A taxa de sobrevivência de bebês com peso extremamente baixo ao nascer (BPEBN) nos Estados Unidos aumentou de 76,5% em 2008–2012 para 78,3% em 2013–2018,¹ registrando taxas paralelas às do Japão² e da Suécia³.

Esses correm maior risco de infecção porque a função imune inata de sua pele está subdesenvolvida devido à falta de uma barreira epidérmica competente. Como resultado, os médicos da UTI devem prestar muita atenção às práticas de cuidados com a pele, principalmente para bebês periviáveis (22 a 24 semanas de idade).⁴ No entanto, as evidências publicadas sobre cuidados com a pele nesses casos são extremamente limitadas, em parte porque são frequentemente excluídos de ensaios controlados randomizados.^5,6

Algumas medidas preventivas gerais e técnicas de maturação de barreira dos bebês BPEBN foram resumidas na Tabela 1.

As lesões cutâneas em bebês BPEBN incluíram descolamento epidérmico, assaduras, lesão por extravasamento e lesão por pressão.⁷ Vários relatórios de métodos de melhoria de qualidade validados resultaram na diminuição das complicações cutâneas em bebês.^8,9

Na revisão, Visscher e colaboradores (2023) descreveram os desafios dos cuidados com a pele de bebês com BPEBN e resumiram as principais estratégias de cuidados com a pele para prevenir lesões cutâneas, minimizar danos quando ocorrem e aumentar a imunidade inata da pele.

> Desenvolvimento da pele do prematuro

A pele prematura tem 2 componentes distintos, mas interdependentes: a epiderme e a derme. O desenvolvimento da pele transita de uma fase embrionária para uma fase fetal por volta dos 2 meses de gestação, quando ocorrem os principais eventos morfogenéticos, incluindo a formação de uma epiderme de 2 camadas. Essas são a camada basal, que dárão origem à futura epiderme definitiva, e a camada de transição da periderme, que reveste o feto e fornece uma interface nutricional com o líquido amniótico.¹⁰

Após o nascimento, a pele neonatal muda à medida que passa da exposição ao líquido amniótico para o ambiente extrauterino.

Em bebês com BPEBN, a pele funciona como uma barreira contra a perda insensível de água, desenvolve um manto ácido e previne infecções. O fornecimento de imunidade inata da pele por meio de células de Langerhans, citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias, proteínas estruturais, lipídios, superfície ácida da pele e estrato córneo (EC) é vital para a sobrevivência deles.^11,12

A camada mais externa da epiderme é o EC, que é estruturalmente imaturo e deficiente em lactentes de baixo peso. Enquanto um bebê a termo tem aproximadamente 15 camadas de EC, um bebê prematuro com 28 semanas de gestação tem apenas aproximadamente 2-3 camadas, e um bebê periviável pode ser completamente deficiente de camadas.^13,14,15

A pele BPEBN é mais permeável à perda de água de dentro e à exposição a irritantes de fora, levando a riscos, incluindo instabilidade térmica, desequilíbrio eletrolítico, trauma/feridas da pele (descolamento da pele, queimaduras, bolhas) e infecção.^16,17,18 Além disso, as deficiências de colágeno dérmico aumentam a suscetibilidade a forças mecânicas, como rasgos na pele e lesões por pressão.¹⁹

Um manto ácido da pele (pH ≈4 a 6) é necessário para a formação de uma barreira cutânea eficaz, permitindo que os precursores formem ceramidas para a estrutura da bicamada lipídica do EC e promovam a descamação.^24,25,26Um pH ácido da pele também é essencial para a homeostase bacteriana, colonização da pele com comensais e inibição de bactérias patogênicas como Staphylococcus aureus.^27,28,29

O pH alcalino da pele ao nascer diminui lentamente em bebês com peso ao nascer inferior a 1.000 g e idade gestacional mais jovem em comparação com bebês com maior peso e idade gestacional mais avançada. Embora os bebês nascidos a termo atinjam uma superfície ácida da pele entre 4 e 8 semanas após o nascimento, os bebês BPEPN requerem um período mais longo.³⁰

> Microbiota da pele

Não se sabe se as práticas atuais de cuidados com a pele de bebês com BPEPN afetam o desenvolvimento da microbiota necessária para a função imune inata ideal. A colonização inicial depende do tipo de parto: bebês nascidos por cesariana têm comensais de pele predominantemente maternos (Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, etc.), enquanto bebês nascidos por via vaginal são dominados por espécies de Lactobacillus.³¹ Exposição a corioamnionite, antibióticos perinatais , probióticos e fatores ambientais provavelmente influenciam a diversidade da microbiota em desenvolvimento (em riqueza e uniformidade).

Devido à sua barreira cutânea imatura, os bebês BPEPN correm o risco de inflamação e infecção, que é influenciada pela microbiota em desenvolvimento.^32,33

Em lactentes BPEBN, o número de Staphylococcus é 4 vezes maior na pele do que nos intestinos e 2 vezes maior na pele do que na cavidade oral.³⁵ As microbiotas da pele materna e do bebê a termo são semelhantes às 6 semanas de idade pós-natal.³¹

A pele imatura é suscetível a lesões por fricção não apenas durante procedimentos invasivos de manutenção da vida (por exemplo, inserção de linha central, intubação), mas também durante procedimentos de cuidados de rotina. O descolamento epidérmico (causado por adesivos, fricção, fricção, remoção de cabos do monitor), abrasões, cortes, queimaduras (de antissépticos), bolhas e lesões por pressão são observados em pelo menos 80% dos bebês nascidos entre 21 e 24 semanas de gestação.³⁶

Colocar bebês com BPEBN em ambientes de alta umidade torna a superfície da pele muito úmida, retardando a maturação da barreira da pele, criando condições para o crescimento bacteriano.

A permeabilidade da pele (por exemplo, a agentes tópicos) é maior em alta umidade relativa (UR) (>90%) do que em baixa UR.³⁷ Uma diminuição na UR (por exemplo, de 80% para 85% para 50%) é necessária para a maturação da pele.^22,38-41

Um estudo com lactentes nascidos com 23 a 25 semanas de gestação que foram mantidos em 85% de UR por 7 dias seguidos por 75% (grupo controle) ou 50% de UR por 4 semanas (grupo intervenção) demonstrou que a integridade da barreira cutânea foi melhorada no segundo grupo, no entanto, essa abordagem é desafiada pelo desequilíbrio de fluidos e eletrólitos.^4,42,43

Vários curativos diferentes podem ser usados ​​para bebês BPEPN. Embora o tratamento de lesões de pele exija curativos que otimizem a hidratação para promover a cicatrização de feridas (conforme descrito a seguir), diferentes tipos de curativos são usados ​​para controlar a umidade e prevenir lesões de pele.

A aplicação de curativos de silicone macios, pouco aderentes e absorventes de água e manipular a umidade "local" da superfície da pele. Esses "absorvem" a umidade, secando a superfície da pele e criando estresse sérico que facilita a maturação da barreira. Qualitativamente, os curativos de espuma de silicone macio demonstraram reduzir a umidade da superfície da pele em bebês BPEPN.^44,45 Esses curativos reduzem significativamente a umidade que se acumula na pele sob máscaras de pressão positiva contínua no trato respiratório.⁴⁶

Curativos permeáveis ​​ao vapor de água (semipermeáveis) facilitam o desenvolvimento da barreira cutânea quando deixados no local por tempo suficiente para que não ocorra descamação epidérmica após a remoção.^47-49 No entanto, mesmo por curtos períodos de uso, curativos impermeáveis ​​transparentes podem causar lesões (descamação epidérmica) em bebês extremamente prematuros.

Estratégias semelhantes foram aplicadas a feridas altamente exsudativas usando curativos superabsorventes para reduzir substancialmente a maceração da pele ao redor.⁵⁰ Foi demonstrado que a colocação de pano absorvente de umidade contendo prata nas dobras do pescoço e ao redor de tubos e drenos gástricos absorve a umidade e previne a pele comprometimento em pacientes pediátricos de 3 meses a 2 anos de idade.⁵¹ No entanto, produtos contendo prata não são recomendados para lactentes com extremo baixo peso devido à sua potencial toxicidade.

Outro desafio com os cuidados com a pele do bebê BPEPN é a remoção da sujeira e o banho.

Bebês expostos a infecções específicas (por exemplo, vírus da imunodeficiência humana, hepatite, herpes) são enxaguados com uma solução de água morna e um limpador aprovado para matar rapidamente os agentes infecciosos colonizados após o nascimento, conforme tolerado.⁵² O banho rotineiro de corpo inteiro deve ser retardado em até pelo menos 2 semanas após o parto e a frequência do banho pode ser limitada a cada 3 a 4 dias, conforme tolerado.⁵³

Solução salina normal à temperatura corporal é recomendada para limpar inicialmente a pele do bebê BPEPN.^7,54-60 Agentes de limpeza (sabonetes/xampus) podem ser usados ​​após 28 semanas de idade (mínimo).

Quando usados, esses produtos devem estar livres de irritantes conhecidos (por exemplo, lauril sulfato de sódio, lauril sulfato de sódio, sabões incluindo sebo de sódio, cocoato de sódio, estearato de sódio, caprilato de sódio, oleato de sódio, palmitato de sódio, linoleato de sódio), sensibilizantes (alérgicos ingredientes indutores) (por exemplo, cocamidopropil betaína, coco-betaína, coco-glicosídeo, decil glicosídeo, caprilil/capril glicosídeo, lauril glicosídeo) ou fragrância.⁶¹

As feridas cicatrizam de forma diferente em bebês e adultos.⁶²

A pele infantil pode gerar elastina, colágeno e fibroblastos mais rapidamente do que a pele adulta.⁵⁸ O tecido de granulação e a matriz extracelular (ECM) se desenvolvem mais rapidamente em bebês para facilitar o fechamento da ferida.^62,63

Apesar dessas diferenças, a cicatrização de feridas passa por etapas semelhantes, independentemente da idade gestacional. Esses estágios são: 1) hemostasia, 2) inflamação, 3) proliferação e 4) remodelação/modulação.^54,64-66

Após uma lesão, a hemostasia ocorre quando os vasos sanguíneos vasoconstritores e as plaquetas interagem com os componentes da MEC, incluindo fibronectina e colágeno, para aderir à parede do vaso e formarem um coágulo.⁶⁷

As células endoteliais e musculares lisas trabalham para restaurar os vasos sanguíneos danificados. No estágio inflamatório, os tecidos danificados sinalizam as células imunes (por exemplo, macrófagos, células T, células de Langerhans e mastócitos) para ativar a inflamação⁶⁸ e aumentar a produção de citocinas e quimiocinas. Esses mediadores atraem neutrófilos, leucócitos e monócitos e geram toxinas para destruir agentes infecciosos, produzindo citocinas (interleucina 1, interleucina 6, fator de necrose tumoral α) e quimiocinas e debridando o tecido necrótico.⁶⁹ Por fim, os macrófagos engolem as bactérias e eliminam os neutrófilos, sinalizando o término da fase inflamatória.

No estágio proliferativo, queratinócitos, fibroblastos, macrófagos e células endoteliais interagem em um processo orquestrado no qual os queratinócitos geram metaloproteinases e produzem proteínas da MEC para formar uma nova membrana basal.⁶⁷ Os queratinócitos movem-se de lados opostos da ferida onde coalescem e formam novas camadas epidérmicas do fundo ao topo da ferida.

Células-tronco de elementos da pele (por exemplo, folículos capilares, glândulas sebáceas) respondem a lesões e contribuem para o processo de reparo.⁶⁹ Fatores de crescimento (por exemplo, fator de crescimento transformador β, ativam fibroblastos para produzir colágeno e MEC necessários para o reparo dérmico.⁶⁷ Por fim, a remodelação tecidual ocorre por meio de alterações na MEC e nos fibroblastos. O coágulo formado para estancar o sangramento é “substituído” por fibronectina, proteoglicanos e hialuronano para criar fibrilas de colágeno complexas.⁷⁰

As feridas cutâneas são classificadas de acordo com sua profundidade em 1) superficiais, 2) de espessura parcial e 3) de espessura total. As primeiras causam danos na epiderme. Podem variar em gravidade, desde a perda parcial ou total do EC até a perda total envolvendo também a camada basal. As segundas incluem a epiderme e parte ou toda a derme. As terceiras estendem-se para o tecido subcutâneo e podem incluir fáscia e músculo, particularmente em lactentes BPEPN nos quais não há tecido subcutâneo.

Duas estratégias são recomendadas para o tratamento de feridas cutâneas, ou seja, cuidados úmidos e cuidados secos. Relatos na literatura reconheceram a dificuldade de determinar o úmido/seco "ótimo" a ser alcançado para a cicatrização.⁷¹

Em geral, é necessário fornecer umidade à ferida, pois a mesma permite a migração e sinalização celular, reepitelização e formação robusta da MEC, para aumentar a taxa de cicatrização e reduzir a formação de cicatrizes.^72-74

A pele não afetada ao redor de uma ferida pode ser danificada (ou seja, macerada)^75-77 se o tratamento da ferida aumentar inadvertidamente a umidade nessas áreas. Os pensos desempenham um papel importante na gestão da umidade⁷⁸, tornando-a "ideal" (ou seja, nem demasiado úmida nem demasiado seca). Especialistas recomendaram moderação no tratamento de feridas BPEPN, incluindo tratamento seco.⁶⁰

A pele seca e escamosa é comumente observada em recém-nascidos após a transição de condições úmidas para relativamente secas no nascimento.⁷⁹ Como a barreira da pele do bebê prematuro amadurece rapidamente, as proteínas epidérmicas inibem as enzimas que causam a descamação das camadas mais externas.⁸⁰ A redução da descamação protege os bebês prematuros, pois a manutenção dessa camada ajuda a reduzir a perda de água.

As propriedades específicas dos curativos para feridas, incluindo sua oclusão relativa, medida como a taxa de transporte de vapor de água (peso de umidade por tempo) e a capacidade de absorver líquidos, devem ser cuidadosamente consideradas durante o cuidado da pele rompida. Tuca et al demonstraram que curativos "oclusivos" (ou seja, aqueles com taxas de transporte de vapor d'água relativamente baixas) facilitam a formação de tecido de granulação e são necessários para cicatrização parcial e feridas de espessura total.⁶⁶

Curativos totalmente oclusivos causam maceração e danos à barreira devido ao acúmulo de água na superfície da pele.⁸¹ Em contraste, curativos não oclusivos (ou seja, semipermeáveis ​​com transporte de vapor de água relativamente alto) promoveram a reepitelização necessária para feridas superficiais e para os últimos estágios de feridas de espessura parcial e total. Infelizmente, propriedades técnicas, como taxas de transporte de vapor de água, foram relatadas apenas para alguns curativos disponíveis comercialmente.⁸²

Na revisão, Visscher e colaboradores (2023) resumiram os desafios dos cuidados com a pele em bebês BPEPN. Eles descreveram estratégias profiláticas para prevenir lesões cutâneas e métodos práticos para promover o reparo e a cicatrização com base em uma revisão abrangente da literatura publicada e em sua própria experiência clínica documentada.

Ao prestar atenção cuidadosa aos cuidados com a pele e ao reparo de lesões cutâneas em bebês BPEPN, as morbidades relacionadas à pele podem ser reduzidas e os resultados gerais provavelmente serão melhorados. No entanto, até que as lesões cutâneas sejam totalmente erradicadas nesses lactentes, há necessidade de pesquisas clínicas contínuas para determinar as melhores práticas com foco no desenvolvimento de produtos especificamente projetados para essa população.

Tabela 1: Medidas preventivas gerais e técnicas de maturação de barreira em bebês BPEPN