ser de tipo nociceptivo, neuropático, o ambos. El dolor neuropático es causado por daño al sistema nervioso, mientras que el dolor nociceptivo por daño al tejido no neural. El dolor neuropático es el tipo más común de dolor en pacientes con LME y puede ser persistente. El dolor musculoesquelético, que es la fuente más común de dolor nociceptivo, especialmente en pacientes con LME incompleta, puede tratarse con antiinflamatorios no esteroides (AINE).
El tratamiento de pacientes con LME puede ser un desafío, ya que puede acompañarse de varias deficiencias graves, como parálisis, pérdida sensorial, intestino neurogénico, disfunción vesical y dolor crónico. Independientemente del tipo, el dolor crónico puede afectar significativamente el funcionamiento, el estado de ánimo y la satisfacción con la vida.
Muchos estudios y revisiones sistemáticas revelaron que los antidepresivos y los anticonvulsivantes son las terapias de primera línea para el dolor neuropático. Se han propuesto otros métodos invasivos y no invasivos, aunque la mayoría no se han investigado adecuadamente.
Esta revisión sistemática tiene como objetivo examinar todos los métodos de manejo disponibles utilizados para tratar el dolor relacionado con LME y combinar su efectividad.
| Resultados |
Sólo 57 estudios que investigaron el tratamiento del dolor crónico después de una LME fueron elegibles para esta revisión sistemática. La mayoría de las intervenciones fueron farmacológicas y mínimamente invasivas, y la calidad de los estudios fue de “moderada” a “alta”. Se utilizó fisioterapia y tratamientos alternativos, así como estimulación magnética transcraneal (EMT), estimulación transcraneal por corriente directa (ECDt) y estimulación por electroterapia craneal (ETC). Estos métodos se consideraron de calidad metodológica “moderada”.
Gabapentina, mirogabalina, pregabalina, carbamazepina, lamotrigina y valproato fueron los anticonvulsivos hallados en los estudios incluidos. Un estudio investigó la infusión de dosis bajas de ketamina como adyuvante de la gabapentina oral. Los antidepresivos estudiados fueron amitriptilina, venlafaxina, duloxetina y mexiletina. Además, estudios individuales investigaron el rol de la bumetanida (diurético), el dronabinol (cannabinoide) y el tramadol (opioide).
Los métodos mínimamente invasivos incluyeron inyecciones intravenosas de ketamina y lidocaína, inyección de toxina botulínica A, inyección/infusión intratecal de baclofeno, infusión de lidocaína e infusión intratecal de clonidina y morfina. La EMT y la ECDt se estudiaron en 12 artículos. Un total de 16 estudios evaluaron la fisioterapia y otros métodos alternativos para el tratamiento del dolor. Meditación clínica e intervención de imágenes, realidad virtual 3D, imágenes mentales, ejercicio, terapia cognitivo conductual (TCC), masajes, dieta antiinflamatoria, palmitoiletanolamida ultra micronizada, acupuntura, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENTC), terapia de manipulación ortopédica (TMO) y auto-hipnosis se hallaron entre los estudios incluidos.
| Discusión |
Anticonvulsivantes. Los anticonvulsivantes se han utilizado durante décadas como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático. La gabapentina parece ser más eficaz que otros anticonvulsivantes, y en los estudios fue el medicamento de primera línea para el tratamiento del dolor neuropático en pacientes con LME, especialmente cuando la duración de la lesión era inferior a seis meses. Puede causar mareos y somnolencia, por lo que debe administrarse con cuidado.
La pregabalina fue el segundo medicamento más común utilizado en los estudios para tratar el dolor neuropático después de una LME, con buena tolerancia. Además de reducir el dolor, también se observó que mejoró la ansiedad y el sueño en los pacientes.
Por otro lado, en la mayoría de los estudios, lamotrigina, valproato y carbamazepina fueron ineficaces en el manejo del dolor neuropático en pacientes con LME completa e incompleta.
La mirogabalina es un fármaco novedoso que fue investigado por Ushida y col. en un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado para determinar su seguridad y eficacia en el tratamiento del dolor neuropático crónico en pacientes con LME traumática. Su administración condujo a un cambio estadísticamente significativo en la puntuación del dolor y, por lo tanto, se considera un fármaco prometedor para el tratamiento de estos casos.
Antidepresivos. Los antidepresivos se utilizan para controlar el dolor neuropático crónico y en muchos pacientes se pueden combinar con anticonvulsivantes. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina como duloxetina y venlafaxina no mostraron un efecto significativo en la reducción del dolor neuropático después de una LME. La eficacia de los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina parece ser controvertida. Agarwal y Joshi realizaron un estudio longitudinal aleatorizado para comparar la eficacia de lamotrigina y amitriptilina en pacientes con LME y dolor neuropático, y hallaron una diferencia significativa entre la puntuación de dolor inicial y el valor en el seguimiento en ambos grupos de tratamiento, concluyendo que ambos medicamentos pueden usarse para tratar este tipo de dolor.
Tramadol. Es un opioide débil que se puede utilizar con precaución durante un corto plazo para el manejo del dolor neuropático crónico. Norrbrink y col. realizaron un estudio sobre la seguridad y eficacia del tramadol para aliviar el dolor neuropático en pacientes con LME y concluyeron que su uso se asoció con una reducción de la intensidad del dolor luego de cuatro semanas de terapia, aunque con efectos secundarios importantes. Por lo tanto, el tramadol se debe considerar después de usar antidepresivos tricíclicos y pregabalina o gabapentina.
Bumetanida. Zarepour y col. investigaron las propiedades analgésicas de la bumetanida como adyuvante en el tratamiento del dolor neuropático por LME, confirmando su efecto analgésico al desinhibir la vía GABAérgica mediante regulación positiva de la proteína KCC2.
Mexiletina. Chiou-Tan y col. examinaron el efecto de la mexiletina en el tratamiento del dolor disestésico de la médula espinal, y concluyeron que no ayuda en la reducción del dolor.
Dronabinol. Sólo un estudio investigó el rol de este cannabinoide en el tratamiento del dolor neuropático por LME, concluyendo que no supera a la difenhidramina en el alivio del dolor.
Estimulación transcraneal por corriente directa (ECDt). Este parece ser un método muy prometedor y seguro para controlar el dolor neuropático crónico por LME. En este método, se aplican un electrodo ánodo y un electrodo cátodo al cuero cabelludo y se aplica una corriente eléctrica baja sub-umbral para neuromodular el área cerebral objetivo. Según cuatro de los cinco estudios incluidos, la ECDt, ya sea sola o en combinación con ilusión visual, conduce a una mejora significativa del dolor neuropático después de una LME.
Estimulación magnética transcraneal (EMT). La EMT tiene como objetivo interferir con los circuitos cerebrales que generan electricidad a través del campo magnético aplicado. La EMTr es un tipo de EMT que utiliza pulsos repetitivos para generar corrientes eléctricas repetitivas en la región del cerebro objetivo. En algunos estudios, la EMTr pareció reducir significativamente el dolor neuropático en pacientes con LME.
Métodos mínimamente invasivos (toxina botulínica tipo A, lidocaína, ketamina, baclofeno, morfina, y clonidina). Tres estudios examinaron el papel de la toxina botulínica tipo A en el dolor crónico por LME; dos mostraron una reducción estadísticamente significativa del dolor vs. placebo a las 4 y 8 semanas después de la inyección, demostrando que podría ser un tratamiento viable en estos pacientes.
En tres estudios se utilizó lidocaína intravenosa, con resultados estadísticamente significativos, pero en muestras de pacientes pequeñas. También se estudiaron los efectos de la ketamina, sola y como terapia complementaria a la gabapentina oral, con reducción significativa del dolor neuropático en pacientes con dolor por LME, pero sólo durante pocas semanas.
Los efectos analgésicos del baclofeno intratecal se examinaron en tres estudios. Solo en uno se observó reducción significativa de todos los subtipos de dolor neuropático, pero el tamaño de la muestra fue pequeño y los efectos solo se estudiaron durante 24 horas.
Se estudiaron los efectos de la combinación de morfina, un opioide, y clonidina, un antihipertensivo, para tratar el dolor neuropático, y los resultados mostraron un mejor alivio del dolor que ambos fármacos solos en comparación con placebo. Aunque los resultados fueron significativos, el tamaño de la muestra fue pequeño y es necesario realizar más estudios sobre los efectos de estos medicamentos en pacientes con dolor de LME.
Fisioterapia y métodos alternativos. De 16 estudios que examinaron el efecto de la fisioterapia y otros métodos alternativos sobre el dolor neuropático, 4 utilizaron estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) de baja frecuencia, con reducción significativa del dolor en comparación con ilusión visual y placebo.
Arienti y col. compararon el tratamiento de manipulación osteopática (TMO), pregabalina y TMO en combinación con pregabalina y todas las intervenciones redujeron el dolor, y en el grupo en el que se utilizó OMT además de medicación, el alivio fue mayor. La acupuntura auricular también fue investigada, y sus resultados mostraron una reducción significativa del dolor.
Hicks y col. sugirieron un protocolo de ejercicio de carga aeróbica y entrenamiento dirigido a la reducción del dolor y la depresión y hallaron una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de ejercicio vs. sin ejercicio. Mulroy y col. compararon el fortalecimiento en el hogar, la optimización de movimientos, el estiramiento y la educación sobre transferencia, elevación y propulsión de la silla de ruedas con un video educativo en pacientes con LME y hombro doloroso, siendo la intervención eficaz para reducir el dolor y mejorar la calidad de vida general.
Se encontraron resultados contradictorios sobre el efecto de las técnicas de imágenes mentales en el dolor neuropático; dado que se espera que los efectos directos de las imágenes mentales sean sobre la modificación de la experiencia del dolor más que en la interferencia del dolor en sí, es probable que los efectos sobre la interferencia del dolor sean indirectos y estén influenciados por otros factores ajenos a la intervención. Por otro lado, se observó que la terapia de masaje es tan eficaz como la relajación guiada por imágenes para aliviar el dolor, y que la hipnosis es tan eficaz como la relajación con biorretroalimentación para disminuir el dolor neuropático a corto plazo.
Una dieta antiinflamatoria podría afectar la inflamación relacionada con el dolor neuropático. Allison y col. demostraron que reducir la inflamación como método de tratamiento para el dolor neuropático en LME es eficaz, con un posible mecanismo que implica una disminución de las citoquinas pro-inflamatorias y la prostaglandina E2. Los efectos de la palmitoiletanolamida ultra micronizada como tratamiento adicional para el dolor neuropático por LME fueron estudiados por Andresen y col., sin diferencias significativas sobre la intensidad del dolor vs. placebo.
| Limitaciones |
Una limitación significativa es el pequeño número de estudios y de participantes. Eso reduce el poder estadístico, aumenta el riesgo de sesgo, y limita la capacidad de detectar efectos sutiles y variaciones potenciales en las respuestas al tratamiento.
La heterogeneidad en algunos diseños y las métricas de resultados de los diferentes ensayos dificultan la comparación directa y la síntesis. Esta variabilidad impide sacar conclusiones definitivas y desarrollar protocolos de tratamiento estandarizados. También algunos estudios se basaron en medidas de autoinforme, que pueden estar sujetas a sesgos e interpretaciones subjetivas.
Medidas objetivas y seguimiento a más largo plazo son necesarios para fortalecer la validez de los hallazgos.
| Conclusiones |
Varias opciones de tratamiento pueden reducir el dolor en pacientes después de una LME. Existen pruebas contundentes de que los anticonvulsivantes y más específicamente la gabapentina tienen un rol beneficioso en el tratamiento del dolor neuropático crónico.
La pregabalina parece ser una alternativa eficaz ya que también reduce la ansiedad de los pacientes. En algunos estudios se demostró que la EMTr y la ECDt reducen la intensidad del dolor, aunque se deben realizar estudios con mayor tamaño de muestra y calidad metodológica.
Todos los métodos mínimamente invasivos redujeron significativamente la intensidad del dolor. La fisioterapia, los métodos alternativos, y la terapia con ejercicios parecen ser beneficiosos para controlar el dolor neuropático crónico por LME.
Finalmente, la realidad virtual es un tratamiento muy prometedor para el manejo del dolor y se deben realizar más estudios con este método.