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Resumo Tradicionalmente, as cirurgias no esqueleto imaturo eram reservadas às fraturas expostas ou articulares. Nos últimos anos, com o avanço da ciência, se apresentam como uma nova tendência para o manejo das lesões traumáticas em crianças. Com isso, Cunha e Pontes (2023) trazem a reflexão sobre a tendência com relação ao tratamento cirúrgico, os fatores que determinam a escolha do tratamento na população pediátrica, e se a escolha está baseada em evidências científicas. Por fim, concluíram que a abordagem cirúrgica para lesões ortopédicas pediátricas deve ser sempre individualizada e conduzida de acordo com a expertise do médico assistente, e os recursos tecnológicos disponíveis para o atendimento do pequeno paciente. É de extrema importância incluir todas as possibilidades, não cirúrgicas ou cirúrgicas, sempre instituindo ações baseadas nas evidências científicas mais atuais e relevantes, e levando-se em conta os anseios da família. |
| Introdução |
As lesões traumáticas no esqueleto imaturo têm crescido nos últimos tempos. A cada ano, pelo menos 2% das crianças sofrem algum tipo de contusão ortopédica. Dados em um estudo epidemiológico com 2.716 crianças atendidas entre 2009 e 2011, observam 2.840 fraturas dos ossos longos, sendo 59% no rádio/ulna; 21% no úmero; 15% na tíbia/fíbula, e 5% no fêmur. Essas podem levar a complicações, pois as cartilagens de crescimento quando afetadas podem levar a desordens únicas e consequências nefastas ao esqueleto em desenvolvimento, como por exemplo, deformidades e encurtamento ósseo.
A conduta médica em relação ao tipo de tratamento, em algumas fraturas, tem sido influenciada por diversos fatores: desenvolvimento tecnológico, disponibilidade de equipamentos de imagem nos centros cirúrgicos, anestesias mais seguras, melhores implantes ósseos desenhados especificamente para o esqueleto pediátrico e treinamento cirúrgico dos ortopedistas em cirurgias minimamente invasivas.
Desse modo, uma nova forma de diagnóstico, avaliação e tratamento das lesões traumáticas, ósseas ou ligamentares está surgindo na prática médica do ortopedista. Com isso, Cunha e Pontes (2023) realizaram uma revisão com objetivo de identificar se os profissionais da saúde estão ficando mais cruentos nas abordagens das fraturas em crianças, e se, caso positivo, exista um suporte da medicina baseado em evidências.
| Aspectos especiais nas lesões traumáticas do esqueleto imaturo |
Quando a criança ou um adolescente sofre um trauma, o osso afetado tende a se deformar sem apresentar um evidente traço de fratura devido ao esqueleto ser muito celularizado e ter alto coeficiente de elasticidade. Determinadas fraturas são exclusivas dessa população, dentre elas as fraturas obstétricas, fraturas acidentais e não acidentais (maus tratos), que acometem a cartilagem epifisária ou a diáfise dos ossos longos.
Com relação às cirurgias de fraturas, elas devem ser manejadas com cuidados especiais devido à menor tolerância à perda sanguínea, lesão de áreas de crescimento e à possibilidade de complicações significativas nos casos de infecção.
| Tratamento |
Até os anos 90, existem poucos relatos de cirurgias ortopédicas pediátricas. Contudo, Wilkins, um dos pioneiros na área, afirmou que com o aumento dos exames de imagem, houve uma facilidade no diagnóstico e tratamento de lesões esqueléticas, tornando mais claras as suas indicações. Tendo como exemplo, a fratura supracondiliana do úmero que é a segunda mais frequente nos membros superiores, essa obtém resultados mais expressivos em relação à estabilização cirúrgica, pois está associada a menores índices de lesões neurovasculares, síndrome compartimental e deformidades residuais.
Dados obtidos a partir de prontuários de pacientes atendidos em centros de trauma demonstraram que houve um aumento percentual significativo no tratamento cirúrgico das fraturas em crianças entre 1997 e 2006. Foi observado um aumento de 22% na taxa de fraturas atendidas e 28% na taxa de cirurgias em fraturas dos membros superiores e 4% em fraturas dos membros inferiores.
Atualmente, as crianças passaram a participar de atividades esportivas e recreativas mais arriscadas que os expõem a um maior risco de fraturas. Esta maior exposição pode estar ligada ao surgimento de novos padrões de lesões nesta faixa etária. Sendo assim, podem impactar na mudança de abordagem dos cirurgiões na decisão das opções não-cirúrgicos e cirúrgicas nas fraturas pediátricas.
Embora exista um aumento da tendência cirúrgica para alguns tipos de fraturas, como do antebraço e colo do fêmur, a maioria das recomendações ainda são fracas (níveis IV e V). Ainda faltam estudos controlados que permitam o estabelecimento de protocolos com evidente superioridade dos métodos cirúrgicos sobre os métodos conservadores.
| Conclusão |
É notório que, nas últimas décadas, houve um aumento das indicações e tratamento cirúrgico das fraturas na população infantil. Apesar disso, ainda há lacunas na literatura que necessitam ser preenchidas para determinar o melhor tratamento para cada tipo de fratura na criança e no adolescente. Nestes casos, ainda há uma grande limitação ética para ensaios clínicos randomizados e controlados, e por isso não é possível determinar a segurança do procedimento. Contudo, a indicação cirúrgica deve ser realizada caso a caso e conduzida de acordo com a experiência do médico cirurgião, além de obrigatoriamente possuir recursos tecnológicos disponíveis.