A doença cardiovascular (DCV) representa a principal causa de morbidade e mortalidade em todo o mundo. As tendências globais em anos de vida ajustados por incapacidade e anos de vida perdidos quase dobraram. A hipertensão arterial (HTA) é o principal fator de risco modificável, responsável por alterações estruturais e/ou funcionais em órgãos importantes.

A presença de danos aos órgãos mediados pela hipertensão reflete a gravidade e praticamente o ônus da HTA nesses pacientes, nos quais o risco CV total é significativamente aumentado. Existe uma forte relação epidemiológica entre hipertensão crônica, doença arterial coronariana (DAC) e doença cerebrovascular.

Existe uma correlação linear entre os níveis de pressão arterial (PA) e o risco de DAC, enquanto quase 25% do risco de infarto do miocárdio atribuível à população pode ser devido à HTA. Da mesma forma, a hipertensão é o fator de risco prevalente para acidente vascular cerebral (AVC) apresentado em quase dois terços desses pacientes. Portanto, muitas vezes os médicos terão que avaliar e tratar pacientes com HTA e DAC ou doenças cerebrovasculares.

O tratamento da hipertensão é imperativo uma vez que a redução da PA traduz-se numa melhoria da morbimortalidade CV. Cada redução da pressão arterial sistólica (PAS) de 10 mmHg diminui o risco de eventos CV em aproximadamente 20%. No entanto, quão baixa deve ser a PA em pacientes com doença coronariana ou cerebrovascular crônica?

Nas últimas 3 décadas, muitos pesquisadores se juntaram, bem como meta-análises focadas nos perigos de baixar a PA abaixo de um certo limiar, especialmente em pacientes com DCV e AVC. Apesar disso, as diretrizes atuais do ACC/AHA para o tratamento da hipertensão recomendam uma redução mais agressiva da PA, estratégia impulsionada principalmente pelos resultados do estudo SPRINT. Em contraste, as diretrizes da ESC/ESH adotaram uma estratégia mais conservadora, especialmente em pacientes nos quais a redução intensiva da PA pode ser prejudicial.

De acordo com as diretrizes da ACC/AHA para o manejo de pacientes hipertensos com DAC, a meta de PA recomendada é <130/80 mmHg, com níveis <120/80 mmHg considerados valores normais. Por outro lado, esses pacientes devem iniciar tratamento anti-hipertensivo e devem realizar modificações no estilo de vida quando os níveis de PA estiverem ≥130/80 mmHg. Ao contrário, a ESC/ESH e as diretrizes da Sociedade Internacional de Hipertensão (SIH) têm como meta para PA em pacientes <65 anos, um valor <130/80 mmHg e não o valor <120/70 mmHg. Por outro lado, o tratamento anti-hipertensivo deve ser iniciado quando os níveis de PA forem ≥140/90 mmHg.

A diferença entre essas diretrizes em relação ao limite inferior da PA reside no fato de que as diretrizes ESC/ESH e ISH respeitam a possível existência do fenômeno da curva J (as diretrizes ACC/AHA não têm nenhum limite inferior de PA que deva ser respeitado em pacientes hipertensos com DAC). As diretrizes do ACC/AHA basearam suas recomendações principalmente nos resultados do estudo SPRINT e em duas meta-análises.

No estudo SPRINT, o tratamento intensivo de PA direcionado para PAS <120 mmHg, em comparação com <140 mmHg, resultou em taxas mais baixas de morte e eventos CV não fatais maiores e morte por qualquer causa (no entanto, nenhuma diminuição no infarto do miocárdio foi observada enquanto a medida da PA foi negligenciada). Por outro lado, os resultados das 2 meta-análises mostraram que atingir níveis pressóricos <130/80 mmHg foi seguro, com melhora da morbidade e mortalidade CV.

O fluxo sanguíneo coronário ocorre principalmente na diástole, e o fluxo sanguíneo subendocárdico é exclusivamente um evento diastólico. Os fatores que afetam o fluxo coronariano são principalmente a resistência ao fluxo coronariano, a pressão de perfusão coronariana (gradiente de pressão entre as artérias coronárias e o átrio direito) e a duração da diástole.

Quando a demanda miocárdica de oxigênio aumenta, a resistência coronariana diminui para aumentar o fluxo coronariano. No entanto, para haver uma perfusão miocárdica adequada, a pressão de perfusão coronariana deve ser de pelo menos 50 e 65 mmHg, assumindo que a pressão diastólica do ventrículo esquerdo esteja dentro dos limites normais (5-12 mmHg). Deve-se notar que em pacientes com DAC, a pressão de perfusão coronariana está relacionada à pressão diastólica da artéria coronária distal à obstrução coronariana significativa (que é menor que a pressão diastólica aórtica).

Há evidências contundentes, especialmente em pacientes de alto risco, de que a redução da PA abaixo de um certo limite aumenta o risco de um evento CV subsequente. Em vários estudos, como ONTARGET (tratamento com telmisartan, ramipril ou ambos, em pacientes com alto risco de eventos vasculares) e VALUE (pacientes hipertensos com alto risco CV tratados com valsartan ou amlodipina) em pacientes de alto risco, bem como nos estudos revisados ​​INVEST (revisão dos achados do Estudo Internacional Verapamil SR-Trandolapril) e TNT (Treating to New Targets) de pacientes hipertensos com DAC, existe uma relação em forma de J entre os níveis de PA e eventos CV.

Nesses estudos, os níveis de PA <120 e/ou 70 mmHg aumentaram significativamente o risco CV (embora no estudo INVEST seja provável que tenha havido uma diminuição da extensão do benefício em vez de um aumento na taxa de eventos). Por outro lado, dados do registro Clarify com 22.672 hipertensos com DAC estável mostraram que a PA <120 e/ou 60 mmHg esteve associada a desfechos cardiovasculares adversos, incluindo mortalidade. Por outro lado, a pressão de perfusão coronariana deve ser mantida para que haja perfusão miocárdica adequada.

Há estudos que afirmam que em pacientes com DAC, com ou sem revascularização, níveis de PA diastólica < 70 mmHg levaram a uma redução acentuada do fluxo sanguíneo coronariano, fenômeno muito mais intenso em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda, condição comum em pacientes hipertensos.

Portanto, não surpreende que em hipertensos com DAC, a queda dos níveis pressóricos < 70 mmHg também tenha se associado de forma independente com dano miocárdico progressivo, expresso pelo aumento da troponina-T ultrassensível. Por outro lado, no estudo SPRINT, o tratamento intensivo dos níveis de PA visando PAS <120 mmHg, comparado com <140 mmHg, não melhorou o prognóstico de pacientes hipertensos com história de DCV. Da mesma forma, uma análise de subgrupo do estudo SPRINT (1.206 participantes com DAC e 8.127 participantes sem DAC) descobriu que o tratamento intensivo de PA diminuiu o risco de eventos CV importantes em participantes sem DAC, mas não naqueles com DAC.

Para participantes com DAC, o tratamento intensivo da PA foi associado a um risco reduzido de morte por todas as causas, mas não afetou outros desfechos clínicos, em comparação com o tratamento padrão da PA. Por outro lado, no estudo ACCORD, pacientes com diabetes tipo 2 e história de eventos CV, visando PAS <120 mm Hg, em comparação com <140 mm Hg, não reduziram a taxa de um resultado composto de eventos CV. De acordo com os autores, a falta de ensaios clínicos randomizados (RCTs) projetados para avaliar a existência do fenômeno da curva J é lamentável.

Níveis baixos de PA podem estar relacionados a condições clínicas ruins (malignidades, infecções, desnutrição e insuficiência cardíaca) e, portanto, apresentam maior taxa de eventos. No estudo INDANA (Individual Data Analysis of Antihypertensives)), uma meta-análise que incluiu 40.233 pacientes hipertensos (seguimento médio de 3,9 anos), os autores concluíram que as más condições de saúde foram responsáveis ​​por baixos níveis de PA, com risco aumentado de morte.

O aumento do risco de eventos não foi relacionado ao tratamento anti-hipertensivo nem foi específico para eventos vasculares relacionados à PA. Além disso, em uma meta-análise recente, os autores descobriram que o tratamento mais intensivo da PA foi superior à estratégia de controle menos intensiva para prevenir a morte CV, embora esses resultados ainda sejam inconclusivos.

Apesar dos resultados conflitantes quanto à existência do fenômeno da curva J, em pacientes com DAC não há evidências de que a redução dos níveis pressóricos <120/70 mmHg seja benéfica. Portanto, o limiar de PAS <120 mmHg adotado por diversos algoritmos para o tratamento da angina estável. Neste estudo, foram utilizados medicamentos antianginosos, uma vez que os betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio ou nitratos também têm efeitos anti-hipertensivos e, nesses pacientes, justificam os limiares de PA <120/70 mmHg de acordo com as diretrizes da ESC/ESH para o manejo da HTA.

Os vasos cerebrais são muito vulneráveis ​​aos efeitos da PA mais elevada, e tanto a hipertensão sistólica quanto a diastólica são fatores de risco para AVC isquêmico e hemorrágico.

A autorregulação da circulação cerebral permite que o fluxo sanguíneo cerebral seja mantido em níveis estáveis, apesar das alterações da PA na faixa de 60 a 150 mmHg. No entanto, a hipertensão sustentada causa alterações adaptativas marcantes na circulação cerebral, incluindo aumento da resistência dos vasos cerebrais e alterações no mecanismo autorregulatório fisiológico.

A HTA modifica a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, alterando os limites inferior e superior da capacidade de autorregulação para valores mais elevados de PA. Portanto, pacientes hipertensos podem ser especialmente vulneráveis ​​a episódios de AHT, que podem desempenhar um papel no desenvolvimento de lesão cerebrovascular silenciosa.

O efeito da PA elevada nos pequenos vasos é bem conhecido, ocorrendo remodelamento vascular nos vasos sanguíneos cerebrais durante a hipertensão crônica. Essa estrutura altera a auto-regulação, desempenhando um papel no desenvolvimento de doenças cerebrais silenciosas, que incluem lesões da substância branca, micro-hemorragias e infartos lacunares, evoluindo para desfechos clínicos como acidente vascular cerebral e demência.

Estudos prospectivos mostraram uma relação positiva contínua, forte e independente entre os níveis de PA e DCV. Isso se aplica tanto à PAS quanto à PA diastólica. Da mesma forma, as evidências agrupadas de estudos de coorte prospectivos sugeriram que o risco mínimo de PA para DCV pode ser uma PAS de 110 mmHg a 115 mmHg.

Uma meta-análise de RCTs incluindo milhares de pacientes mostrou que uma redução de 10 mmHg na PAS ou uma redução de 5 mmHg na PA diastólica está associada a reduções significativas de quase 20% em todos os principais eventos CV, redução de 35% no AVC e 10-15% da mortalidade geral. Essas reduções de risco relativo são consistentes independentemente da PA basal na faixa hipertensiva, nível de risco CV, comorbidades (por exemplo, diabetes, doença renal crônica), idade, sexo e etnia.

Figura 1: Taxa de mortalidade por AVC em cada década em comparação com a PAS usual no início dessa década (risco absoluto flutuante e IC 95%). Modificado e adaptado da referência.

Para atingir os níveis-alvo <140/90 mmHg no consultório, as diretrizes de hipertensão da ESH/ESC recomendam uma meta de PA <140/90 mmHg, independentemente do número de comorbidades e do nível de risco CV. Naquela época, as evidências da meta-análise e da análise post hoc de estudos participantes em larga escala não mostraram um aumento significativo no benefício para PA <130/80 mm Hg. Desde então, novas informações surgiram da análise post hoc dos resultados de grandes estudos envolvendo pacientes com alto risco CV. Novos RCTs e meta-análises de todos os RCTs disponíveis.

Na análise post hoc de RCTs e dados de registro, em comparação com uma PAS alvo entre 130 mmHg e 139 mmHg, a redução da PAS <130 mmHg foi associada a maiores reduções do risco de AVC, particularmente em pacientes com diabetes tipo 2. Um achado consistente foi que a redução da PAS <120 mmHg aumentou a incidência de eventos CV e óbito.

Recentemente, dois ECRs importantes abordando esse tópico foram publicados: o estudo SPRINT e o estudo STEP. O primeiro comparou 2 metas diferentes de PAS (<140 ou <120 mmHg) em >9.000 pacientes hipertensos com alto risco CV, mas excluiu pacientes com diabetes ou AVC prévio. A terapia anti-hipertensiva mais intensiva com PAS alvo <130 mmHg (a PAS média atingiu 121 vs. 136 mmHg no braço padrão) foi associada a uma redução de 25% nos principais eventos CV e uma redução de 27% na morte por todas as causas, embora sem redução significativa em acidente vascular cerebral foi observado.

Deve-se mencionar que, de acordo com os critérios de inclusão, os pacientes do estudo SPRINT não eram virgens de tratamento anti-hipertensivo e eram capazes de tolerar 3 drogas sem hipotensão ortostática. Não foi representativo da média da população não tratada. O estudo STEP teve um desenho semelhante que comparou 2 metas diferentes de PAS (<150 ou <130 mmHg) em mais de 8.000 pacientes hipertensos chineses com idades entre 60 e 80 anos, excluindo aqueles com histórico de AVC ou sangramento.

Durante um período médio de acompanhamento de 3,34 anos, a terapia anti-hipertensiva mais intensiva que alcançou PAS <130 mmHg (média de 127,5 vs. 135,3 mmHg no braço padrão) foi associada a uma redução de 26% nos eventos CV maiores e uma redução de 28% na morte por causas CV. Quanto à segurança e resultados renais, não houve diferenças significativas entre os 2 grupos, exceto para a incidência de hipotensão ortostática, que foi maior no grupo de tratamento intensivo. Esses 2 últimos estudos fornecem suporte indiscutivelmente forte para os benefícios da redução mais intensa da PA versus estratégias terapêuticas intensivas em pacientes de alto risco.

Os autores concluíram que, tendo em conta os resultados destes 2 RCTs e os da meta-análise, é consistente com as novas recomendações das diretrizes, ao atingir os objetivos de PAS <130 mmHg, desde que o tratamento seja bem tolerado. Em idade avançada, uma meta de PAS mais cautelosa (<140 mmHg) é recomendada, embora uma meta <130 mmHg seja melhor para prevenir AVC primário em indivíduos de até 80 anos de idade, se o tratamento for bem tolerado e a hipotensão ortostática for evitada.

A PA elevada é muito comum no AVC hemorrágico agudo devido a vários fatores; a PAS elevada está associada a maior expansão do hematoma e deterioração neurológica, dependência e morte. Em comparação com o AVC, no qual associações consistentes em forma de J foram encontradas entre o nadir da PAS de 140 e 150 mmHg e resultados ruins, o principal problema no AVC hemorrágico é a elevação da PAS acima de 150 mmHg. Para esses pacientes, PAS entre 150 e 220 mmHg, caso não haja contraindicações para tratamento de PA aguda.

As diretrizes da AHA/ASA de 2015 recomendam uma redução aguda da PAS <140 mmHg, pois é segura e pode ser eficaz na melhoria do resultado. Para pacientes com AVC hemorrágico com PAS > 220 mmHg, pode ser razoável considerar a redução agressiva da PA por infusão intravenosa contínua e monitoramento frequente. Essas recomendações foram baseadas nos resultados de 2 estudos, INTERACT-2 e o estudo de Qureshi et al., e uma meta-análise.

O INTERACT-2 é um RCT internacional, aberto, fase 3, com exame final cego (design PROBE), com 2.839 pacientes com hemorragia intracraniana espontânea 6 horas após o AVC hemorrágico, com PAS entre 150 e 220 mmHg. Os pacientes foram randomizados para implementar redução intensiva da PA (alvo <140 mmHg) ou tratamento recomendado por diretrizes (BP S <180 mmHg) na primeira hora.

O tratamento intensivo não reduziu os desfechos primários de morte ou incapacidade superior a 3 meses, mas a redução na expansão do hematoma melhorou a recuperação funcional e foi segura, sem diferença nos efeitos colaterais em comparação com o controle contemporâneo para PAS <180 mmHg, recomendado pelas diretrizes. Uma análise mais aprofundada do conjunto de dados INTERACT-2 explorou se diferentes graus de redução da PAS por ação de tratamento realizada durante os 7 dias de AVC hemorrágico pós-AVC estavam associados à ocorrência de risco de resultado ruim em 90 dias e se a relação benefício/dano variou de acordo com o nível de PA na apresentação.

Reduções maiores na PAS (20 e 30 mmHg durante a primeira hora após a randomização) foram associadas a riscos significativamente menores de resultados ruins em comparação com redução mínima <10 mmHg. Por outro lado, a recuperação ótima do AVC hemorrágico foi observada em pacientes hipertensos que obtiveram as maiores reduções da PA (≥20 mmHg) na primeira hora e a mantiveram por 7 dias. No entanto, em um RCT subsequente de 1.000 pacientes com AVC hemorrágico e PAS <220 mmHg, 500 foram designados para uma PAS alvo de 110 a 139 mmHg (terapia intensiva) e os outros 500 para uma meta de 140 a 179 mmHg (terapia padrão).

O objetivo do estudo foi testar se a redução intensiva da PAS com nicardipina intravenosa forneceu melhores resultados do que o tratamento padrão. A nicardipina foi administrada dentro de 4,5 h do início dos sintomas. Semelhante ao estudo INTERACT-2, o desfecho primário 3 meses após a randomização foi morte ou incapacidade grave. O desfecho primário foi observado em 38,7% dos participantes no grupo de tratamento intensivo e 37,7% no grupo de tratamento padrão.

A redução mais intensa da PA não teve benefício no desfecho primário semelhante e foi associada a mais eventos adversos renais. Em relação aos pacientes com AVC hemorrágico e PAX ≥220 mmHg, Tsivgoulis et al. realizaram uma revisão sistemática e meta-análise de todos os RCTs que selecionaram aleatoriamente pacientes com AVC hemorrágico agudo para receber terapia de redução da PA intensiva ou baseada em diretrizes. Depois de identificar 4 estudos elegíveis incluindo 3.315 pacientes, a meta-análise mostrou que as taxas de mortalidade foram semelhantes em ambos os grupos, embora a terapia anti-hipertensiva intensiva tendesse a estar associada a uma menor taxa de morte ou dependência em 3 meses, em comparação com o tratamento prescrito.

Outra meta-análise recente de dados de ensaios clínicos demonstrou que a terapia intensiva reduziu com segurança a PAS, bem como a expansão do hematoma, mas essa redução não levou a um melhor resultado funcional. Além disso, uma análise secundária do estudo ATACH2, no qual a redução rápida e intensiva da PA foi realizada dentro de 2 horas após o início dos sintomas de AVC hemorrágico, reduziu a expansão do hematoma e melhorou o resultado funcional.

Em resumo, os autores afirmam que o objetivo de atingir a PAS ideal em pacientes com AVC hemorrágico agudo ainda está em debate e, apesar das evidências de que a expansão do hematoma é reduzida em pacientes tratados intensivamente, essa abordagem não levou consistentemente a melhores resultados.

Em pacientes com AVC hemorrágico leve a moderado e PA sistólica entre 150 e 220 mmHg, a redução agressiva da PAS para um alvo de 120-139 mmHg é relativamente segura, embora apresente um risco potencial de lesão renal e possa melhorar o resultado funcional.  Idealmente, o tratamento deve começar dentro de 2 horas após o início dos sintomas, atingindo a meta de PA sistólica sem problemas.

As Diretrizes de Hipertensão da ESC/ESH de 2018 afirmam que a redução da PA não é recomendada como abordagem de rotina para pacientes com AVC hemorrágico e PAS <220 mmHg e para pacientes com AVC hemorrágico e PAS ≥220 mmHg. A redução aguda cuidadosa da PA para <180 mmHg deve ser considerada como meta terapêutica. No entanto, os dados mais recentes sugerem que uma redução da PAS <140 mmHg pode ser considerada em pacientes com AVC hemorrágico leve a moderado e PAS basal entre 150 e 220 mmHg.

Como ocorre no AVC hemorrágico, a hipertensão é um problema nas fases iniciais do AVC agudo, enquanto elevações da PAS > 160 mmHg são observadas em mais de 60% dos pacientes, estando associadas a edema cerebral e desfechos desfavoráveis. Teoricamente, as razões para baixar a PA nessa situação clínica incluem reduzir a formação de edema cerebral, minimizar o risco de transformação hemorrágica do infarto, prevenir danos vasculares maiores e diminuir o risco de AVC recorrente precoce. Entretanto, na maioria dos pacientes sem tratamento médico específico, ocorre uma redução espontânea da PAS em torno de 10-15 mmHg nas primeiras 24 horas. Portanto, o tratamento agressivo de todos os pacientes com PAS inicial elevada pode levar a piora neurológica, como resultado da redução da pressão de perfusão em áreas isquêmicas do cérebro, piorando a hipóxia neuronal.

A fisiopatologia do aumento transitório da PA no AVC agudo é complexa e pouco conhecida. Vários fatores foram sugeridos para desempenhar um papel - alguns são inespecíficos e não relacionados ao processo isquêmico cerebral, como estresse psicológico, enquanto outros são específicos do AVC, como subtipos de AVC.

Os resultados dos estudos que estudaram a ligação entre a hipertensão arterial nas primeiras horas após o AVC e os resultados clínicos de curto e longo prazo após o AVC são particularmente conflitantes. De fato, a HTA durante a fase aguda pode ser benéfico, pois mantém o fluxo sanguíneo cerebral no tecido isquêmico, mas, por outro lado, pode ser prejudicial, pois facilita o edema cerebral e a transformação hemorrágica. Embora muitos estudos tenham abordado a questão do manejo da PA no AVC agudo, sua interpretação é dificultada por grandes problemas metodológicos que levam a resultados diversos entre as populações investigadas. Portanto, o manejo correto da hipertensão no AVC agudo permanece obscuro e as evidências disponíveis são insuficientes para demonstrar que a redução da PA diminui a mortalidade ou incapacidade em pacientes com AVC isquêmico agudo. No entanto, existem algumas indicações da possível eficácia da redução muito precoce da PA. No entanto, faltam dados confiáveis ​​​​sobre a influência dos valores da PA nos resultados do AVC e, portanto, o gerenciamento da PA na fase aguda do AVC permanece bastante empírico. As recomendações atuais de todas as diretrizes reconhecem que são mais baseadas em opiniões do que em evidências.

O padrão temporal da PA e a magnitude da alteração da PA nas primeiras 24 horas após o AVC parecem ser muito mais prognósticos do que a PA basal sozinha. A PA de internação costuma ser enganosa devido a flutuações transitórias e inespecíficas da PA após uma doença crítica aguda, como um AVC agudo. Registros consecutivos da PA na fase aguda do AVC (por exemplo, monitoramento da PA por 24 horas) podem indicar de forma mais confiável os fatores que levam à resposta hipertensiva aguda.

A monitorização contínua ou intermitente da PA durante 24 horas correlaciona-se mais estreitamente com danos nos órgãos-alvo e eventos cardiovasculares graves, incluindo edema no AVC agudo, do que valores isolados da PA no consultório. Por outro lado, em comparação com os registros individuais, o monitoramento de 24 horas reduz a resposta da pressão à admissão hospitalar, o viés do observador e a variabilidade da medição.

O monitoramento da PA permite que alterações rápidas da PA durante um AVC agudo sejam medidas com mais precisão. Portanto, o monitoramento contínuo ou intermitente da PA, com alterações relativas em vez de absolutas, pode fornecer melhores informações prognósticas sobre o curso e a amplitude das flutuações da PA do que a PA casual.

Recentemente, valores mais altos de PA derivados do monitoramento de 24 horas, em oposição à PA durante a hospitalização, foram associados ao desfecho de AVC. No entanto, ainda não está claro se essa associação é causal ou não. Porém, a melhor opção parece ser o monitoramento rigoroso dos registros da PA nas primeiras 24 horas, embora faltem dados que suportem a modulação ativa da PA com terapia anti-hipertensiva durante o AVC agudo.

Nos últimos anos, vários ensaios clínicos randomizados avaliaram os benefícios e riscos da redução da PA durante o AVC agudo por meio do tratamento anti-hipertensivo. No entanto, a maioria dos estudos investigou o efeito das intervenções na fase subaguda, começando dentro de 24 a 72 horas após o início do AVC.

O tempo médio para iniciar a redução da PA em 13 ensaios controlados, com 12.703 participantes, não foi antes de 15 horas após o início do AVC. Em geral, os estudos que abordam esse problema não encontraram benefícios na terapia de redução da PA. O SCAST é um RCT duplo-cego, controlado por placebo de 2.029 pacientes com AVC agudo (isquêmico ou hemorrágico) e PAS ≥140 mm Hg que foram inscritos nas primeiras 30 horas após o início dos sintomas. Os pacientes foram randomizados para receberem candesartana ou placebo por 7 dias, aumentando a dose de 4 mg no dia 1 para 16 mg nos dias 3 a 7. Os dois endpoints coprimários foram: 1) um endpoint composto de morte vascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral durante os primeiros 6 meses e 2) resultado funcional em 6 meses. Após 6 meses de acompanhamento, o risco do desfecho vascular composto não foi diferente entre os grupos de tratamento, e a análise do resultado funcional sugeriu um risco maior de mau resultado no grupo tratado. Não foram observadas diferenças entre os 2 grupos para todos os desfechos secundários pré-especificados, incluindo morte por qualquer causa, morte vascular, acidente vascular cerebral e morte hemorrágica, infarto do miocárdio, progressão do acidente vascular cerebral, hipotensão sintomática e insuficiência renal.

Uma análise secundária do estudo SCAST teve como objetivo investigar o efeito da redução da PAS durante os primeiros 2 dias após o AVC sobre o risco de eventos adversos e resultados de curto e longo prazo em toda a população, independentemente do tratamento atribuído. É importante observar que os pacientes com uma diminuição acentuada ou aumento/sem alteração na PAS tiveram um risco significativamente maior de eventos adversos precoces em comparação com pacientes com pequenas reduções.

Pacientes com aumento ou nenhuma alteração na PA e aqueles com grande diminuição na PA > 28 mmHg tiveram um risco significativamente aumentado de resultado neurológico ruim em comparação com grupos com um pequeno (<15 mmHg) ou moderado (15-28 mmHg) do PAAS, adotando uma curva em forma de “U”. Esses resultados apoiam as diretrizes de hipertensão da ESC/ESH de 2018, que recomendam evitar grandes reduções da PA e que a redução da PA não deve ser uma ação de rotina na fase aguda do AVC, exceto em 2 situações clínicas: 1) em pacientes elegíveis para administração intravenosa trombólise, a PA deve ser cuidadosamente reduzida e mantida abaixo de 180/105 mmHg por pelo menos 24 horas após a trombólise e 2) em pacientes com níveis de PAS acentuadamente elevados e mantidos durante as primeiras 24 horas, que não são candidatos à fibrinólise. Uma pequena/moderada redução da PAS de cerca de 15% dos valores basais pode ser considerada.

O momento da intervenção de AF pode ser crucial. Há alguma evidência de possível eficácia da redução muito precoce da PA dentro de 6 horas após o início do AVC, embora isso seja baseado na análise de subgrupo de um único estudo. Por outro lado, os resultados de um estudo observacional sugerem que, em pacientes com AVC agudo, a redução da PA e o uso de drogas hipotensoras nas primeiras 24 horas podem estar associados a um menor risco de mau prognóstico, independentemente de terem sido tratados ou não com um ativador de plasminogênio tecidual recombinante. Além disso, uma subanálise do China Antihypertensive Trial em AVC agudo sugeriu que a redução da PA pode reduzir a morte, incapacidade grave e AVC recorrente em pacientes chineses que receberam tratamento anti-hipertensivo entre 24 e 48 h após o início do AVC.

Nenhum efeito benéfico foi encontrado quando o tratamento começou dentro de 12 horas. Mais pesquisas são necessárias para estabelecer se o momento da redução da PA é importante no tratamento de pacientes com AVC agudo e se está associado à presença de penumbra brilhante. Em resumo, uma declaração recente do Grupo de Hipertensão e Cérebro da Sociedade Europeia de Hipertensão concluiu que a PA é altamente dinâmica e não uma entidade estática na fase aguda e, idealmente, deve ser medida continuamente durante a fase aguda.

Atualmente, não há dados convincentes para apoiar a redução rotineira da PA durante as primeiras horas ou dias do AVC, embora resultados recentes sugiram que a redução precoce da PA no AVC isquêmico pode ser benéfica na prevenção de morte ou dependência, pelo menos em alguns subgrupos. Isso requer confirmação em estudos adicionais para identificar os pacientes com maior probabilidade de se beneficiar da redução da PA no AVC e para estabelecer a janela de tempo em que o tratamento provavelmente levará a uma resposta favorável.

A redução da PA após um acidente vascular cerebral reduz o risco de recorrência e outros eventos vasculares. Todas as diretrizes afirmam que os sobreviventes de AVC, tanto hipertensos quanto normotensos, excluindo aqueles com hipotensão sintomática, devem ser tratados com anti-hipertensivos e fazer mudanças no estilo de vida. No entanto, há evidências de que a PA baixa pode levar a um mau resultado.

O estudo NEMESIS (North East Melbourne Stroke Incidence Study), destinado a investigar a relação entre a PA e o desfecho em sobreviventes de AVC de 5 anos, mostrou que a PAS ≤ 120 mmHg foi associada a um risco aumentado de 61% de AVC recorrente, infarto agudo do miocárdio, e morte em comparação com pacientes com categoria de referência de PAS 131-141 mmHg em comparação com a categoria de referência, não houve diferença no resultado de pacientes com PAS de 121-130 mmHg. Este estudo confirmou que uma PAS muito baixa <120 mmHg pode resultar em mau prognóstico.

O estudo SPS3 foi um ensaio clínico randomizado multicêntrico que teve como objetivo explorar a meta ideal de PA a ser alcançada após o AVC. Os participantes foram randomizados para 2 metas diferentes de PAS: padrão 130-149 mmHg e intensivo <130 mmHg. Durante um acompanhamento de aproximadamente 3,5 anos, os participantes mais velhos atingiram níveis de PAS semelhantes aos dos participantes mais jovens, com média de 127 mmHg no grupo intensivo e 138 mmHg no grupo padrão.

Em adultos mais jovens, o AVC recorrente foi menos provável no grupo intensivo do que no grupo de tratamento padrão, mas não em adultos mais velhos. No entanto, a meta de PAS intensiva foi associada a uma redução significativa na morte vascular em participantes mais velhos.

O estudo mostrou claramente que o tratamento intensivo reduziu significativamente o risco de hemorragia cerebral em 63%, mas não reduziu o risco de recorrência de infartos lacunares. Foi encontrada uma associação em forma de J entre a PA alcançada e os resultados. Os indivíduos com menor risco foram aqueles com PAS entre 128 mmHg/67 mmHg e PA diastólica entre 65–70 mmHg. Abaixo desses níveis, o risco de mortalidade aumentou.

Uma revisão sistemática e análise de meta-regressão da associação entre redução da PA, AVC recorrente e eventos CV, com dados de 42.736 pacientes de 14 grupos de ensaios clínicos RCTs sobre prevenção secundária de AVC mostrou que a redução da PA foi linear e significativamente relacionada a menor risco de AVC recorrente, infarto do miocárdio, morte por qualquer causa, DCV e morte. Da mesma forma, a redução da PA diastólica foi linearmente relacionada a um menor risco de AVC recorrente e mortalidade geral. Todos esses resultados mostram claramente que o controle rigoroso e agressivo da PA é essencial para a prevenção secundária do AVC, devendo ser estabelecida uma meta de PA <130/80 mmHg para todos os pacientes entre 18 e 80 anos de idade.

Em pacientes >80 anos, o Berlin Initiative Study, um estudo de coorte prospectivo em andamento de indivíduos ≥70 anos iniciado em 2009, mostrou que de 1.628 pacientes (idade média de 81 anos) tratados com anti-hipertensivos, 636 apresentaram PA normalizada (< 140/90 mmHg) e 992 apresentavam valores de PA ≥140/90 mmHg. Em comparação com a PA não normalizada, a PA normalizada foi associada a um maior risco de mortalidade geral. Os riscos observados em pacientes >80 anos e naqueles com eventos CV prévios foram aumentados, mas não em pacientes de 70-79 anos.

Com base nas evidências atuais, todas as diretrizes recomendam uma meta de PA <130/80 mmHg para pacientes de 18 a 79 anos de idade com histórico de AVC ou AIT e, em pacientes mais velhos, usam metas de PA mais prudentes e regimes de medicamentos mais prudentes e individualizados.

Tradução, resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti