En el esquema hay certezas e interrogantes, definidos por signos de interrogación.

Entre los primeros, la presencia de un gradiente VI-Ao medio > 40 mm Hg implica EA severa, no requiriendo otras mediciones.

Con gradiente medio de 20-40 mmHg la disyuntiva es: ¿EA severa o moderada?

El problema se podría resolver con la estimación del flujo: si está comprometido, (“bajo flujo”) la EA es severa; en caso contrario será moderada.

El cálculo del área aórtica debería aclarar la cuestión, pero ocurre que pueden existir dificultades técnicas (estimación del área sub-aórtica) que condiciona la certeza de la medición.

Se infiere bajo flujo si la fracción de eyección (FE) es < 50%. Si con la infusión de dobutamina el gradiente medio es > 40 mm Hg, la EA es severa. Pero hay otra condición que implica bajo flujo: volumen sistólico disminuido (< 35 mL/m²) por cámara ventricular reducida en ausencia de disfunción de VI. Esta condición, “bajo flujo / bajo gradiente paradojal” es la más frecuente en pacientes añosos con una incidencia que se incrementará en los próximos años. Sin embargo, la estimación del volumen sistólico plantea igual problemática que el cálculo del área valvular.

En esta situación el score de Ca por TC es el mejor método para definir la severidad: (hombres > 2000; mujeres > 1200) Este rango de score de Ca implica no solo severidad de la EA, sino mayor velocidad de progresión.

Un segundo tipo de interrogantes se refiere a la decisión de intervenir, con reemplazo valvular quirúrgico o implante endovascular (TAVI)

Con gradiente medio > 50 mm Hg las indicaciones de intervención se ilustran en el esquema.

Con gradiente medio 20-40 mm Hg la toma de decisiones ofrece diferentes escenarios.

Sin síntomas (condición no ilustrada en el gráfico) la intervención para algunos autores se justifica si la FE es < 50% y con dobutamina el gradiente medio es > 40 mm Hg. Para prevenir progresión del daño miocárdico. (Decisión cuestionable)

Con síntomas la primera cuestión es si ellos se deben a EA o a otra co-morbilidad, habitual en el paciente de edad avanzada. No hay un procedimiento diagnóstico (PEG / Consumo de O2 que permita asignar con seguridad que los síntomas son motivados por la EA.

El mayor interrogante en cuanto a intervenir es: ¿EA bajo flujo/bajo gradiente o EA moderada? Con FE < 50% la dobutamina puede aclarar la situación, según se analizó.

La cuestión se resolverá, desde otra perspectiva con ensayos clínicos en curso (TAVR UNLOAD trial en EA moderada y FE < 50%): Si el resultado fuera favorable la diferencia “moderada – severa” perderá vigencia. Mientras tanto, tratándose del TAVI la intervención es una opción firme aún con la incertidumbre sobre su severidad

En ausencia de disfunción, FE > 50%, la “diferencia moderada – severa” cobra mayor significación. (Ca como mejor opción diagnóstica).

Con síntomas y tratándose del TAVI algunos cardiólogos (decisión compartida con el paciente) sugerirán la intervención, esperando aliviar los síntomas y mejorar el pronóstico.