O avanço de uma missão científica se baseia em uma comunicação precisa, e as mensagens consistentes, incluindo as nomenclaturas padrões. A linguagem tem o poder de dar formas aos pensamentos e crenças: pode inspirar, animar e unir as pessoas em objetivos comuns e positivos, mas também pode contribuir para o surgimento de suposições errôneas e estereótipos estigmatizantes.

As palavras que elegemos para descrever a manifestação de um transtorno aditivo em associação com outros distúrbios mentais oferecem bons exemplos dos aspectos potencialmente prejudiciais de linguagem. Certos termos podem ter um impacto significativo, entre outros, na questão de saber se os indivíduos afetados procurarão ajuda ou na qualidade do tratamento que recebem.

Por isso, a Associação Mundial de Distúrbios Duplos propôs o termo “transtorno duplo” (TD) como uma descrição apropriada desta entidade clínica e forneceram o raciocínio por trás da recomendação para sua adoção como nomenclatura padrão. Acreditam que isso facilitará o discurso público e profissional na área e ajudará a reduzir o estigma e a discriminação em torno das doenças psiquiátricas em geral e dos transtornos de dependência [transtornos por uso de substâncias (TUS) e vícios comportamentais] em particular.

Múltiplos estudos epidemiológicos estabeleceram que os transtornos duplos (TD) são uma expectativa mais que uma exceção: uma fração substancial dos pacientes que sofrem um transtorno mental em algum momento de sua vida também experimentara um transtorno aditivo, e vice-versa.

Os transtornos duplos são de esperar quando se trata de tratar as pessoas com diversos transtornos mentais, uma prevalência que aumenta proporcionalmente a gravidade dos distúrbios mentais. Mais de 75% dos transtornos psiquiátricos graves ocorrem com outros transtornos, como os por uso de substâncias (SUD) e outras dependências.

Se considerarmos a perspectiva de quem procura tratamento de dependência, embora os dados sejam bastante variáveis, cerca de 70% deles apresentarão outro transtorno mental.

É muito provável que estes dados reflitam uma subestimação, na medida em que na avaliação foram utilizadas apenas categorias diagnósticas e não dimensões sintomáticas. Este tipo de informação é significativamente pouco reconhecido entre os especialistas em saúde mental.

As evidências sugeriram que os transtornos duais refletem sobreposições etiológicas, fatores contribuintes comuns e relações bidirecionais entre condições pareadas. Por exemplo, de acordo com o estudo da Pesquisa Epidemiológica Nacional sobre Álcool e Condições Relacionadas (NESARC), 96% dos pacientes que sofrem de jogo têm outros transtornos mentais, sendo a depressão um dos mais comuns.

É importante ressaltar que 87% desses pacientes apresentam alta impulsividade, provavelmente um marcador-chave comum entre aqueles que sofrem de depressão. Da mesma forma, há fortes evidências que sugeriram que a regulação emocional (RE) desadaptativa é crítica para o desenvolvimento e manutenção de uma ampla gama de psicopatologias, incluindo o SUD.

O papel mediador da regulação emocional disfuncional e desadaptativa (RE) nas relações bidirecionais entre SUD e suicídio oferece outro bom exemplo da utilidade dos construtos transdiagnósticos.

Embora a falta de consenso existente sobre a nomenclatura apropriada dificulte tanto a investigação como os esforços clínicos, é apenas a ponta do iceberg: por baixo desta cacofonia de termos encontram-se muitas escolas de pensamento diferentes e muitas vezes contraditórias sobre a natureza desta condição complexa e negligenciada. A realidade é que os TDs foram ignorados ou mesmo negados durante anos e que, em muitos contextos, a perturbação é mal compreendida ou completamente ignorada.

O objetivo da Associação Mundial de Distúrbios Duplos foi afetado durante muito tempo pela falta de clareza sobre se os TDs representam entidades distintas ou manifestações clínicas alternativas de um processo fisiopatológico subjacente único. A realidade é que muitos pacientes apresentam uma coleção heterogênea de transtornos mentais dependentes e de outro tipo, e estes sintomas e sua gravidade podem mudar com o tempo.

Existe um amplo consenso científico de que todos os transtornos mentais, incluindo a dependência, são transtornos do cérebro. Este consenso, embora não seja monolítico (alguns autores optam por uma abordagem mais matizada, embora siga sendo de natureza neurobiológica quando se trata de SUD), é bastante sólido e se baseia em múltiplas linhas de evidência.

No entanto, apesar de um acordo amplo, as referências a dependência e outros transtornos psiquiátricos como entidades separadas seguem sendo comuns, como se os primeiros fossem fundamentalmente diferentes dos segundos. Se a dependência são transtornos mentais, cabe a todos os médicos nos referirmos a “transtornos aditivos e outros transtornos mentais”, termo em que a ordem é importante porque denota que um vício (seja relacionado a drogas ou comportamental) também é um transtorno mental e, portanto, um transtorno cerebral.

Além disso, é difícil argumentar que os transtornos de dependência e outros transtornos mentais são dois tipos completamente diferentes de transtornos mentais, já que isto requer a suposição altamente improvável de que o alto grau de coprevalência entre eles é resultado de fatores aleatórios ou artefatos de medições. Na verdade, um estudo mostrou, por exemplo, que os transtornos de humor puramente induzidos por substâncias (SIMD) representaram uma percentagem muito pequena de transtornos de humor entre todas as pessoas com SUD.

Padrões similares de comorbilidade e fatores de risco em indivíduos com SIMD e aqueles com transtorno depressivo de humor sugeriram que as condições provavelmente compartilham fatores etiológicos subjacentes. 

O consenso emergente é que a dependência e outros transtornos mentais estão fortemente vinculados, ainda que através de relações complexas e não necessariamente diretas

Na verdade, é provável que uma variedade de fatores contribua para a ligação particularmente forte entre um diagnóstico de dependência ao longo da vida e outras perturbações mentais, com acontecimentos e fatores específicos da primeira infância identificados como contribuindo mais fortemente para o aparecimento de perturbações duplas em comparação com as únicas.

O progresso na neurociência está proporcionando novas perspectivas para identificar os mecanismos subjacentes envolvidos no surgimento e desenvolvimento de transtornos de dependência.

A neurociência tem demonstrado que os transtornos mentais de dependência e outros frequentemente mostram conjuntos de processos cerebrais interconectados ou sobrepostos, em vez de serem distúrbios definidos principalmente por um único comportamento (como o uso excessivo e incontrolável de drogas). Estas conexões operam em múltiplos níveis fenomenológicos, mas os exemplos mais claros podem ser os sistemas de neurotransmissores que apresentam défices em diversas condições psiquiátricas e que são também alvos diretos de drogas viciantes.

Para afirmar o óbvio, todas as substâncias psicoativas com risco de dependência têm uma contrapartida ou ligação com um ou mais sistemas endógenos, como os sistemas dopaminérgico, opioidérgico, endocanabinoide ou colinérgico-nicotínico. Portanto, uma deficiência herdada ou adquirida em qualquer um desses sistemas e circuitos de neurotransmissores poderia ajudar a explicar riscos subjacentes comuns para comportamentos de dependência e outros sintomas psiquiátricos, incluindo traços ou transtornos patológicos de personalidade.

Avanços recentes na nossa compreensão de tais diferenças interindividuais reforçam a necessidade de incorporar o modelo de droga de escolha. Esse modelo considera que as pessoas podem ser mais suscetíveis a uma determinada droga ou classe de drogas (ou ao uso compulsivo de videogame, por exemplo), com base nas diferenças individuais e nos diferentes transtornos ou sintomas mentais, incluindo endofenótipos, como traços de personalidade.

Sabe-se que a administração de substâncias psicoativas não produz os mesmos efeitos entre indivíduos diferentes. Um dos exemplos mais claros é que os estimulantes acalmam as pessoas com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), mas não outras, ao corrigir desequilíbrios nos níveis de dopamina e norepinefrina. Este efeito diferencial em diferentes pessoas/cérebros pode ser transferido para todas as substâncias psicoativas, como a nicotina, o álcool, a cannabis, a cocaína e os opiáceos, como demonstrado por uma literatura científica crescente.

No próximo nível de análise, a pesquisa em genética e psiquiatria de precisão descobriu evidências significativas de que algumas díades TD (por exemplo, cannabis/déficit de atenção, transtorno por uso de tabaco/esquizofrenia, alcoolismo/depressão, jogos de azar/TDAH, uso de drogas/esquizofrenia, tabagismo/ tentativas de suicídio, cocaína/TDAH), parecem mostrar pelo menos algumas bases genéticas comuns. Essa troca de bases genéticas apresenta um grande desafio para as rígidas fronteiras diagnósticas compartimentadas que separam os transtornos de dependência de outros. pesquisa e resultados terapêuticos.

A análise combinada nos níveis genético, neurofisiológico e de desenvolvimento está destacando a natureza bidirecional dessas relações. É claro que o uso crônico de qualquer substância psicoativa (incluindo substâncias que causam dependência) pode comprometer vários aspectos da atividade cerebral, tais como o fluxo sanguíneo, a atividade dos neurotransmissores, a estrutura e a conectividade funcional, de formas que podem desencadear ou exacerbar os sintomas de uma doença mental. Além disso, não é surpreendente descobrir que as necessidades de saúde mental não satisfeitas estão intimamente relacionadas com o consumo de substâncias psicoativas que podem levar ao SUD.

Quando combinados, esses dados oferecem novos insights sobre as muitas maneiras pelas quais a função cerebral pode ser interrompida e ajudam a explicar a alta prevalência de TD. Os avanços nesta área poderão levar a novas abordagens que permitam aos profissionais de saúde oferecerem avaliações personalizadas mais adequadas e tratamentos baseados em evidências para pessoas com TD.

É importante ressaltar que os benefícios da adoção de um termo padrão se estenderiam não apenas aos transtornos de dependência envolvendo substâncias psicoativas, mas também a qualquer vício comportamental, como transtorno de jogos, transtorno de jogos na Internet ou dependência de sites de redes sociais, uma vez que progredir através dos vários estágios do processo de reconhecimento clínico. É também provável que os processos comportamentais de dependência, que não envolvem substâncias psicoativas, partilhem múltiplas ligações neurobiológicas e genéticas com o consumo de algumas substâncias e, por extensão, com outras perturbações psiquiátricas.

É evidente que são necessários esforços de construção de consenso para facilitar a adoção de um termo comum para definir a realidade clínica dos transtornos duplos. Com isso, apelou-se à adoção de “Duplo Transtorno” como termo padrão no trabalho de investigação e na prática clínica. Acredita-se que isto constituiria um importante passo em frente não só para melhorar a formação dos profissionais de saúde, mas também para conseguir uma melhor integração dos serviços de saúde mental e de dependências no tratamento de uma única pessoa que sofre de diferentes manifestações de perturbações mentais.

Além disso, esta nova perspectiva deve chegar aos pacientes, as famílias e para a sociedade como um todo, que sofrem de doenças que foram estigmatizadas, incompreendidas, discriminadas e maltratadas durante demasiado tempo, e que lhes permite encontrar “a porta certa” que os levará a uma recuperação eficaz.