El hemangioma infantil (HI) es el tumor vascular más frecuente en la infancia ^[1].

Como se informó en un estudio prospectivo, los HIs ocurren en hasta el 4,5% de los bebés, y los factores de riesgo incluyen anomalías placentarias, prematuridad y bajo peso al nacer ^[2].

Generalmente, los HIs experimentan una fase proliferativa inicial, seguida de una fase involutiva y una fase involutiva final ^[3]. Aunque los HIs son autolimitados, una minoría significativa de los HIs no tratados pueden dejar una desfiguración permanente después de la involución. Por lo tanto, en pacientes con HI, se pierden oportunidades de intervenir y prevenir secuelas en la etapa inicial.

Los corticosteroides solían ser el tratamiento de primera línea para los HIs hasta 2008, cuando Léauté-Labrèze y colaboradores reportaron por primera vez la eficacia del propranolol en el tratamiento de los HIs ^[4]. Después los informes han demostrado la eficacia del propranolol sistémico en el tratamiento de los HIs problemáticos ^{[5, 6]}. Ahora, el propranolol oral se ha convertido en la primera opción para los HIs problemáticos ^[7].

Además, la inyección intralesional de fármacos, el láser colorante pulsado (LCP) y el timolol tópico también son opciones de tratamiento en algunos HIs ^[7]. Sin embargo, las lesiones residuales que necesitan tratamientos adicionales son comunes después de estos tratamientos. Los HIs comúnmente surgen en la región de la cabeza y el cuello, donde la desfiguración afecta significativamente la apariencia.

Ahora, las secuelas de los HIs atraen gradualmente la atención de los médicos. En la actualidad, se han realizado algunos estudios centrados en las secuelas a largo plazo de los HIs. Los objetivos de esta revisión sistemática fueron identificar minuciosamente las secuelas de los HIs, determinar factores de riesgo específicos de secuelas, y aprender a mejorar las secuelas de los HIs. Los autores se propusieron responder a las siguientes preguntas: "¿Cuál es la prevalencia de secuelas cutáneas en los HIs?" "¿Cuáles son los factores que afectan la aparición de secuelas cutáneas en los HIs?" y "¿Cómo mejorar las secuelas cutáneas de los HIs?"

> Estrategia de búsqueda y fuentes de información

Los autores realizaron una revisión sistemática siguiendo las directrices PRISMA ^[8]. Registraron esta revisión sistemática en la base de datos PROSPERO. Se puede acceder a los detalles del protocolo en http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/ (Número de registro CRD42021251262). Los autores buscaron desde 2008 hasta la actualidad, en las siguientes bases de datos: PubMed, EMBASE, Cochrane Library, y Clinicaltrials.gov. Restringieron el idioma de publicación a inglés.

La cadena de búsqueda se construyó en dos partes: hemangioma infantil y secuelas. La estrategia de búsqueda completa está incluida en la información complementaria. Se examinó una lista de referencia de todos los artículos seleccionados de forma independiente para identificar estudios adicionales excluidos en la búsqueda inicial.

> Criterios de elegibilidad y proceso de selección

Se incluyeron todos los estudios de intervención y observacionales que se centraron en las secuelas cutáneas a largo plazo de los HIs. Los artículos se excluyeron si se trataba de una revisión, metaanálisis o informe de caso que involucra a menos de cuatro pacientes.

Se excluyeron los estudios enfocados únicamente en la eficacia a corto plazo y la seguridad de los tratamientos, pero no en las secuelas cutáneas. Los títulos y resúmenes de los estudios fueron examinados por tres autores independientes. Luego se accedió a los artículos potencialmente elegibles para la revisión de texto para la elegibilidad. Las listas de referencia también fueron manualmente examinadas en busca de artículos potencialmente relevantes. Las discrepancias fueron adjudicadas por el autor principal.

> Evaluación de calidad

Tres revisores evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos de forma independiente. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Se utilizó la herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar ensayos aleatorizados ^[9], y se utilizó MINORS (índice metodológico para estudios no aleatorizados) para evaluar la calidad de los estudios de intervención no aleatorios ^[10]. Se utilizó una "Escala de evaluación de la calidad de Newcastle-Ottawa" modificada (NOS) para evaluar la calidad de los estudios observacionales ^[11]. Agregaron dos ítems, "determinación de hemangiomas infantiles" y "definición de secuelas", en NOS. Para aquellos estudios de cohortes que no tenían un grupo de comparación, eliminaron el ítem "comparabilidad de cohortes sobre la base del diseño o análisis".

> Recopilación de datos

La recopilación de datos se llevó a cabo utilizando un sistema prepilotado de plantillas. Los datos extraídos incluyeron información básica, metodología del estudio, localización anatómica del HI, tratamiento, punto de tiempo de seguimiento, secuelas cutáneas de HIs, factores específicos que afectan la ocurrencia de secuelas, y cualquier otra información importante que no habían determinado antes.

> Análisis estadístico

El enfoque general de síntesis para esta revisión será narrativo. Si tres o más estudios informan sobre el mismo resultado, de la misma manera, realizan un metaanálisis para la medida de efecto dada.

> Búsqueda

La búsqueda en bases de datos electrónicas arrojó 4448 informes. Después de la selección de títulos y resúmenes, 62 fueron potencialmente elegibles y se identificaron cinco estudios adicionales a partir de la búsqueda de referencias. Después de leer los textos completos, se incluyeron 17 estudios en esta revisión sistémica. No hubo datos no publicados que satisficieran los criterios de los autores.

> Características del estudio

De esos 17 estudios, 15 eran estudios de cohortes, entre los cuales la mayoría de ellos eran estudios sin comparación. Dos de estos estudios fueron estudios de intervención no aleatorios. La relación mujer-hombre fue de 1,5:1 a 4,7:1. Las localizaciones más frecuentes de las secuelas fueron la cabeza y el cuello. El tipo de HI es principalmente superficial o mixto.

La duración media del seguimiento osciló entre 1 y 7,38 años. Tres estudios informaron resultados cutáneos a largo plazo de HIs no tratados; cinco estudios evaluaron las secuelas de pacientes que recibieron tratamiento con beta bloqueantes orales, dos estudios siguieron el resultado de los pacientes tratados con LCP, y otros ocho estudios informaron las secuelas de los HIs tratados con varios métodos.

Los resultados de la evaluación del riesgo de sesgo se muestran en información complementaria.

> Secuelas

La mitad de los estudios informaron la frecuencia de los diferentes tipos de secuelas, respectivamente, mientras que la mitad restante solo reportó una tasa global de secuelas.

La tasa global de secuelas varía del 5,3 al 93,5%. En la mayoría de los estudios incluidos, los diagnósticos se basaron en la manifestación clínica y el examen físico. Algunos estudios evaluaron las lesiones residuales con ecografía y resonancia magnética. Ninguno de esos pacientes se sometió a una biopsia de piel.

Las secuelas mencionadas más frecuentemente fueron telangiectasia, tejido fibroadiposo y cambio de pigmento.

Otras secuelas cutáneas identificadas incluyeron cicatriz, atrofia de la piel, anetodermia, piel redundante e hipotricosis.

> Factores de riesgo asociados a secuelas

Los factores de riesgo asociados a secuelas a largo plazo fueron clasificados además en datos demográficos de los pacientes, características del hemangioma (incluyendo tipo, apariencia, ulceración, tamaño, y ubicación) y factores de tratamiento.

Chang y colaboradores informaron que la edad del paciente en la consulta inicial se asoció negativamente con el grado de secuelas ^[16]. Más allá de la edad, no se informaron vínculos claros entre secuelas y datos demográficos del paciente, como género y raza en los estudios incluidos.

Cinco de los estudios incluidos mostraron una correlación estadísticamente significativa entre el tipo de HI y las secuelas; cuatro de ellos informaron que los hemangiomas mixtos condujeron a significativamente más lesiones residuales que otros subtipos ^{[18, 20, 25, 26]}; un estudio informó que los hemangiomas nodulares superficiales condujeron significativamente a más lesiones residuales que los hemangiomas nodulares profundos ^[14].

La mayor incidencia de secuelas en los hemangiomas mixtos puede deberse a su tendencia a resultar tanto en telangiectasias como en tejido fibroadiposo. La diferencia es que los hemangiomas nodulares superficiales en su estudio son definidos como HIs que tenían invasión epidérmica, incluidos los mixtos y HIs superficiales.

Tres estudios investigaron la relación entre el tipo de HI y la severidad de las secuelas, dos de ellos encontraron que se observaron secuelas significativas y graves con mayor frecuencia en HIs mixtos ^{[13, 16]}, mientras que Yu y colaboradores encontraron que los hemangiomas superficiales dieron lugar a lesiones residuales significativas o graves en la mayoría de los casos ^[20].

La diferencia es probablemente que su evaluación de la gravedad fue autoevaluada pero no por indicadores objetivos. Además, Yu y colaboradores reconocieron que los hemangiomas superficiales que incluyen eran principalmente grandes, lo que dejó una amplia gama de daños en la piel que afectan a la apariencia y fue clasificado como "significativo".

Chang y colaboradores informaron que la regresión completa del HI que ocurre en la región facial central fue significativamente menor que para aquellos en la región perifacial ^{[15, 16]}. Y este es el primer y único estudio que revela la asociación entre secuelas y localización.

Parece haber consenso en que los HI más grandes se asocian con una mayor tasa de secuelas. Sin embargo, la mayoría de los estudios incluidos no midieron el tamaño del HI con precisión principalmente porque los HIs tienen morfología múltiple; la mayoría de los estudios incluidos no informaron la correlación entre el tamaño del HI y las secuelas.

Baselga y colaboradores mencionaron que el tamaño del hemangioma se relacionó con las secuelas, pero no explicó cómo miden el tamaño de los HIs ^[13]. Dos de los estudios incluidos mostraron que el grosor del componente superficial se asocia con secuelas ^{[13, 25]}.

Además, la morfología del HI (focal, segmentaria e indeterminada) rara vez se constató en los estudios incluidos. Solo un estudio informa que los HIs focales dieron lugar a más secuelas que requirieron cirugía de reconstrucción que los segmentarios e indeterminados ^[25].

Las características de los HIs determinan no solo la frecuencia y el grado de las secuelas sino también el tipo de secuelas. Tres estudios informaron una tasa más alta de tejido fibroadiposo en HIs profundos y mixtos que en los superficiales ^[13-15].

La razón puede ser que tanto los HIs profundos como los mixtos contienen la invasión subcutánea. Una superficie empedrada y un  borde escalonado de los HIs superficiales o mixtos pueden ser factores de riesgo para piel anetodérmica. Cinco estudios encontraron que los HIs ulcerados generalmente dejaban una cicatriz ^{[13, 14, 16, 17, 25]}.

En la mayoría de los estudios que compararon las secuelas entre pacientes tratados y no tratados, los no tratados dejaron más secuelas que los tratados ^{[21, 24, 25]}. Jiang y colaboradores compararon las secuelas de los HIs superficiales tratados con láser y la observación. Descubrieron que las secuelas en el grupo de láser eran significativamente menores que en el grupo de observación. Chelleri y colaboradores también informaron que los pacientes tratados solo con terapia con láser tenían la tasa más baja de lesiones residuales ^[24].

En un estudio de cohorte retrospectiva que evaluó las secuelas de los HIs tratados con LCP, solo 35 de 657 pacientes tuvieron secuelas ^[17]. Entre todos los estudios incluidos, los pacientes tratados con láser tuvieron las menores secuelas. Sin embargo, los autores no pueden concluir que LCP es lo mejor para evitar secuelas porque los efectos adversos como la ulceración y el sangrado se observan comúnmente después del tratamiento del LCP, principalmente por una excesiva eficiencia energética.

Varios estudios evaluaron el efecto de la terapia con beta bloqueantes orales en el tratamiento del HI, y tenían la misma opinión de que los β-bloqueantes pueden disminuir la tasa de secuelas ^{[12, 20, 24, 25, 28]}. Sin embargo, no hubo un grupo de comparación en la mayoría de los estudios.

Un estudio que comparó una cohorte de pacientes tratados con propranolol y una cohorte histórica de pacientes con HIs encontró que el tratamiento con propranolol oral puede reducir el riesgo de secuelas que necesitan corrección. Sin embargo, las secuelas pueden verse después del tratamiento y todavía es necesaria la terapia posterior para mejorar el resultado estético. Un estudio informó que los resultados quirúrgicos entre pacientes tratados médicamente y los pacientes no tratados no tuvieron diferencias significativas ^[19].

> ¿Cómo mejorar estas secuelas cutáneas?

Por lo general, la telangiectasia se define como mínima a leve porque puede resolverse espontáneamente o mejorarse mediante procedimientos no invasivos como timolol tópico o LCP ^{[12, 20, 27, 28]}. El cambio de pigmento también puede mejorar espontáneamente o mejorarse por LCP ^{[12, 17, 18, 23, 28]}. El tejido fibrograso y la piel redundante rara vez retroceden espontáneamente; por lo tanto, el tratamiento de estas secuelas es principalmente la resección quirúrgica ^{[13, 19, 20]}.

Los resultados se muestran como se informó en el artículo original. No se realizó un metaanálisis debido a la heterogeneidad significativa entre los estudios. No realizaron análisis estadístico comparativo ya que los resultados se informaron utilizando diferentes medidas de resultado.

Los autores encontraron que las secuelas cutáneas en los HIs involucionados son muy comunes.

Además, los factores de riesgo son muy variados. Algunas secuelas, como la telangiectasia y el cambio de pigmento, pueden resolverse espontáneamente, pero algunas secuelas, como el tejido fibroadiposo, necesitan intervención quirúrgica. Se identificaron varias limitaciones en los estudios incluidos.

La prevalencia de secuelas varió ampliamente entre los estudios incluidos porque sus diseños de estudio difieren ampliamente. Algunos de estos estudios solo incluyeron HIs en una parte específica del cuerpo o de un tipo. Además, hay muchos métodos de tratamiento posibles, por lo que el tratamiento de los HIs puede ser multidisciplinario. Aunque se han informado secuelas de muchos procedimientos terapéuticos, incluida la terapia con propranolol oral, LCP e intervenciones quirúrgicas, no se incluyó ningún grupo de control, los autores no encontraron estudios controlados aleatorios que comparen las secuelas cutáneas entre la intervención y la observación, por lo que la evidencia es insuficiente.

Para todos los estudios incluidos, el sesgo de selección podría conducir a una sobreestimación de la prevalencia de secuelas de HI porque los padres cuyos hijos sufren secuelas de HI podrían haber estado más ansiosos por participar.

El tiempo de seguimiento sesgó el resultado. Hay estudios excluidos cuya duración del seguimiento no fue lo suficientemente larga o sólo se centró en los efectos adversos a corto plazo. Sin embargo, los estudios incluidos también difieren enormemente en la duración del seguimiento.

En el estudio de Chen, los pacientes fueron evaluados antes del tratamiento y seguidos al menos un año después del último tratamiento. En este momento, los HIs aún pueden estar en la fase de proliferación o involución, lo que significa que estas lesiones es probable que involucionen completamente con el tiempo. Además, las secuelas como la telangiectasia y el cambio de pigmento pueden resolverse con el tiempo, por lo que, si el tiempo de seguimiento es lo suficientemente largo, la tasa de las secuelas puede ser menor.

Faltaban definiciones de secuelas o eran inconsistentes. La mayoría de los estudios incluidos no ilustraron las definiciones de los diferentes tipos de secuelas. Una secuela puede tener varias nomenclaturas como cromatosis e hiperpigmentación, decoloración e hipopigmentación, cicatrización atrófica y atrofia de la piel. Por lo general, no había una definición exacta o una leyenda en los textos, así que no se sabe si tienen la misma secuela. Además, algunos estudios no incluyeron pacientes con secuelas que ellos creían que podrían mejorar espontáneamente como telangiectasia y cambio de pigmento, lo que subestimaría la frecuencia de secuelas.

Una limitación de esta revisión es que es difícil comparar y resumir cuantitativamente los resultados del estudio debido a los diferentes criterios de inclusión de pacientes, duración del seguimiento, definiciones y tipos de evaluación utilizados para las secuelas. Además, no se incluyó ningún ensayo controlado aleatorio porque los ensayos controlados aleatorios sobre el tema serían bastante difíciles de realizar.

Además, no consideraron los resultados en la salud psicológica en esta revisión sistemática. Sigue existiendo la necesidad de evaluar las secuelas psicológicas y conductuales a largo plazo en pacientes con HI.

Aunque se han publicado muchos estudios centrados en los HIs, pocos informes han discutido las secuelas cutáneas a largo plazo. Una revisión del año pasado ya ha resumido preliminarmente varias secuelas ^[29]. Sin embargo, esta revisión sistemática resumió la frecuencia, los factores de riesgo y los tratamientos de las secuelas en los HIs.

Las secuelas cutáneas en los HIs involucionados son muy frecuentes y pueden convertirse en causas subestimadas de desfiguración permanente.

Algunas secuelas pueden mejorar espontáneamente, pero algunas personas necesitan procedimientos invasivos para obtener un resultado estético satisfactorio.

Los resultados de los autores han identificado factores principales específicos que llevan a las secuelas persistentes del HI. Se debería prestar más atención a la prevención, el reconocimiento temprano y la mejora de secuelas en pacientes con HIs.

El presente estudio destaca que los hemangiomas infantiles son los tumores vasculares más comunes en la infancia. Estos pueden retraerse espontáneamente, pero los pacientes tratados y los no tratados pueden sufrir secuelas cutáneas permanentes. Por otro lado, se destaca que las secuelas en los hemangiomas infantiles involucionados son muy comunes, y es importante la prevención, el reconocimiento, y la mejora de estas secuelas cutáneas para lograr una mejor calidad de vida en las infancias afectadas.

Resumen, traducción y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa