Globalmente, a tuberculose (TB) é a causa mais comum de morte relacionada à infecção. Cerca de 5 a 45% dos casos têm manifestações extrapulmonares e, destas, 30 a 40% dos casos envolvem o trato urogenital.

A TB geniturinária (TBGU) é definida como uma infecção do trato urinário (ITU) ou dos órgãos genitais, por bacilos do complexo Mycobacterium tuberculosis (MTB).

Após a tuberculose pulmonar, cerca de 2 a 20% das pessoas podem desenvolver TBGU após uma latência de 5 a 40 anos. A TBGU pode se referir à tuberculose que afeta a uretra, bexiga, ureteres ou rins em ambos os sexos, escroto, pênis, testículos, epidídimo ou canal deferente em homens e vulva, vagina, colo do útero, útero, ovários ou trompas de falópio em mulheres. No entanto, a tuberculose do trato urinário ocorre com mais frequência do que a tuberculose genital.

A TBGU torna-se importante porque muitas vezes é diagnosticada tardiamente, e esse atraso pode levar a complicações, incluindo estenose uretral, insuficiência renal, infertilidade e uma série de outras complicações que requerem cuidados especializados.

A TBGU, como outros casos de TB, geralmente é causada por infecção por MTB. No entanto, outras espécies de micobactérias do complexo MTB, como M. bovis, M. africanum, M. pinnipedii, M. microti, M. caprae e o bacilo Calmette-Guérin (BCG) da vacina contra tuberculose, raramente podem causar a doença.

A TBGU geralmente ocorre como resultado da disseminação hematogênica de micobactérias durante a infecção inicial. Esses bacilos podem permanecer dormentes no trato urogenital e tornar-se ativos no cenário de imunossupressão. Além da disseminação hematogênica durante a infecção inicial, outras vias de infecção podem incluir disseminação linfática e transmissão sexual.

Diabetes, idade avançada, baixo índice de massa corporal, cânceres concomitantes, imunossupressão e insuficiência renal podem aumentar o risco de reativação, com risco estimado de até 15%.

A TBGU ocorre em 2 a 20% dos casos de TB pulmonar.

Nos países desenvolvidos, o percentual é de 2 a 10%. Nos países em desenvolvimento, a incidência tende a ser maior, em torno de 15 a 20%. Mais de 90% dos casos de TBGU foram relatados em países em desenvolvimento. Um estudo do Brasil baseado em autópsias constatou que 9,8% de todos os casos de TB também tinham TBGU.

Em um estudo no Reino Unido, 13,5% dos pacientes com TBGU também apresentavam TB pulmonar concomitante. Nos EUA, a incidência de TB foi de 3 casos/100.000 habitantes em 2013, mas faltam dados semelhantes sobre a incidência de TBGU. Em um grande estudo baseado em autópsia da Alemanha, 3,1% de 5.424 indivíduos autopsiados apresentaram evidências de TBGU.

A fisiopatologia da TBGU não é totalmente clara, mas várias hipóteses foram propostas. A infecção primária com qualquer uma das espécies de micobactérias do complexo MTB ocorre após a infecção por inalação ou ingestão.

Os bacilos então se multiplicam nos tecidos no local da inalação (pulmão) ou ingestão (intestino) e provocam uma série complexa de respostas imunes. Isso pode resultar na eliminação completa dos bacilos ou na contenção do organismo através da formação de granulomas primários (denominados foco primário de Ghon).

A lenta taxa de replicação dos organismos no complexo MTB e a localização intracelular dos bacilos dentro dos macrófagos levam a um intervalo após a infecção primária para o desenvolvimento da TBGU clínica. Algumas pessoas são naturalmente resistentes à infecção e erradicam as micobactérias devido à imunidade inata.

Evidências sugerem que esses indivíduos são resistentes a infecções latentes do complexo MTB, mesmo com exposição prolongada ou intensa. Em pessoas suscetíveis, as lesões primárias da tuberculose geralmente podem ser encontradas nos pulmões, amígdalas ou intestino, mas, em casos mais raros, outros órgãos também podem estar envolvidos.

Além da inalação e ingestão, raramente podem ocorrer casos de tuberculose genital primária (vulvar, vaginal ou cervical) em mulheres cujos parceiros masculinos têm tuberculose pulmonar ou TBGU ativa. Nestes casos, a transmissão pode ocorrer através do sêmen ou escarro infectados. O TB do pênis pode ocorrer como uma doença primária ou secundária.

Pode se desenvolver após a circuncisão de uma pessoa com tuberculose pulmonar, que pode ser transmitida ao pênis por ejaculação, roupas contaminadas, contato com secreções endometriais de um parceiro com tuberculose uterina ativa ou como doença secundária após tuberculose pulmonar ou extrapulmonar prévia.

O granuloma primário no local da infecção primária geralmente consiste em uma coleção focal compacta contendo células inflamatórias e imunes, incluindo neutrófilos, linfócitos T e B, macrófagos, células de Langhans, células epitelióides e fibroblastos, com necrose caseosa central associada.

As micobactérias então se espalham pelos vasos linfáticos, onde podem causar linfangite, e envolvimento dos linfonodos regionais, sendo capazes de originar a linfadenite. Então, os gânglios linfáticos podem sofrer necrose caseosa enquanto os gânglios se fundem para formar gânglios endurecidos. Nos pulmões ou no intestino, essa tríade inclui um foco primário de Ghon; linfangite e linfadenite, chamado complexo de Ghon primário.

A apresentação clínica do paciente com TBGU pode variar de assintomática a sintomas inespecíficos relacionados ao órgão acometido.

A apresentação clínica do paciente com TBGU pode variar de assintomática a sintomas inespecíficos relacionados ao órgão acometido.

> TB renal: é a forma mais comum de TBGU. Os sinais e sintomas geralmente são inespecíficos. Devido ao atraso no diagnóstico, pode haver envolvimento extenso do parênquima renal com subsequente nefropatia obstrutiva com características de insuficiência renal terminal.

> TB ureteral: a parte mais afetada do ureter é o segmento inferior seguido da junção ureteropélvica. A tuberculose ureteral está quase sempre associada à tuberculose renal. Os sintomas e sinais não são específicos, mas no caso de obstrução ureteral ou formação de estenose, podem levar à hidronefrose e subsequente insuficiência renal. Os pacientes podem ter hematúria ou dor abdominal.

> TB vesical: geralmente ocorre devido à tuberculose renal após a entrada do bacilo na urina e posteriormente na bexiga urinária. Também pode ocorrer por disseminação linfática ou hematogênica envolvendo outras áreas, seja por disseminação genital retrógrada do bacilo da tuberculose. Tuberculose vesical devido à administração intravesical de BCG para câncer de bexiga também foi relatada. Semelhante à tuberculose ureteral, pode haver inflamação e subsequente formação de estenose, levando à hidroureteronefrose e subsequente insuficiência renal. Características de uma ITU que não responde à terapia antibiótica padrão também podem se apresentar.

> TB prostática: geralmente ocorre como resultado de disseminação hematogênica de um foco primário. Inicialmente, os pacientes podem ser assintomáticos. Isso pode ser seguido por sintomas inespecíficos de micção. Nos estágios posteriores, pode haver disúria, noctúria ou aumento da frequência devido ao aumento da próstata. Também pode haver dor pélvica aguda ou crônica causada por prostatite e disfunção sexual.

> TB escrotal: a orqui-epididimite tuberculosa pode apresentar-se como envolvimento unilateral ou bilateral com inchaços escrotais dolorosos ou indolores, agudos ou crônicos. Os pacientes podem ter oligozoospermia ou azoospermia devido à destruição ou obstrução do ducto deferente ou epidídimo.

> TB do pênis: pode apresentar-se como inchaços únicos ou múltiplos ou úlceras no pênis, que podem ou não ser dolorosas. Também pode se apresentar como pápulas frias, nódulos ou abscessos e linfadenopatia inguinal. Da mesma forma, pode haver uretrite, corrimento uretral, estenoses ou fístulas da uretra associadas, disfunção erétil.

> TB da vulva, vagina ou colo do útero: a apresentação pode ser inespecífica e os sintomas dependem do local da lesão. Dispareunia, sangramento pós-coito, dor pélvica e infertilidade são frequentemente relatados. A doença de longa duração também pode causar fístulas que podem envolver múltiplos órgãos.

> TB uterina: os sintomas geralmente são inespecíficos. As pacientes podem apresentar sangramento menstrual irregular, dismenorréia e corrimento vaginal. Elas também podem se queixar de massas abdominais e dor abdominal não relacionadas à menstruação.

> TB do ovário e trompas de falópio: os pacientes geralmente são assintomáticos. Alguns podem sentir dor abdominal aguda ou crônica. No entanto, a grande maioria dos casos é diagnosticada quando a infertilidade está sendo investigada.

A avaliação de um paciente com TBGU requer uma história detalhada, exame físico e uma combinação de investigações laboratoriais e radiográficas.

O teste padrão-ouro para o diagnóstico, em geral, envolve a demonstração de MTB causador em amostras clínicas. Na TBGU, a amostra pode incluir, mas não está limitada, urina, fluido de massagem da próstata, tecido de biópsia, pus ou fluido de secreção. O organismo pode ser identificado diretamente usando qualquer uma das seguintes técnicas:

> Baciloscopia: realizada com coloração de Ziehl-Neelsen (ZN) ou auramina. A microscopia fluorescente baseada em diodo emissor de luz também demonstrou ter sensibilidades e especificidades semelhantes, mas é 3 vezes mais rápida que a microscopia ZN. A sensibilidade é de cerca de 40%.

> Ensaio GeneXpert MTB/RIF: Recentemente, a OMS recomendou este ensaio para diagnóstico rápido de TB. Além de um tempo de resposta rápido, também é acessível. Ele pode detectar MTB e a presença de resistência à rifampicina ao detectar mutações no gene rpoB simultaneamente na TB pulmonar. A sensibilidade foi encontrada entre 63% e 91% em diferentes tipos de amostras. No TBGU, a sensibilidade do GeneXpert foi encontrada entre 63% e 94%, dependendo do padrão-ouro usado no estudo.

> Cultura micobacteriana: A cultura micobacteriana continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico de TB ativa. Em caso de suspeita de TBGU, são colhidas 3 amostras de urina matinal em dias consecutivos para esfregaço e cultura. Tradicionalmente, o cultivo de micobactérias com meio de Lowenstein-Jensen ou meio de cultura líquido era usado, mas recentemente houve uma mudança para sistemas de cultura líquida automatizados rápidos, ensaios de sonda linear (LPAs) e o ensaio GeneXpert MTB/RIF. De acordo com a OMS, o sistema de cultura líquida MGIT é o teste confirmatório padrão-ouro atual.

> Sequenciamento completo do genoma (WGS) e sequenciamento de próxima geração: o WGS pode fornecer o quase-genoma de bacilos em uma amostra e informações detalhadas de sequenciamento para múltiplas regiões de genes ou genomas inteiros de interesse particular. Eles são muito mais rápidos do que as culturas de micobactérias, mas ainda não estão amplamente disponíveis devido aos custos associados e aos requisitos de infraestrutura especializada.

> Histologia: Características de TB e inflamação granulomatosa no tecido de biópsia, e a presença de bacilos álcool-ácido resistentes são características de TB.

Também pode haver métodos indiretos que podem fornecer evidências de suporte de TB, incluindo:

> Exames de sangue: em caso de suspeita de TBGU, hemograma completo, PCR e testes de função renal devem ser realizados rotineiramente. A PCR elevada e a creatinina sérica elevada devem levantar a suspeita de TBGU no cenário clínico apropriado. Esses testes são complementos úteis para testes mais confirmatórios e podem ser úteis na avaliação da resposta da doença ao tratamento.

> Lipoarabinomanano urinário (LAM): é parte constituinte da parede celular do MTB e é detectado na urina de pacientes com TB ativa. A LAM pode ser detectada em todas as formas de TB, não apenas nos bacilos da TB na urina.

> Imagem: radiografias, ultrassonografia, urografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e PET podem ser úteis na TBGU, especialmente se não houver diagnóstico microbiológico, bem como para amostras diretas, como uma biópsia para microbiologia e histopatologia.

> Outros: incluem endoscopia com cistouretroscopia, ureteroscopia, histeroscopia, laparoscopia e histerossalpingografia. Esses estudos também são úteis para a obtenção de amostras para testes confirmatórios usando as técnicas microbiológicas ou histopatológicas mencionadas acima.

> Tratamento médico

Em geral, a TBGU é tratada como a tuberculose pulmonar, com regime de 4 medicamentos (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) por 6 meses. Isso é iniciado nos primeiros 2 meses, depois isoniazida e rifampicina são adicionados por 4 meses. Os pacientes que podem necessitar de tratamento mais prolongado são aqueles com coinfecção por HIV, abscessos renais ou infiltração óssea. Pacientes com TB multirresistente requerem tratamento com regimes que incluem fluoroquinolonas, bedaquilina, delaminida, aminoglicosídeos, etc., que podem durar de 18 a 24 meses.

Pacientes com TBGU complicada por estenose ureteral e hidronefrose devem ser submetidos a colocação precoce de stent ou nefrostomia percutânea. A nefrectomia é indicada em pacientes com rins não funcionantes ou com carcinomas de células renais coexistentes e naqueles com doença extensa envolvendo todo o rim.

• Infecções do trato urinário
• Uretrite
• Epididimite
• Prostatite
• Malignidade (carcinoma de células renais, tumor testicular)
• Pielonefrite crônica
• Infertilidade
• Estenose uretral
• Hidrocele
• Espermatocele
• Cistite por Bacillus Calmette Guerin (BCG)

Efeitos colaterais comuns dos medicamentos para tuberculose:

• Isoniazida: hepatite, neuropatia tóxica, dor de cabeça

• Rifampicina: urina vermelha/alaranjada, artralgias

• Pirazinamida: articulações doloridas devido à hiperuricemia

• Etambutol: neuropatia óptica

Pode ocorrer hepatotoxicidade com isoniazida, rifampicina ou pirazinamida. Portanto, testes de função hepática devem ser realizados a cada 2 meses. Se tais testes forem anormais, os medicamentos agressores devem ser interrompidos imediatamente. A piridoxina é usada para prevenir a neuropatia periférica, que pode ser causada por isoniazida ou etambutol. Este último pode causar atrofia óptica. A acuidade visual e a visão de cores devem ser verificadas antes de iniciar o etambutol.

O prognóstico da TBGU é excelente se for detectado precocemente e se o paciente cumprir bem o tratamento anti-TB. A taxa de cura com essa terapia é de cerca de 90%. Recaídas foram relatadas em até 6,3% dos casos após uma média de 5,3 anos de tratamento adequado para TB.

• Maior risco de infecções

• Estenose

• Fistula

• Hipertensão renal. Falha renal crônica

• Infertilidade

• Abscesso prostático

• Capacidade da bexiga reduzida

• Nefrite intersticial tuberculosa

• Úlceras vaginais tuberculosas

O manejo da TBGU deve envolver uma abordagem multidisciplinar que inclua o especialista em doenças infecciosas, o urologista em caso de qualquer complicação relacionada ao trato urinário e o ginecologista se a mulher tiver infertilidade ou comprometimento dos órgãos reprodutivos, radiologista, médico de saúde pública e farmacêutico de doenças infecciosas.

O objetivo da terapia na TBGU é a detecção precoce e o tratamento com agentes antituberculosos. Os pacientes devem estar cientes da necessidade de aderir rigorosamente a esse tratamento e ter uma dieta balanceada.

Em casos de adesão duvidosa, a terapia diretamente observada pode ser aplicada. Os pacientes também devem receber avisos apropriados sobre os efeitos colaterais dos medicamentos anti-TB e devem retornar imediatamente se ocorrerem efeitos colaterais.

Os pacientes podem ser infecciosos e transmitir a infecção por contato sexual por até 4 semanas após o início da terapia específica.

A TBGU está se tornando um importante problema de saúde pública no mundo em desenvolvimento. Pacientes de área endêmica que apresentam sintomas ou sinais clínicos da patologia devem ser prontamente investigados.

A erradicação da TBGU requer detecção precoce da doença, tratamento anti-TB oportuno e adequado, educação do paciente e acompanhamento adequado a longo prazo.

O gerenciamento de casos de TBGU envolve uma abordagem de equipe multidisciplinar que inclui um especialista em doenças infecciosas, urologista, ginecologista, radiologista, médico de saúde pública e farmacêutico em doenças infecciosas. Com detecção precoce e manejo adequado, a TBGU tem bom prognóstico e baixa taxa de recidiva.

Tradução , resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti