| Dr. Arthur Hirschfeld, médico Psiquiatra, tira suas dúvidas com o médico Reumatologista Dr. Flavio Calil Petean sobre o uso da Duloxetina no Tratamento da Dor NPD, Fibromialgia e Osteoartrite |
> Quais as queixas mais comuns nos casos de dor NPD, fibromialgia e osteoartrite de joelho?
A dor NPD se caracteriza por uma dor que piora com o repouso ou durante o sono e melhora com atividade física.1 A fibromialgia, por sua vez, caracteriza-se por dor muscular crônica (duração maior que três meses), generalizada, que não apresenta sinais de inflamação e é acompanhada de sintomas sistêmicos, como disfunção cognitiva, distúrbios do sono, ansiedade, fadiga e alterações de concentração e de memória.2 Ao contrário da fibromialgia, a osteoartrite de joelho é uma doença inflamatória e degenerativa, que leva à destruição e deformidade da cartilagem articular, e tem a dor como principal sintoma. Essa dor geralmente está associada à atividade física e pode vir acompanhada de crepitação, edema e derrame articular.3
> Qual é o esquema farmacológico mais indicado para tratamento da dor NPD, fibromialgia e osteoartrite de joelho?
Dor NPD: recomenda-se, como tratamento de primeira linha, o uso em monoterapia de antidepressivos tricíclicos, duloxetina, venlafaxina ou gabapentina. Especificamente em relação à duloxetina, estudos bem desenhados demonstram redução da dor ≥ 50% em 12 semanas com um número necessário para tratar (NNT) = 5,0.1
Fibromialgia: o tratamento tem como objetivo a redução da dor crônica generalizada, fadiga, insônia e disfunção cognitiva. A duloxetina é um tratamento de primeira linha, principalmente em pacientes com fadiga grave ou que apresentem depressão concomitante.4 Metanálises têm demonstrado sua eficácia em redução da dor em pelo menos 50%, durante 12 semanas, com um NNT = 8.5
Osteoartrite de joelho: as opções medicamentosas incluem anti-inflamatórios não hormonais e capsaicina tópica, paracetamol, tramadol e duloxetina. Embora fármacos de ação central sejam utilizados, o único com evidência adequada no tratamento dessa condição é a duloxetina.3
> Como deve ser introduzida e qual a dose máxima de duloxetina para tratamento de dor NPD, fibromialgia e osteoartrite de joelho?
No caso de dor NPD e fibromialgia, o tratamento com duloxetina deve ser iniciado com uma dose de 60 mg, uma vez ao dia. Para alguns pacientes, pode ser conveniente iniciar o tratamento com 30 mg, uma vez ao dia, durante uma semana, de forma a permitir que se adaptem à medicação, antes de aumentar para 60 mg, uma vez ao dia. A dose é a mesma na osteoartrite de joelho, mas, nesse caso, alguns pacientes podem se beneficiar de uma dose máxima de até 120 mg ao dia.6
> Há necessidade de ajuste de dose da duloxetina para populações especiais, como pacientes idosos ou com insuficiência hepática?
O uso de duloxetina não é recomendado em pacientes com insuficiência hepática. Entretanto, em situações em que houver avaliação médica criteriosa e os benefícios do tratamento justificarem os potenciais riscos para pacientes com insuficiência hepática clinicamente significativa (principalmente com relação a pacientes com cirrose), uma dose mais baixa e menos frequente deverá ser considerada.6 Nenhum ajuste de dose é recomendado para pacientes idosos com dor NPD, fibromialgia e/ou osteoartrite de joelho.6
> Além da prescrição farmacológica, quais outras abordagens são importantes no tratamento da dor NPD, fibromialgia e osteoartrite de joelho?
Além do uso de medicações, atividade física, perda de peso (se estiver alterado) e hábitos de vida saudáveis são fundamentais para manter a qualidade de vida.1-4
| Dr. Flavio Calil Petean, médico Reumatologista, tira suas dúvidas com o médico Psiquiatra Dr. Arthur Hirschfeld sobre o uso da Duloxetina no Tratamento da Dor NPD, Fibromialgia e Osteoartrite |
> O que é e quais são os usos da duloxetina?
A duloxetina é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN) licenciado para o tratamento de transtornos depressivos maiores (TDM), incontinência urinária de esforço e controle da dor neuropática associada à NPD. 7 Seguindo a Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), a duloxetina apresenta-se como primeira linha no tratamento da dor neuropática.8
> Qual a dose usada no tratamento da dor neuropática?
A dose utilizada no tratamento da dor neuropática com aprovação GRADE é de 60 mg a 120 mg, uma vez ao dia.8 Para pacientes cuja tolerabilidade seja uma preocupação, uma dose inicial mais baixa pode ser considerada. Em casos de comorbidade do quadro clínico doloroso com sintomas depressivos, pode ser necessário investir no tratamento não só avaliando a resposta à dor, mas também a remissão do quadro depressivo.
> Fibromialgia é um grande desafio na prática clínica diária, como usar a duloxetina nesses pacientes?
No tratamento da fibromialgia, há evidências – de qualidade inferior – que apontam que a duloxetina é eficaz em doses semelhantes às usadas na NPD e com magnitude de efeito semelhante. O efeito na fibromialgia pode ser alcançado a partir de uma melhora maior nos sintomas psicológicos do que na dor física somática. Há evidências de qualidade baixa a moderada de que o alívio também é alcançado na dor associada a sintomas depressivos, mas o NNT para um resultado benéfico adicional de 8 na fibromialgia não é uma indicação de eficácia substancial. Mais ensaios nessas indicações são necessários para alcançar um tamanho de informação ideal para fazer determinações convincentes de eficácia.
> Depressão e dor são frequentemente associados nesse grupo de pacientes. Duloxetina é uma boa alternativa?
Além das aprovações em bula para quadros dolorosos, mencionados anteriormente, a duloxetina é um medicamento utilizado para controlar quadros psiquiátricos comuns, como o TDM e o transtorno de ansiedade generalizada (TAG). Além de suas propriedades antidepressivas e ansiolíticas, em razão do mecanismo de ISRSN nos sistemas de neurotransmissão serotoninérgico e noradrenérgico, a duloxetina aumenta os níveis de dopamina, especificamente no córtex pré-frontal. Devido ao envolvimento do córtex pré-frontal na depressão, as ações da duloxetina nessa região também contribuem para sua eficácia no tratamento desse transtorno.9
> Além da fibromialgia, a duloxetina pode ser usada em outras doenças reumáticas?
A duloxetina contém indicações em bula e se apresenta como opção de tratamento eficaz para quadros reumatológicos, como a osteoartrite de joelho. Cerca de 21% dos adultos com osteoartrite são diagnosticados com depressão concomitante, além de dor crônica. A duloxetina apresenta eficácia e segurança, além de apresentar efeitos benéficos significativos na qualidade de vida em pacientes com osteoartrite de joelho.10
Dr. Arthur Hirschfeld Danila | CRM/SP 150.580
Médico Psiquiatra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Programa de Mudança de Hábito e Estilo de Vida (PRO-MEV) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP (IPq HC-FMUSP). Colaborador do Programa de Ansiedade (AMBAN) do IPq HC-FMUSP.
Dr. Flavio Calil Petean | CRM/SP 53.634
Especialista em Reumatologia. Membro da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Médico no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC FMRP-USP).
