Los resultados del ensayo MERIT

Objetivo

Evaluar la efectividad de 3 tratamientos intravítreos diferentes para el edema macular (EM) uveítico persistente o recurrente: implante de dexametasona, metotrexato y ranibizumab.

Diseño

Ensayo clínico controlado aleatorizado, enmascarado simple.

Participantes

Pacientes con uveítis mínimamente activa o inactiva y edema macular (EM) uveítico persistente o recurrente en uno o ambos ojos.

Métodos

Los pacientes de 33 centros fueron aleatorizados 1:1:1 para recibir 1 de las 3 terapias. Los pacientes con EM bilateral recibieron el mismo tratamiento en ambos ojos.

Las principales medidas

El resultado primario, medido a las 12 semanas, fue la reducción del grosor del subcampo central (CST) expresado como una proporción del valor inicial (CST por CST al inicio) evaluado con OCT de dominio espectral por lectores enmascarados para la asignación del tratamiento. Los resultados secundarios incluyeron la mejora y la resolución de la EM, el cambio en la agudeza visual mejor corregida (MAVC) y las elevaciones de la presión intraocular (PIO).

Resultados

Ciento noventa y cuatro participantes (225 ojos elegibles) se asignaron al azar a dexametasona (n = 65 participantes y 77 ojos), metotrexato (n = 65 participantes y 79 ojos) o ranibizumab (n = 64 participantes y 69 ojos).

Todos recibieron al menos 1 inyección del tratamiento asignado. En el punto de resultado primario de 12 semanas, cada grupo mostró reducciones significativas en la CST en relación con el valor inicial: 35 %, 11 % y 22 % para dexametasona, metotrexato y ranibizumab, respectivamente.

La reducción del edema macular (EM) fue significativamente mayor en el grupo de dexametasona que en el de metotrexato (P < 0,01) o ranibizumab (P = 0,018). Solo el grupo de dexametasona mostró una mejoría estadísticamente significativa en la MAVC durante el seguimiento (4,86 letras; P < 0,001).

Las elevaciones de la PIO de 10 mmHg, a 24 mmHg o más, o ambas, fueron más comunes en el grupo de dexametasona; los picos de PIO de 30 mmHg o más fueron poco comunes en general y no fueron significativamente diferentes entre los grupos. Las reducciones en la BCVA de 15 letras o más fueron más comunes en el grupo de metotrexato y, por lo general, se atribuyeron a EM persistente.

Comentarios

Los corticosteroides intraoculares son los mejores para tratar las complicaciones de la afección ocular inflamatoria crónica

El tratamiento repetido con inyecciones de corticosteroides mejoró la visión en personas con edema macular relacionado con uveítis persistente o recurrente mejor que otras dos terapias, según los resultados de un ensayo clínico financiado por el Instituto Nacional del Ojo (NEI). En comparación con las inyecciones intravítreas (en el ojo) de metotrexato o ranibizumab, el tratamiento con corticosteroides logró mayores reducciones en la inflamación de la retina y fue la única terapia en el estudio que mejoró la visión. El informe fue publicado hoy en la revista Ophthalmology. NEI es parte de los Institutos Nacionales de Salud.

"Antes de este estudio, no sabíamos cuál era el mejor tratamiento para el edema macular persistente o recurrente, una de las principales causas de pérdida de visión en personas con uveítis", dijo Douglas A. Jabs, M.D., Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore. , presidente del estudio. "Este ensayo indica claramente que las inyecciones intraoculares repetidas de corticosteroides son superiores a las inyecciones intravítreas de metotrexato o ranibizumab".

La uveítis es un conjunto de afecciones inflamatorias que afectan los tejidos internos del ojo. La uveítis puede afectar la parte frontal del ojo (uveítis anterior), la mitad del ojo (uveítis intermedia), la parte posterior del ojo (uveítis posterior) o la parte frontal, media y posterior del ojo (panuveítis). La inflamación en el ojo puede provocar la acumulación de líquido en la parte central de la retina sensible a la luz del ojo, conocida como mácula, y disminuir la visión. Esta acumulación de líquido, llamada edema macular, es una complicación de la uveítis que a menudo persiste o reaparece con el tiempo, a pesar del tratamiento de la uveítis.

El tratamiento inicial del edema macular relacionado con la uveítis busca controlar la inflamación y reducir el líquido debajo de la retina. Si bien algunos pacientes logran este objetivo con corticosteroides orales, la mayoría de los pacientes con edema macular también necesitan inyecciones de corticosteroides intraoculares. El implante intraocular de dexametasona es uno de esos tratamientos. Sin embargo, los corticosteroides intraoculares pueden aumentar la presión dentro del ojo. La presión intraocular alta es un factor de riesgo clave para el glaucoma, que puede dañar el nervio óptico y provocar la pérdida de la visión. Los corticosteroides intraoculares también pueden provocar cataratas, una opacidad del cristalino del ojo que disminuye la visión.Esquema que muestra las áreas del ojo afectadas por uveítis.

La uveítis es la inflamación del ojo que se origina en la úvea, que incluye el iris, el cuerpo ciliar y la coroides.

En este estudio, los investigadores compararon tres tratamientos para el edema macular relacionado con la uveítis: una inyección intraocular adicional de corticosteroides, una inyección del fármaco ranibizumab, un factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF), o una inyección del fármaco antiinflamatorio metotrexato. Las inyecciones de anti-VEGF se usan para tratar la degeneración macular relacionada con la edad, así como el edema macular debido a otras causas, como la retinopatía diabética. Estudios piloto pequeños anteriores sugirieron que las inyecciones de ranibizumab y los efectos antiinflamatorios del metotrexato podrían ayudar a reducir el edema macular relacionado con la uveítis.

El ensayo clínico inscribió a 194 participantes (225 ojos del estudio) con uveítis bien controlada pero edema macular persistente o recurrente. Sesenta y cinco participantes recibieron un corticoesteroide de dexametasona, 65 participantes recibieron metotrexato y 64 participantes recibieron ranibizumab. El estudio se llevó a cabo en 33 centros clínicos, ubicados en los Estados Unidos, el Reino Unido, Australia y la India. Todos los participantes habían recibido previamente al menos una inyección intravítrea de corticosteroides para el edema macular relacionado con la uveítis.

Los programas de inyección para cada grupo se basaron en cómo se usa generalmente cada tratamiento en la práctica clínica. Los participantes del grupo de corticosteroides recibieron una inyección de implante de dexametasona al inicio y, si el edema macular no se había resuelto, otra inyección a las ocho semanas. El grupo de metotrexato recibió una inyección al inicio, luego repitió las inyecciones a las cuatro y ocho semanas si el edema macular no se resolvía. El grupo de ranibizumab recibió inyecciones al inicio, a las cuatro y ocho semanas, incluso si se resolvió el edema macular.

Después de 12 semanas, los tres grupos mostraron reducciones en la inflamación de la retina. La reducción fue mayor en el grupo de dexametasona en comparación con los otros dos (35 % de reducción para corticosteroides; 20 % para ranibizumab; 11 % para metotrexato). Además, solo el grupo de corticosteroides mostró una mejora en la visión, casi cinco letras, aproximadamente una fila en una tabla optométrica. El grupo de corticosteroides tuvo más ocurrencias de aumentos leves en la presión intraocular, pero los aumentos a niveles altos fueron poco frecuentes (<10 %) en los tres grupos.

"El tratamiento con corticosteroides intraoculares sigue siendo la terapia más eficaz para el edema macular relacionado con la uveítis", dijo Nisha Acharya, M.D., de la Universidad de California en San Francisco, autora principal del estudio. "Las mejoras en la visión de los participantes que recibieron el tratamiento con corticosteroides fueron muy prometedoras".

Referencia: The Multicenter Uveitis Steroid Treatment Trial (MUST) Research Group. "Intravitreal therapy for uveitic macular edema – ranibizumab vs methotrexate vs the dexamethasone implant: The MERIT Trial Results." Ophthalmology, June 13, 2023.  https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2023.04.011