A neuropatia diabética pode abranger vários tipos de neuropatias: polineuropatia simétrica, neuropatia autonômica e outras mononeuropatias e polirradiculopatias. O artigo desenvolvido por McMorrow e colaboradores se concentrou na polineuropatia simétrica distal (PSD) relacionada ao diabetes em adultos. A condição afeta 26-50% das pessoas com diabetes, um terço das quais desenvolverá a PSD doloroso.

Os sintomas desenvolvem-se perifericamente nos pés e dedos dos pés (refletindo danos difusos aos nervos sensoriais mais longos) e podem progredir na distribuição clássica de “luvas e meias”. A PSD pode prejudicar a qualidade de vida devido à dor. Os sintomas podem limitar a função e a perda de proteção associada à diminuição da sensibilidade podem levar à ulceração e à amputação do pé.

A PSD frequentemente se apresenta associada a complicações microvasculares, incluindo retinopatia e albuminúria.

A probabilidade de PSD e dessas outras complicações aumenta com a duração do diabetes. O curso da doença pode ser alterado abordando fatores de risco modificáveis, como hiperglicemia, hipertensão e dislipidemia.

A otimização da glicemia fornece a melhor proteção contra o desenvolvimento de PSD, uma vez que atualmente não é uma condição reversível. Muitas vezes, a condição pode progredir sem sintomas ou com sintomas tão sutis que, sem testes, pode passar despercebida.

Em pessoas com PSD, o risco de ulceração nos pés deve-se à redução da capacidade de detectar estímulos dolorosos. A ausência ou capacidade reduzida de sentir uma lesão causada por trauma crônico, como calçado mal ajustado ou andar sobre uma proeminência óssea, leva à hiperceratose, destruição tecidual e ulcerações.

Quando a sensibilidade protetora é perdida, queimaduras causadas por aquecedores ou água quente, unhas encravadas ou espessadas e infecções fúngicas podem passar despercebidas e causar ulceração. Depois que uma úlcera se desenvolve, o risco futuro de novas úlceras permanece elevado. Doença arterial periférica e deformidades nos pés, como dedos em garra rígidos, representam os outros dois fatores de risco de ulceração mais importantes.

A maior parte do tratamento da diabetes tipo 2 é feita nos cuidados primários, onde o tratamento baseado em evidências pode melhorar os resultados. Mais de 90% das pessoas com diabetes tipo 2 que frequentam clínica geral na Austrália vivem com multimorbidade.

Pessoas com diabetes tipo 2 e multimorbidades gastam até 80 horas por mês em autocuidado, pois podem priorizar problemas de saúde com base na sua qualidade de vida, por exemplo, priorizando a analgesia para DPN dolorosa em vez da otimização glicêmica.

A consideração das preferências do paciente é particularmente importante na multimorbidade, incluindo a avaliação da carga do tratamento e a exploração de como as condições de saúde afetam a qualidade de vida do paciente. A escala de Áreas Problemáticas no Diabetes permite uma abordagem estruturada para identificar áreas de preocupação relacionadas ao controle do

diabetes. Altos níveis de sofrimento causado pelo diabetes afetam o autocontrole do diabetes e da glicemia, que são fatores essenciais na prevenção de doenças nos pés de maior risco.

Pessoas com multimorbidade visitam a clínica geral com mais frequência do que aquelas sem multimorbidade. Isto proporciona oportunidades para avaliar cuidadosamente o PND e outras alterações microvasculares (incluindo alterações anuais na relação albumina/creatinina urinária e taxa de filtração glomerular estimada, bem como avaliação pelo menos bienal da retinopatia relacionada com diabetes), com o objetivo de desenvolver um tratamento personalizado.

Até um quinto das pessoas com diabetes tipo 2 apresentarão sinais de PSD relacionada ao diabetes no momento do diagnóstico doença crônica.

A PSD é um diagnóstico clínico e a extensão e progressão da neuropatia devem ser documentadas. Como é frequentemente assintomática, as diretrizes recomendam o rastreio anual para encontrar provas de um diagnóstico de PSD relacionado com a diabetes tipo 2. Recentemente, o National Diabetes Services Scheme lançou módulos de aprendizagem que podem ajudar a avaliar a prática da diabetes.

A avaliação dos sintomas e os resultados relevantes do exame, especificamente para o pé diabético, estão resumidos na tabela abaixo. Uma história de ulceração no pé, incapacidade de sentir um monofilamento de 10 g ou ausência de pulso pedal identifica de forma confiável o risco futuro de ulceração no pé.

A avaliação da perda da sensação protetora utilizando um monofilamento é um componente essencial do exame físico. Recomenda-se testar em 3 locais de cada pé – superfície plantar das cabeças do primeiro e quinto metatarsos e dedão do pé – passando um monofilamento de 10 g até dobrar.

A falta de sensibilidade ao monofilamento em 1 ou 2 locais indica perda de sensibilidade protetora. Não são recomendados testes em locais com calos significativos ou ulcerações activas, uma vez que os resultados não podem ser interpretados. Se o teste de monofilamento não estiver disponível, outros testes, como o teste de toque de Ipswich, podem ser realizados.

É realizada tocando levemente a superfície plantar das cabeças do primeiro, terceiro e quinto metatarsos e do dedão do pé; pedindo ao paciente que feche os olhos que deve indicar quando sentir o toque.

Deformidades ósseas, como cabeças metatarsais proeminentes, hálux valgo e dedos em garra (ou em martelo), representam áreas de alta pressão e potencial ulceração em pessoas com PSD. Em particular, os dedos em garra são mais comuns devido à perda funcional dos músculos intrínsecos do pé devido à neuropatia motora.

Calosidades, que ocorrem em resposta à pressão crônica em áreas ósseas, estão associadas a um risco 11 vezes maior de ulceração em pessoas com PSD. No entanto, nem todas as áreas deformadas desenvolverão calos. Portanto, recomenda-se um exame dos pés para identificar deformidades e outras lesões não ulcerativas, pois contribuem para o risco de úlcera, principalmente na presença de PSD.

O Grupo de Trabalho Internacional sobre o Sistema de Estratificação de Risco do Pé Diabético baseia-se na história e nos resultados do exame físico. Segundo esse Sistema, qualquer pessoa com risco moderado a alto exige encaminhamento a um podólogo para pessoas com diabetes, para qualquer patologia nos pés, como calosidades, unhas encravadas ou espessadas e infecções fúngicas. Consultas de podologia são recomendadas para prevenir úlceras nos pés.

Sintomas de doença arterial periférica (p. ex., dor muscular na panturrilha ao esforço) ou sinais como pulsos ausentes ou fracos nos pés em um adulto com diabetes solicitam testes vasculares não invasivos.

A neuroartropatia de Charcot, caracterizada por fratura e luxação, pode ocorrer na presença de PSD ou outras neuropatias avançadas, mais tipicamente no pé ou tornozelo. Ocorre unilateralmente, com o pé quente, inchado e indolor (ou levemente dolorido). Pode ou não ser precedido por uma lesão ou evento, como cirurgia ou infecção. Frequentemente, uma lesão não é relatada, potencialmente devido à perda de sensibilidade. A doença pode imitar outras condições comuns, como celulite, lesão de tecidos moles, gota ou trombose venosa profunda. Se houver suspeita de neuroartropatia de Charcot, recomenda-se minimizar imediatamente a carga de peso e encaminhar o paciente diabético para um Serviço de Pé de Alto Risco ou para um médico com experiência. O sucesso do tratamento depende do diagnóstico e tratamento imediatos com gesso de contato completo

Para as pessoas com polineuropatia simétrica distal relacionada com a diabetes (PSD), os traumas menores relacionados com sapatos que não calçam bem podem preceder a ulceração do pé.

Para pessoas com PSD, o primeiro passo é a educação do paciente com diabetes e seus familiares, para ajudá-los a compreender que a sensibilidade dos pés de reduzem. Deve-se desenvolver um plano de ação para os pés que inclua a educação estruturada sobre o cuidado dos pés e a revisão do calçado.

A discussão inicial na prática geral (enquanto se espera a revisão de podologia) para pessoas com risco moderado e alto pode incluir conselhos sobre o calçado seguro, evitando lesões térmicas e aprendendo a verificar os pés para evitar complicações.

A discussão essencial inclui a importância da proteção dos pés. As pessoas com diabetes não devem caminhar descalças ou em meias, tanto em ambientes internos quanto externos e deve cortar as unhas dos pés em linha reta. Se for observado um aumento da carga de atividade nos pés, as pessoas com diabetes devem ser incentivadas a usar calçados apropriados e aumentar o automonitoramento para detectar quaisquer sinais de lesão.

 Todas as pessoas com diabetes e perda da sensibilidade de proteção ou doença arterial periférica devem realizar uma inspeção diária em seus pés, secagem cuidadosa das pregas interdigitais e aplicação de emolientes tópicos para evitar ressecamento da pele. As pessoas com PSD e suas famílias devem compreender que os problemas nos pés podem ocorrer sem dor e que devem buscar tratamento rapidamente para qualquer problema que apareça.

Todos os adultos com diabetes requerem a avaliação anual da perda da sensibilidade protetora, pois essa pode indicar um pé em risco. Os médicos gerais podem reduzir o desenvolvimento de úlceras através de um maior controle dos pés, educação para o autocuidado e calçado adequado e, derivação oportuna a podologia para problemas não ulcerosos do pé.