Rastreamento para hipercolesterolemia familiar em pequenos municípios

A hipercolesterolemia familiar (HF) é uma condição herdada geneticamente  caracterizada por níveis elevados de colesterol na forma de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) no sangue, e está associada ao desenvolvimento prematuro de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA).
No momento, o HipercolBrasil se destaca como o principal programa de triagem em etapas para a hipercolesterolemia familiar. Atualmente, já identificou mais de 2.000 indivíduos que carregam as variantes responsáveis por essa condição. O programa realiza testes genéticos em qualquer indivíduo com LDL-C ≥  230 mg/dL (caso índice [CI])12 e nos  seus familiares de primeiro grau.

Devido à suspeita de uma elevada prevalência de HF, Jannes e colaboradores (2022) conduziram uma nova metodologia de rastreamento direcionado de 11 pequenos municípios brasileiros com suspeita de alta prevalência de indivíduos com HF.

A seleção dos municípios ocorreu de 3 maneiras: 1) em que houve suspeita de efeito fundador (4 municípios); 2) em uma região com altas taxas de infarto do miocárdio precoce, conforme descrito pelo banco de dados do Sistema Único de Saúde (2 municípios); e 3) geograficamente próximos a outros municípios com alta prevalência de indivíduos com HF (5 municípios).

Indivíduos foram considerados caso índice (CIs) quando apresentavam colesterol total > 300 mg/dL e/ou LDL-C ≥ 210 mg/dL com triglicerídeos < 300 mg/ dL. Nestes casos, foi coletada uma amostra de sangue para realização de uma segunda dosagem do colesterol. Aqueles com LDL-C confirmado ≥ 210 mg/dL na segunda dosagem foram selecionados para o sequenciamento genético, enquanto os que não atingiram este valor foram excluídos do estudo.

Nas amostras de sangue (10 mL de sangue periférico em tubos de EDTA), o DNA genômico foi extraído utilizando o QIAamp DNA MiniKit da QIAGEN.

Os CIs foram submetidos a sequenciamento de próxima geração, utilizando um painel de genes que abrangia diversos genes relacionados à dislipidemia, incluindo LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1, STAP1, LIPA, APOE, ABCG5 e ABCG8. Foi realizado o rastreamento de familiares com sequenciamento Sanger (para mutações pontuais ou pequenos­) ou MLPA (para identificação de variações no número de cópias de genes).

A avaliação visual da distribuição das variáveis foi efetuada por intermédio de histogramas, e a normalidade dos dados foi examinada. No caso de variáveis contínuas que apresentaram uma distribuição normal, foram determinados a média e o desvio padrão.

No total, foram sequenciados 105 CIs, sendo encontradas variantes patogênicas ou provavelmente patogênicas em 37,8% indivíduos e variante de significado incerto (VSI) em 5,25%. A maioria dos CIs era do sexo feminino (67,6%) e quando as características clínicas e bioquímicas foram avaliadas entre os grupos, houve, como esperado, uma diferença estatisticamente significativa em relação ao colesterol total e LDL-C basais (não tratados), com o grupo positivo apresentando os maiores valores de colesterol total e LDL-C, 382 ± 150 mg/dL e 287 ± 148 mg/dL, respectivamente.

Os estados brasileiros selecionados foram Maranhão, Minas Gerais e Santa Catarina. O município com o menor número de habitantes totais foi Moema com 7.028 e a maior foi Bom Despacho com 45.624, ambas no estado de Minas Gerais. No total, foram identificadas 21 variantes diferentes, com 3 variantes aparecendo com mais frequência. As frequências observadas para essas 3 variantes sugerem que elas têm efeitos fundadores nessas localidades.

Os pesquisadores relataram, por meio do estudo, os desfechos da aplicação de um sistema de monitoramento em cascata para HF em 11 municípios de pequeno porte no Brasil. Apesar dos benefícios de custo conhecidos deste método de rastreamento, a implementação mundial tem sido abaixo do ideal. No entanto, existem diversas barreiras locais e obstáculos, como as enormes distâncias geográficas e as desigualdades no acesso aos serviços de saúde.

No modelo desenvolvido por Jannes e colaboradores (2022) o rastreamento foi realizado em municípios que apresentam evidências de maior prevalência de HF devido ao achado prévio de indivíduos com o fenótipo homozigoto no mesmo município, ou porque essas regiões relataram elevada frequência de infarto do miocárdio.

Os municípios nos quais se observaram indícios de efeito fundador foram aqueles que também identificaram um maior número de indivíduos afetados (Major Vieira, Papanduva, Lagoa do Mato e Passagem Franca). A aplicação da abordagem de cascata genética em regiões de menor porte demonstrou uma eficácia superior em comparação com a abordagem de cascata genética realizada pelo projeto HipercolBrasil, com taxas de familiares identificados por CIs de 4,7 e 1,6, respectivamente (p < 0,0001).

Figura 1. Distribuição geográfica dos casos, número de indivíduos genotipados e número de indivíduos com variante genética patogênica identificada (positivos).

Conclusão

O estudo ofereceu evidências concretas de que a implementação de um sistema de monitoramento em cascata para hipercolesterolemia familiar em municípios de menor porte no Brasil demonstrou ser altamente eficiente na identificação de casos afetados e seus familiares, superando a abordagem do programa HipercolBrasil, entretanto, existem aspectos passíveis de aprimoramento. Por exemplo, é possível melhorar a disponibilidade de conjuntos de dados laboratoriais de análises clínicas, permitindo a realização de um levantamento retrospectivo dos testes de colesterol.

Em resumo, as conclusões desta pesquisa enriquecem a compreensão da hipercolesterolemia familiar, suas implicações para a saúde cardiovascular e os métodos eficazes para sua identificação precoce.