A fisiopatologia, o tratamento e os resultados do infarto agudo do miocárdio (IM) variam dependendo da presença ou ausência de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva ou dissecção coronária no momento da angiografia coronária.

Reynolds e Fuente (2023) realizaram uma revisão com interesse de determinar a síndrome do infarto do miocárdio Infarto agudo do miocárdio na ausência de doença arterial coronariana (MINOCA), um infarto do miocárdio caracterizado pela ausência de estenose de 50% ou mais em todas as principais artérias coronárias epicárdicas na angiografia coronária. Este quadro clínico inclui pacientes sem aterosclerose coronariana e aqueles com doença aterosclerótica não obstrutiva leve a moderada.

Critérios diagnósticos uniformes foram estabelecidos para MINOCA para diferenciá-lo de infarto agudo do miocárdio com doença arterial coronariana obstrutiva (IM-DACO). MINOCA é um diagnóstico provisório atribuído no momento da angiografia coronária em pacientes que atendem aos critérios da definição universal de IM, com estenose <50% de diâmetro em todas as principais artérias coronárias epicárdicas e na ausência de uma causa alternativa específica para o quadro clínico apresentação, como miocardite ou embolia pulmonar.

A síndrome ocorre em aproximadamente 6-8% dos pacientes com infarto do miocárdio espontâneo encaminhados para angiografia coronária e é substancialmente mais comum entre mulheres do que entre pacientes do sexo masculino.

As apresentações clínicas de MINOCA são muitas vezes indistinguíveis de infarto do miocárdio com doença coronariana obstrutiva.

A maioria dos pacientes com MINOCA (83,1%) apresentam infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI), mas essas elevações podem ocorrer e estão associadas a um risco aumentado de mortalidade intra-hospitalar.

As prevalências de fatores de risco cardiovasculares tradicionais, como dislipidemia, diabetes mellitus e tabagismo, são menores em pacientes com MINOCA em comparação com IM-DACO. No entanto, 75% dos pacientes com MINOCA têm pelo menos um fator de risco cardiovascular tradicional.

O prognóstico após MINOCA é mais favorável do que após IM-CADO. Mesmo assim, pode ser fatal, e mortes pré-hospitalares com evidência histológica de infarto agudo do miocárdio e artérias coronárias desobstruídas foram relatadas. Os pacientes podem desenvolver choque cardiogênico, arritmias ventriculares e, em casos raros, complicações mecânicas, como ruptura cardíaca.

O prognóstico pós-alta de pacientes após MINOCA é pior do que o de pacientes sem IM, mas mais favorável do que após IM-CADO.

> Mortalidade a longo prazo

Após um ano de acompanhamento, a mortalidade por MINOCA é de 2 a 5%. Entre as pessoas com 65 anos ou mais, o risco de resultados adversos é ainda maior, com mortalidade de até 12% em um ano de acompanhamento.

> Reinfarto

O reinfarto ocorre em 1,3-2,6% dos pacientes em um ano e em 7,1% em 4 anos. Dentre esses, 21,6% dos pacientes morreram durante um seguimento médio de 38 meses, sem diferença na mortalidade entre aqueles com e sem progressão da aterosclerose.

> Eventos cardiovasculares adversos maiores

Eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), incluindo mortalidade por todas as causas, bem como hospitalização por infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico ou insuficiência cardíaca, ocorrem em uma taxa considerável em pacientes com MINOCA. Os médicos devem acompanhar de perto os pacientes nos anos após a alta.

> Fatores de risco para resultados adversos

Os fatores de risco associados a MACE de longo prazo após MINOCA parecem ser semelhantes aos associados aos resultados adversos após IM-CADO, incluindo elevação do segmento ST no eletrocardiograma (ECG), idade avançada, fração de ejeção da frequência cardíaca, ventrículo esquerdo reduzido, diabetes mellitus, hipertensão, tabagismo, infarto do miocárdio prévio, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença renal crônica e colesterol total mais baixo.

> Qualidade de vida

A capacidade física e a qualidade de vida diminuem após o MINOCA. Quase 25% dos pacientes com MINOCA relataram angina 1 ano após o infarto do miocárdio, uma proporção semelhante a pacientes com IM-DAC.

A patogênese da MINOCA é heterogênea e pode incluir ruptura ou erosão da placa aterosclerótica, tromboembolismo coronariano, espasmo coronariano e, raramente, dissecção coronariana (Figura 1). Em alguns casos, os pacientes podem ter um diagnóstico provisório de MINOCA, mas acabam recebendo um diagnóstico de síndrome de takotsubo ou cardiomiopatia induzida por estresse, miocardite aguda ou cardiomiopatia não isquêmica após testes adicionais. Esses pacientes não são considerados portadores de MINOCA uma vez que um diagnóstico não isquêmico alternativo tenha sido estabelecido.

Figura 1: Causas (setas sólidas) e simuladores (setas pontilhadas) de infarto do miocárdio com artérias coronárias desobstruídas (MINOCA). A patogênese da MINOCA é heterogênea; suas etiologias vasculares podem incluir (a) ruptura da placa aterosclerótica (local da ruptura, seta branca) ou erosão (com trombo, setas vermelhas), (b) espasmo coronário (setas amarelas), (c) dissecção coronária ou (d) trombose e tromboembolismo (setas laranja). A síndrome de Takotsubo (e) e a miocardite (f) são as imitações mais comuns de MINOCA e devem ser excluídas pela ressonância magnética cardíaca.

> Ruptura e erosão da placa aterosclerótica

A aterosclerose coronariana é uma causa comum de MINOCA, conforme demonstrado por estudos de imagem intracoronária. As placas ateroscleróticas responsáveis ​​são geralmente menores do que em pacientes com IM-DACO obstrutiva. A ruptura da placa expõe o fator tecidual e o conteúdo trombogênico do núcleo necrótico rico em lipídios à corrente sanguínea, promovendo a formação de trombos locais.

A erosão da placa, outro possível mecanismo aterosclerótico de MINOCA, é caracterizada pela formação de trombos que cobrem um local de endotélio de superfície nua que, por sua vez, cobre uma placa fibrosa, em vez de uma placa lipídica.

Existem vários mecanismos potenciais pelos quais a ruptura e a erosão da placa podem levar a MINOCA: oclusão transitória do vaso no local da ruptura antes da trombólise intrínseca, embolização distal de parte ou de todo o trombo com oclusão de pequenos vasos que não são angiograficamente evidentes ou flush oclusão de um óstio de ramo lateral que também não é aparente na angiografia invasiva. Em alguns casos, o trombo pode ser identificado apenas retrospectivamente, como após uma ressonância magnética cardíaca (RMC) demonstrar um infarto em um território coronário correspondente. Esses pacientes podem receber um diagnóstico inicial de MINOCA que acaba se revelando incorreto.

Na prática clínica, a imagem intravascular é essencial para visualizar a ruptura da placa, trombo ou placas culpadas em vários estágios de cicatrização após a lesão, incluindo cavidades intraplaca e placas em camadas de cicatrização.

> Embolia da artéria coronária

A embolia da artéria coronária é uma causa de MINOCA. Um trombo intracardíaco pode se formar no átrio esquerdo, apêndice atrial esquerdo ou ventrículo esquerdo no contexto de estase de fibrilação atrial, disfunção ventricular ou não compactação do ventrículo esquerdo. A migração subsequente do trombo para as artérias coronárias epicárdicas pode causar infarto do miocárdio.

> Espasmo da artéria coronária

Entre os pacientes com MINOCA submetidos a testes de provocação de rotina com acetilcolina intracoronária ou ergonovina, 24-70% apresentaram evidência de espasmo coronariano epicárdico ou microvascular. O espasmo epicárdico é definido por uma vasoconstrição de pelo menos 90% em resposta aos testes de provocação. O espasmo microvascular é definido pela recapitulação dos sintomas com alterações no ECG em resposta ao estímulo sem espasmo epicárdico.

Dada a prevalência de espasmo coronário em MINOCA, pode-se inferir que o espasmo é a causa na ausência de testes de provocação dedicados quando um infarto ou edema regional é visto por RMC e nenhuma lesão coronária culpada é identificada por imagem intracoronária.

> Dissecção espontânea da artéria coronária

A dissecção espontânea da artéria coronária (DEAC) é uma causa rara de MINOCA. Na DEAC, o desenvolvimento espontâneo de um hematoma intramural estreita o lúmen verdadeiro, oclui os ramos laterais ou ambos, levando ao infarto do miocárdio. Embora a DEAC não seja aterosclerótica, muitas vezes aparece como um estreitamento coronário grave na angiografia coronária e, portanto, é um diagnóstico angiográfico que não é consistente com o MINOCA.

> Doença microvascular coronariana

Teoricamente, a microcirculação coronariana pode contribuir para o desenvolvimento de MINOCA, seja por resistência fixa ou por falta de vasodilatação diante do aumento da demanda miocárdica de oxigênio. O espasmo da artéria coronária frequentemente coexiste com a doença microvascular coronariana. A prevalência de doença microvascular coronariana em MINOCA é difícil de estabelecer porque o teste é feito após a ocorrência de um evento de infarto do miocárdio e o edema miocárdico associado ao infarto do miocárdio tem o potencial de afetar a função microvascular.

Pesquisas adicionais são necessárias para definir a contribuição da doença microvascular coronariana para a fisiopatologia da MINOCA.

> Infarto do miocárdio tipo 2 e desajuste entre oferta e demanda

Distúrbios no suprimento e na demanda de oxigênio do miocárdio podem levar ao infarto, mesmo na ausência de ruptura de placa angiograficamente obstrutiva ou DAC. Isso pode ocorrer no cenário de hipotensão, hipertensão, taquicardia, bradicardia ou anemia profunda, com ou sem DAC epicárdica ou microvascular.

Várias condições cardíacas associadas a desconforto torácico e níveis elevados de troponina, particularmente síndrome de takotsubo, miocardite e embolia pulmonar, podem simular uma apresentação clínica de infarto do miocárdio. Essas condições podem ser erroneamente classificadas como MINOCA.

> Síndrome do Takotsubo

A síndrome de Takotsubo é uma síndrome reversível de disfunção ventricular esquerda que pode mimetizar a apresentação de um infarto agudo do miocárdio, com troponinas elevadas, alterações isquêmicas do ECG e sintomas. Geralmente ocorre em mulheres na pós-menopausa, é precedida por um estressor físico ou emocional e causa anormalidades na motilidade da parede ventricular esquerda desproporcionais ao pico de concentração de troponina.

O peptídeo natriurético tipo B geralmente está elevado. A fisiopatologia não é totalmente compreendida, mas não se acredita que seja causada por doença vascular aterosclerótica e, portanto, é considerada distinta do infarto do miocárdio. Os mecanismos dominantes parecem ser atordoamento neuro-hormonal e/ou espasmo microvascular, e o sistema nervoso autônomo é um importante contribuinte para a fisiopatologia. Alguns pacientes podem ter uma forma de cardiomiopatia hipertrófica com obstrução dinâmica da via de saída e aumento da pós-carga como causa ou contribuinte para a síndrome de takotsubo.

A revisão cuidadosa da angiografia coronária é fundamental em pacientes com suspeita de síndrome de takotsubo, porque DEAC da artéria coronária descendente anterior esquerda após revisão angiográfica especializada foi relatada em uma pequena proporção desses pacientes. Uma vez confirmado o diagnóstico de síndrome de takotsubo, o termo MINOCA não se aplica mais.

> Miocardite

A miocardite é uma causa comum de dor torácica e elevação da troponina em pacientes com diagnóstico provisório de MINOCA. Um diagnóstico final de miocardite substitui a designação MINOCA provisória antes da RMC. No entanto, deve-se notar que o espasmo da artéria coronária às vezes é observado em casos de miocardite confirmada por imagem.

> Embolia pulmonar

A embolia pulmonar (EP) deve ser considerada em todos os pacientes com diagnóstico provisório de MINOCA, porque é um diagnóstico com risco de vida que pode causar dor torácica, dispneia e níveis elevados de troponina. Uma história de imobilidade recente, viagens de longa distância, cirurgia, câncer ou dor na panturrilha podem ser pistas úteis para identificar pessoas com alta probabilidade de DP. Taquicardia, taquipneia ou hipóxia inexplicadas devem solicitar a medição do dímero D ou angiografia pulmonar por tomografia computadorizada para avaliar esse diagnóstico alternativo antes ou depois da angiografia coronária.

Espera-se que o tratamento ideal de MINOCA varie dependendo do mecanismo subjacente do infarto. Uma abordagem sistemática da avaliação é crucial para confirmar o diagnóstico de infarto do miocárdio e identificar a fisiopatologia subjacente. Um algoritmo clínico foi proposto na declaração científica da American Heart Association de 2019 sobre o MINOCA para esse fim (Figura 2). Este algoritmo enfatizou a revisão cuidadosa da angiografia coronária, avaliação de rotina da função ventricular esquerda com ecocardiografia ou ventriculografia e RMC com contraste para diagnosticar miocardite ou identificar o território de infarto agudo do miocárdio ou lesão.

Figura 2: Algoritmo clínico para o diagnóstico de MINOCA da Declaração Científica MINOCA da American Heart Association de 2019. Abreviaturas: DAC, doença arterial coronariana; CMRI, ressonância magnética cardíaca; cTn, troponina cardíaca; IVUS, ultrassom intravascular; LV, ventrículo esquerdo; MINOCA, infarto do miocárdio na ausência de doença arterial coronariana; OCT, tomografia de coerência óptica; SCAD, dissecção coronária espontânea. Figura retirada de Reynolds e Smilowitz (2023).

A imagem intracoronária com tomografia de coerência óptica (OCT) ou ultrassom intravascular (IVUS) deve ser considerada no momento da angiografia coronária diagnóstica para identificar lesões ateroscleróticas culpadas. Alguns operadores podem preferir usar a OCT como um procedimento diagnóstico separado, por exemplo, após a RMC identificar uma área de realce tardio de gadolínio ou edema miocárdico regional, ou pelo menos descartar miocardite. O teste de espasmo coronário microvascular ou epicárdico também pode ser considerado porque os resultados podem alterar a terapia médica de longo prazo.

> Considerações práticas sobre imagens

A imagem intracoronária com OCT ou IVUS fornece informações importantes na avaliação diagnóstica de pacientes com MINOCA. No entanto, selecionar qual(is) vaso(s) para a imagem pode ser um desafio, pois o vaso culpado não pode ser identificado de forma confiável em muitos casos. Em estudos anteriores de pacientes com IM-CADO, as depressões ST e as inversões da onda T no ECG identificaram o vaso coronário culpado correto em apenas 60% e 84% dos casos, respectivamente.

> Imagens de ressonância magnética cardíaca

Embora a RMC seja essencial para obter informações sobre a MINOCA, atrasos desde o início dos sintomas isquêmicos até a RMC, bem como as sequências específicas da RMC obtidas, podem afetar o desempenho diagnóstico dessa modalidade. Estudos destacaram a importância crítica de imagens oportunas em pacientes com MINOCA, idealmente durante a hospitalização inicial, pois atrasos na imagem podem levar a achados perdidos de edema miocárdico ou miocardite.

> Testes de desafio para espasmo coronário

Os testes de provocação para espasmo coronário podem ser considerados no momento da angiografia diagnóstica para MINOCA ou durante uma avaliação invasiva subsequente. Abordagens contemporâneas para testes envolvem a administração de uma dose em bolus ou infusão intracoronária de acetilcolina ou ergonovina. Apesar das preocupações sobre a segurança do teste de provocação no cenário de infarto agudo do miocárdio, dados emergentes apoiam a segurança relativa do teste de reatividade coronariana para espasmo entre pacientes apresentando MINOCA.

> Angiotomografia

Embora a angiografia por tomografia computadorizada de coronárias (CCTA, sua sigla em inglês) possa identificar a presença e a extensão da aterosclerose coronária, a resolução das imagens atualmente não é suficiente para identificar a ruptura da placa culpada.

O desempenho do CCTA em MINOCA é baixo e seu papel na avaliação diagnóstica de MINOCA é limitado no momento. Um cenário clínico no qual o CCTA pode ser útil é auxiliar na decisão de prescrever terapia com estatina para um paciente MINOCA com artérias coronárias angiograficamente normais.

> Papel da revascularização

Atualmente, o tratamento preferencial para MINOCA é a terapia medicamentosa.

Raramente, a imagem intracoronária em um paciente com MINOCA pode revelar uma carga substancial de placa, e um profissional pode optar por realizar intervenção coronária percutânea nesses casos. Os benefícios de fazê-lo ainda não estão claros.

Embora esse cenário clínico nunca tenha sido especificamente estudado, uma síndrome clínica semelhante é o IM causado por oclusão coronária trombótica devido à erosão de uma pequena placa. Na erosão da placa, uma estratégia de tratamento médico, com ou sem trombectomia por aspiração, mas sem colocação de stent, conferiu excelentes resultados a longo prazo. 

> Terapia medicamentosa

Diretrizes de prática clínica para a prevenção secundária de IM são amplamente baseadas em dados de pacientes com MI-CADO. Nenhum medicamento específico é conhecido para a prevenção secundária ideal de MINOCA, e ensaios clínicos são urgentemente necessários. Consequentemente, medicamentos para a prevenção secundária de infarto do miocárdio são administrados com menos frequência na alta após um diagnóstico de MINOCA do que de IM-DACO, e com heterogeneidade na prática clínica indicativa de equilíbrio na comunidade médica.

Na ausência de ensaios clínicos randomizados, os estudos observacionais fornecem informações importantes sobre a melhor terapia médica. As estatinas e os inibidores da enzima conversora da angiotensina/bloqueadores dos receptores da angiotensina foram associados a taxas mais baixas de MACE a longo prazo. Os betabloqueadores (BB) foram associados a uma tendência de benefício, enquanto nenhuma redução no MACE foi observada com a terapia antiplaquetária dupla. Embora a administração de bloqueadores dos canais de cálcio seja razoável em pacientes com espasmo coronariano como um mecanismo presumido de infarto, seu papel em pacientes não selecionados com MINOCA permanece incerto.