> Eixo intestino-pele

A principal interface do organismo com o ambiente ocorre nas superfícies cobertas por células epiteliais, onde a pele e o trato gastrointestinal têm grande relevância. O intestino é considerado o maior órgão imune do ser humano, uma vez que, exposto a incontáveis antígenos, possui uma rede única e complexa de mecanismos imunológicos e não imunológicos, a chamada barreira mucosa gastrointestinal.¹ 

A integridade da barreira intestinal, juntamente com a ação do muco, células imunológicas, imunoglobulina A e peptídeos antimicrobianos produzidos pelos enterócitos, impede a entrada de bactérias na corrente sanguínea, mantendo a homeostase local e em tecidos a distância, incluindo a pele. A lâmina própria do intestino é o maior local de produção de anticorpos do organismo, onde se encontram cerca de 80% de células B ativadas.² 

Nesse contexto, o trato intestinal também pode ter impacto significativo na homeostase geral; sabe-se que a população bacteriana que habita o trato gastrointestinal (TGI) é imensa: o corpo humano transporta cerca de 390 trilhões de microrganismos nos seus intestinos (3,9x10¹³ – 1,3 vez maior do que o número total de células humanas no corpo [3,7x10¹³]). São mais de 15.000 espécies de 900 gêneros bacterianos diferentes.^3,4 

Esses microrganismos atuam em equilíbrio dinâmico, exercendo funções que impactam a imunidade local e sistêmica, como:^5,6 

• Inibição da proliferação e adesão de microrganismos oportunistas ou patógenos;  
• Maior síntese de mucinas;  
• Estímulo à síntese de IgA;  
• Estímulo de células da imunidade inata do intestino (células dendríticas);  
• Modulação da resposta inflamatória Th1;  
• Inibição da resposta alérgica do tipo Th2;  
• Além de atuar na síntese de vitaminas (biotina, vitamina K2), atua também na síntese dos ácidos graxos de cadeia curta (SCFAs) butirato, acetato e propionato, que desempenham papel anti-inflamatório na medida em que promovem a inibição de NF-kB e a proliferação de Treg;  
• Influência em microbiomas de outros órgãos: vias respiratórias, cavidade oral, mucosa vaginal e pele, através do tecido linfoide (GALT) e permeabilidade de barreira, impedindo a penetração de toxinas e outras noxas na corrente sanguínea. 

A figura 1 sumariza o papel da eubiose intestinal na homeostase sistêmica.⁷

Figura 1. Eubiose intestinal e sua repercussão.

> Desbiose e dermatoses

A disbiose intestinal é caracterizada por alterações quanti e qualitativas dos microrganismos da sua microbiota, com aumento das bactérias patogênicas. São múltiplos os fatores que podem desencadeá-la: dietéticos, uso de antibióticos e mesmo doenças intestinais.⁸

Os quadros de disbiose levam a um fenômeno denominado leaky gut (intestino permeável), em que há um prejuízo da função da barreira intestinal, com perda da barreira enterocitária e redução da produção dos AGCC; haverá aumento da penetração sistêmica de bactérias, antígenos e bacteriocinas, e consequente ativação imune e inflamação.⁹

O impacto da disbiose vem sendo estudado em diversas doenças inflamatórias, degenerativas, alérgicas e autoimunes. Na dermatologia, a doença mais estudada é a dermatite atópica, mas outras dermatoses como a acne, psoríase, rosácea etc. também reúnem evidências de uma influência da disbiose intestinal, sumarizadas no quadro 1. ^10-13

Quadro 1. Microbiota intestinal em dermatoses.

> Microbioma intestinal e dermatite atópica

A dermatite atópica é uma doença eczematosa multifatorial, em que fatores genéticos determinam alterações de barreira cutânea (clinicamente caracterizadas por prurido e xerose) e alterações de resposta imunitária humoral e celular. Com um curso crônico, manifesta-se primariamente na infância, no primeiro trimestre de vida, e, em 30% dos casos, está associada a outras doenças: rinite alérgica, asma brônquica e alergia alimentar. Os períodos de manifestação de cada uma delas compõem a marcha atópica, conforme o gráfico 1.¹⁴

Gráfico 1. Períodos de manifestação das doenças relacionadas a atopia: a marcha atópica.

Há evidências de que alterações na microbiota intestinal seriam um dos elementos impeditivos e fundamentais para o desenvolvimento da tolerância imunológica, e a dermatite atópica tem maior comprovação clínica e experimental do impacto da microbiota no desenrolar da doença.¹⁵

Pacientes com dermatite atópica possuem menor alfa diversidade de bactérias, quando comparados a indivíduos sem eczema.¹⁶ O microbioma intestinal alterado permite a penetração de alimentos mal digeridos, micróbios e toxinas, e está associado à disfunção da barreira epitelial em pacientes com dermatite atópica. O microbioma intestinal alterado desencadeia a inflamação Th2, resultando em maior inflamação e consequente prurido, com piora da ruptura da barreira da pele, tornando-se um círculo vicioso.¹⁷

Sabe-se que crianças em aleitamento materno têm maior número de bifidobactérias em seu TGI (efeito bifidogênico); esse gênero de bactérias, assim como os lactobacilos, chega a representar a maioria da microbiota intestinal.¹⁸

Por esses motivos, o uso oral de probióticos parece ser uma estratégia adequada para restabelecer a diversidade bacteriana e melhorar a função de barreira intestinal, reduzindo, assim, esse gatilho inflamatório.¹⁸

Evidências estão se acumulando para um efeito protetor dos probióticos contra a ocorrência de eczema no início da vida, mas não se sabe se isso é devido a um atraso no início dos sintomas ou à prevenção primária.^19,20

Dados publicados sobre o acompanhamento de um estudo randomizado, controlado por placebo, com pacientes em uso diário de probióticos a partir de 35 semanas de gestação até os 2 anos de idade, demonstraram que o Lactobacillus rhamnosus HN001 (HN001) protegeu contra o desenvolvimento de eczema nessa faixa etária, assim como contra a sensibilização atópica aos 6 anos de idade. O grupo controle, com tratamento com Bifidobacterium lactis HN019 (HN019), não demonstrou efeito significativo.²⁰

Essas descobertas para HN001 são comparáveis às dos estudos finlandeses de L. rhamnosus GG, que mostrou proteção notavelmente semelhante aos efeitos nas faixas etárias de 4 e 7 anos.²¹

Um estudo norueguês que interveio com uma combinação de probióticos nos períodos pré e pós-natal em mães também encontrou proteção persistente contra eczema até aos 6 anos de idade.²²

Finalmente, um estudo avaliando a suplementação de L. rhamnosus HN001 na primeira infância foi associado a reduções significativas (p=0,015) na prevalência de eczema em crianças de 12 meses a 11 anos de idade; os resultados também foram significativos para sintomas respiratórios. Para a prevalência ao longo da vida, o HN001 foi associado a uma redução significativa em todo o espectro da doença alérgica, demonstrando, pela primeira vez, uma intervenção probiótica precoce reduzindo, na primeira década de vida, todo o espectro da doença alérgica. O comparador não teve efeito significativo sobre os parâmetros avaliados.²³

Há várias evidências de que a microbiota intestinal é capaz de causar impacto na saúde de seu hospedeiro, tanto local como sistemicamente. O restabelecimento da eubiose, com o uso de probióticos, tem um potencial de benefícios que vem sendo estudado em vários campos da medicina, e, na dermatologia, a doença mais estudada é a dermatite atópica.

De todos os probióticos que vêm sendo estudados para a prevenção e controle da marcha atópica, o L. rhamnosus HN001 foi o primeiro a demonstrar, em um estudo randomizado duplo-cego comparativo, a capacidade de atuar reduzindo significativamente as manifestações da doença atópica na primeira década de vida.