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Caso clínico Uma mulher de 53 anos com antecedentes significativos de hipertensão chegou à emergência com cefaleia e tontura. Seus sintomas eramconstantes durante as últimas semanas. Seu médico de atenção primária a diagnosticou com vertigem periférica e mandou-a para casa com meclizina, que não aliviou seus sintomas. Exame Físico Os sinais vitais (SV) de triagem foram PA 163/89, FC 78, T 98,4, FR 14, SpO2 98% em ar ambiente. Ao exame, nenhum nistagmo foi observado. Seus movimentos extraoculares e nervos cranianos II-XII foram intactos, a força em todos os quatro membros é 5/5 sem fraqueza focal e não houve déficits sensoriais apreciáveis. Foi observado, no entanto, dismetria do membro superior direito. |
> Imagens
A TC do crânio sem contraste relevou o seguinte:
> Qual é o diagnóstico?
Resposta: Acidente Vascular Cerebelar
> Epidemiologia
Os acidentes vasculares cerebelares se associam com um alta morbilidade e mortalidade. O edema associado com o infarto pode causar hérnia, aumento da pressão do tronco encefálico ou obstrução do quarto ventrículo que conduz a hidrocefalia obstrutiva.
Em comparação com os acidentes vasculares cerebrais (AVC), a taxa de mortalidade associada com os acidentes vasculares cerebelares quase se duplica. Os acidentes vasculares em pacientes pediátricos são mais raros, os AVCs de circulação posterior representam 30-40% de todos na infância.
A literatura sugeriu que a idade média dos pacientes é de 62 anos, sendo as causas subjacentes mais comuns a doença aterosclerótica ou cardioembólica. Com menos frequência, as dissecções da artéria vertebral darão lugar a derrames cerebelares que podem ser observados em pacientes mais jovens.
> Fisiopatologia
O cerebelo é suprido por três artérias principais: a artéria cerebelar superior, a anterior inferior e a inferior posterior. Os diferentes tipos de acidentes vasculares cerebelares podem ser definidos pelo seu suprimento vascular, embora as manifestações físicas possam frequentemente se sobrepor ou ser atípicas.
Os acidentes vasculares da artéria cerebelar superior se apresentam com maior frequência com dor de cabeça, ataxia da marcha, disartria. Tonturas e vômitos são vistos com menos frequência. Os sintomas da artéria cerebelar inferior posterior incluem disfagia grave, disartria, rouquidão, também conhecida como síndrome medular lateral. Já os do acidentes vasculares cerebrais da artéria cerebelar anterior inferior, também conhecidos como síndrome pontina lateral, incluem vertigem grave, náusea, vômito, nistagmo, hemiataxia ipsilateral, síndrome de Horner ipsilateral, fraqueza facial, perda do lacrimejamento, da salivação, do paladar nos 2/3 anteriores da língua, do reflexo corneano, perda da dor e temperatura da face ipsilateral e do corpo contralateral.
> Avaliação
Distinguir a diferença entre vertigem periférica e central pode ser difícil. A distinção mais importante é que a primeira é frequentemente acompanhada por sintomas vestibulococleares, podendo ser desencadeada pela posição, é intermitente, geralmente sem cefaleia e não demonstra outros déficits neurológicos (visão, fala, distúrbios da marcha).
O exame físico deve consistir em um exame neurológico completo, incluindo avaliação dos nervos cranianos, função motora, sensação, fala, nistagmo, dedo do pé ao nariz, calcanhar à canela e avaliação da marcha.
A escala de acidentes cerebrais do National Institutes of Health também pode ser benéfica para determinar a gravidade dos acidentes, embora seja mais útil para os que afetam a circulação anterior.
Os testes iniciais devem incluir uma tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste para avaliar o acidente cerebral hemorrágico com a adição de uma tomografia computadorizada de cabeça e pescoço.
O diagnóstico definitivo de infarto cerebelar é feito com ressonância magnética (RM) do cérebro, pois as imagens de TC (tanto sem contraste quanto com contraste intravenoso) geralmente não são dignas de nota e têm baixa sensibilidade para acidente vascular cerebelar. Eletrocardiograma (ECG) e exames laboratoriais (glicose, hemograma completo, eletrólitos, função renal/hepática, troponina, PT/PTT) também são recomendados.
> Tratamento
O tratamento dos acidentes vascular cerebelares depende se a etiologia do acidente vascular é isquêmica ou hemorrágica. Os pacientes com hemorragia intracraniana devem passar por uma avaliação neurocirúrgica formal para determinar o tratamento cirúrgico ou de suporte.
Reversão da anticoagulação conforme necessário:
Fornecer o tratamento antiepiléptico profilático com levetiracetam 20 mg/kg IV.
O controle da pressão arterial é fundamental para o tratamento e pode ser controlado com labetalol e/ou infusão de nicardipina ou clevidipina.
O objetivo do acidente vascular hemorrágico depende da pressão arterial inicial.
- Pressão arterial sistólica basal 150-220, pressão arterial sistólica alvo 140.
- Pressão arterial sistólica inicial > 220, pressão arterial sistólica alvo 140-160.
Dê 100 mL de solução salina hipertônica a 3% ou manitol para sinais e sintomas de edema cerebral.
Manter a cabeceira da cama elevada a 30 graus e se o paciente estiver intubado, ajustar a frequência respiratória mais alta para tratar temporariamente o edema cerebral até o manejo definitivo.
Os acidentes vasculares cerebelares podem ser candidatos à trombólise se estiverem no tempo correto de 4,5 horas e o déficit for significativo o suficiente para justificar seu uso, pois há alto risco de sangramento.
- Se não houver trombólise, devem receber aspirina 324 mg.
- Se receberem trombólise, a aspirina deve ser mantida por 24 horas.
A terapia endovascular, incluindo trombectomia mecânica e aspiração, é reservada para acidente vascular grave de circulação posterior, já que o benefício historicamente não foi melhor do que o tratamento médico.
> Manejo
Pacientes com acidente vascular cerebelar diagnosticado ou altamente suspeito devem ser internados para avaliação e tratamento adicionais.