As taxas de infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) e pelo vírus da hepatite C (HCV) entre mulheres grávidas nos Estados Unidos em 2019 foram de 0,09% e 0,1% a 3,6%, respectivamente.^1,2 As taxas de infecção materna por HBV aumentaram 5,5 % por ano desde 1998.¹ A transmissão vertical pode ocorrer em casos de infecção materna aguda ou crônica.^1,3,4,5

Recém-nascidos infectados com VHB no nascimento correm um risco significativo de desenvolver infecção crônica por VHB e morbidade associada.³ Diretrizes recentes para cuidados pré-parto em pessoas com hepatite viral crônica foram atualizadas.^3,5

Vários estudos demonstraram oportunidades para melhorar a adesão às diretrizes de cuidados pré-parto e recém-nascido com o objetivo de reduzir a transmissão de mãe para filho.^3,4 Com isso, Pressman e Ros (2023) revisaram a prevalência, o diagnóstico e o manejo da hepatite viral durante o pré-parto e períodos neonatais.

O relatório de progresso global de 2019 da Organização Mundial da Saúde sobre hepatite viral relatou que 296 milhões de pessoas viviam com infecção crônica por HBV e 58 milhões tinham infecção crônica por HCV.³ Em 2019, 6 milhões de crianças menores de 5 anos viviam com infecção crônica por HBV em todo o mundo.³

Nos Estados Unidos, o número estimado de bebês nascidos de indivíduos HBsAg-positivos aumentou 33% entre 1994 e 2008.⁴ Na última década, as taxas de HCV na gravidez também aumentaram devido ao uso de drogas intravenosas.⁵

A hepatite viral continua sendo uma das infecções virais mais comuns e potencialmente graves que podem ocorrer em grávidas.⁵ Sem vacinação pós-natal e imunoprofilaxia, a infecção crônica por HBV ocorre em até 90% dos lactentes infectados com HBV no nascimento.^{5,6,7 ,8} A maioria das infecções crônicas por HBV são causadas pela transmissão de mãe para filho (TMF)^3,5; portanto, a vacinação neonatal e a imunoprofilaxia continuam sendo formas críticas de reduzir a infecção neonatal, bem como a carga futura de infecções crônicas por HBV.^3,5,9

Outras oportunidades para a prevenção da infecção crônica por HBV ocorrem na primeira infância; se a infecção ocorrer entre 1 e 5 anos de idade, o risco de desenvolver infecção crônica pelo VHB é de 25% a 50%, enquanto se for adquirida após os 5 anos de idade até a idade adulta, o risco de infecção crônica pelo VHB é menor, de 5% a 10%.¹⁰

O VHB é um vírus de ADN de cadeia dupla parcialmente envelopado da família Hepadnaviridae com 10 genótipos.¹¹ Contém 3 antígenos principais, nomeadamente o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg), o antígeno central da hepatite B (HBcAg ) e o antígeno da hepatite B e (HBeAg). A triagem universal de grávidas é recomendada durante cada gravidez usando HBsAg sérico, independentemente do estado de vacinação de HBV da paciente.¹²

Se o teste de HBSAg for positivo para infecção por hepatite, a identificação do estágio da doença é baseada na presença ou ausência de vários antígenos e anticorpos da hepatite B no sangue. Um HBsAg positivo indica uma infecção aguda ou crônica e prenuncia um risco de transmissão vertical.

A presença de HBeAg indica um alto nível de infecciosidade e replicação viral ativa.

O HCV é um vírus RNA da família Flaviviridae. A triagem é feita por meio de testes de anticorpos para o vírus da hepatite C. Como no caso do HBV, muitas organizações, incluindo os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, a Sociedade de Medicina Materno-Fetal e o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) atualmente recomendam que todas as grávidas sejam rastreadas para HCV durante cada gravidez.

Se o anticorpo da hepatite C for positivo, o paciente deve ser submetido a um teste de HCV RNA. Se uma grávida tiver anticorpos contra hepatite C com nível negativo de RNA do HCV, isso é consistente com uma infecção curada ou tratada. No entanto, se tiverem RNA do HCV no sangue, são considerados infecciosas.¹⁴

A triagem de HBV e HCV durante cada gravidez oferece uma oportunidade para pacientes infectados que, de outra forma, não teriam acesso a cuidados médicos regulares, sejam testados e recebam encaminhamentos e tratamento de subespecialidade.

Felizmente, a infecção aguda sintomática por hepatite na gravidez é menos comum do que a infecção crônica.⁵ Na ausência de doença grave, grávidas com hepatite viral aguda podem receber tratamento ambulatorial. As indicações para hospitalização incluem encefalopatia, coagulopatia ou atrofia grave secundária a dor abdominal, febre, diarreia ou mialgia.⁵

Pacientes com infecção aguda por HBV devem limitar a atividade e evitar trauma na parte superior do abdome.⁵ Insuficiência hepática aguda devido a infecção por HBV e HCV foi relatada durante a gravidez.¹⁵ Grávidas com hepatite grave devem ser avaliadas para detectar a presença do vírus da hepatite E pois, se presente, os pacientes têm maior probabilidade de evoluir para hepatite aguda fulminante, que acarreta uma taxa de mortalidade de até 30%.¹⁶

Se uma grávida for HBsAg positiva, testes sorológicos adicionais devem ser realizados, incluindo HBeAg (para avaliar alta infectividade), enzimas hepáticas e carga viral do HBV. O encaminhamento para hepatologia ou gastroenterologia é aconselhado durante o pré-natal, especialmente se o HBeAg for positivo ou a carga viral for alta (>6-8 log10 cópias/mL).^17,18

No terceiro trimestre, entre 28 e 32 semanas de gestação, a paciente deve ser novamente testada para carga viral, pois se a carga viral estiver elevada, o tratamento materno estaria indicado. Kushner et al. revisaram recentemente a conformidade com essas recomendações nos Estados Unidos,¹⁹ e encontraram adesão abaixo do ideal, com 62% dos pacientes recebendo encaminhamento adequado para cuidados de subespecialidade.

Apenas 51% dos pacientes tiveram medições repetidas da carga viral do VHB entre 28 e 32 semanas de gestação, e 68% dos pacientes com carga viral superior a 6 a 8 log¹⁰ cópias/mL receberam terapia antiviral adequada.¹⁹

A carga viral da hepatite B é um fator chave para a transmissão do VHB de mãe para filho e, portanto, a pesquisa tem se concentrado em tratamentos antivirais durante a gravidez para reduzir a carga viral e diminuir a probabilidade de transmissão vertical para o recém-nascido. Estudos recentes demonstraram a segurança e a eficácia do tenofovir na gravidez na redução da transmissão vertical do HBV.^20,21

Uma meta-análise de ensaios controlados randomizados sobre o uso de tenofovir na gravidez para tratar a infecção por HBV demonstrou uma redução de 90% na chance de positividade do HBsAg em lactentes entre 6 e 12 meses de idade.²⁰ Com base nessa pesquisa, as agências nacionais recomendam o tratamento com tenofovir no terceiro trimestre para mulheres grávidas com alto risco de transmissão vertical do HBV, que é definido como HBV DNA maior que 6 a 8 log¹⁰ cópias/mL ou HBeAg positivo.¹²

Atualmente, não há regimes antivirais para HCV aprovados para uso durante a gravidez devido a preocupações de teratogenicidade.⁵ Essa orientação pode mudar com mais experiência com novos regimes antivirais de ação direta. O manejo do HCV durante o período anteparto visa estabelecer atendimento com um hepatologista para garantir que o tratamento pós-parto seja iniciado.

Quando possível, todas as mulheres em idade reprodutiva com infecção conhecida pelo HCV devem receber terapia antiviral antes da concepção para reduzir o risco de transmissão vertical. Além disso, é importante aconselhar os pacientes e seus parceiros masculinos sobre a teratogenicidade da ribavirina em estudos animais disponíveis e registros humanos para que evitem a concepção ao tomar este medicamento para HCV.²²

> Testes invasivos

O teste pré-natal invasivo (ou seja, amniocentese, amostragem de vilosidades coriônicas) para pacientes com hepatite viral crônica requer aconselhamento e tomada de decisão compartilhada. Embora as taxas de transmissão do HBV de mãe para filho associadas ao teste pré-natal invasivo sejam geralmente baixas, alguns estudos mostraram taxas de transmissão mais altas juntamente com carga viral mais alta e positividade para HBeAg.^23,24

Os dados sobre o risco de transmissão do VHC de mãe para filho secundária a testes pré-natais invasivos são insuficientes. Os disponíveis não mostram um risco aumentado de transmissão do HCV.²⁴ Alguns especialistas preferem a amniocentese à amostragem de vilosidades coriônicas em mulheres com infecção pelo vírus da hepatite C.⁵ É provável que o risco de transmissão do vírus seja maior em pessoas com alta carga viral ou com vírus da imunodeficiência humana (HIV) coinfecção.²⁴

> Modalidade do parto e atenção intraparto

Dada a falta de ensaios clínicos randomizados avaliando o impacto do tipo de parto na transmissão vertical do HBV ou HCV, as diretrizes atuais do ACOG não recomendam a cesariana apenas para reduzir a transmissão vertical.^5,12

Uma meta-análise de estudos retrospectivos demonstrou uma redução na transmissão vertical do HBV em pacientes submetidas a partos cesáreos em comparação com partos vaginais²⁵; no entanto, os autores reconheceram as limitações de seus dados retrospectivos. Da mesma forma, evitar eletrodos no couro cabeludo fetal e prevenir a ruptura prolongada das membranas foi sugerido para reduzir a transmissão do VHB de mãe para filho; no entanto, faltam dados, particularmente em recém-nascidos de risco tratados adequadamente com imunoglobulina para hepatite B (HBIG) e vacinação oportuna.^{11, 26, 27}

A maioria dos casos de transmissão vertical de HBV ocorre intraparto durante o trabalho de parto e parto.⁵ Menos de 2% dos casos de transmissão vertical de HBV ocorrem no útero.¹⁴

Os fatores de risco para infecção intrauterina por HBV antes do período intraparto incluem soro positivo para HBeAg materno, trabalho de parto prematuro, alta carga viral e infecção aguda durante a gravidez.²⁸

Entre a minoria de pacientes com infecção aguda por HBV durante a gravidez, há 10% de chance de transmissão intrauterina se a infecção aguda ocorrer no primeiro trimestre e 90% de chance se ocorrer no terceiro trimestre.⁵

Os recém-nascidos com maior risco de transmissão de mãe para filho são aqueles nascidos de pacientes HBeAg-positivos com alta carga viral. Sem profilaxia pós-exposição, entre 70% e 90% das crianças serão infectadas perinatalmente com HBV se a mãe for positiva para HBsAg e HBeAg.²⁹ Esse risco diminui de 5% para 20% se a mãe for HBsAg positiva e HBeAg negativa.¹⁴

Complicações de longo prazo são raras em crianças com infecção crônica por HBV, mas cirrose pode ocorrer em 1% a 5% e carcinoma hepatocelular em 0,5%.³⁰ Alguns estudos da China demonstraram que a infecção materna crônica por HBV pode estar associada a um maior risco de resultados perinatais adversos; no entanto, isso não foi replicado na população dos EUA.^{31, 32, 33}

O risco geral de transmissão vertical da infecção pelo VHC é de 2% a 8%.^5,34

A probabilidade de transmissão vertical está correlacionada com a carga viral materna de HCV no momento ou próximo ao nascimento.¹⁴ Em pacientes com carga viral negativa para HCV, a transmissão vertical é rara.⁵

Foi demonstrado que a hepatite C aumenta o risco de colestase intra-hepática da gravidez, que também está associada a um risco aumentado de resultados perinatais adversos, incluindo parto prematuro, aspiração de mecônio e, às vezes, natimorto, particularmente com níveis elevados de ácidos biliares.³⁶

Embora existam várias estratégias maternas para reduzir a transmissão do HBV de mãe para filho, o tratamento neonatal imediato com vacinação HBV e HBIG é a forma mais eficaz de minimizar a infecção neonatal por HBV em recém-nascidos de risco.^3,5,14 Este tratamento combinado reduz significativamente o risco de infecção crônica por HBV em aproximadamente 90%, mesmo para as crianças com maior risco de aquisição vertical de HBV.

Quando a vacinação inicial e a imunoprofilaxia são fornecidas dentro de 12 horas após o nascimento, as taxas de infecção perinatal variam de 0,7% a 1,1%.^7,8 Se a carga viral for extremamente alta (níveis de DNA de HBV> 6-8log¹⁰ cópias/mL), podem ocorrer casos de infecção avançada podem ocorrer mesmo com profilaxia pós-natal.¹⁴

As diretrizes atuais recomendam que todas as crianças nascidas de gestantes HBsAg-positivas recebam as vacinas contra hepatite B e HBIG dentro de 12 horas após o nascimento. Para lactentes com peso inferior a 2.000 g, esta primeira dose de vacina não é contabilizada no esquema de vacinação de 3 doses contra hepatite B.¹⁴

Recém-nascidos de mulheres grávidas com status desconhecido de HBsAg devem receber a vacina até 12 horas após o nascimento. Nesse cenário, a HBIG deve ser administrada até 12 horas após o nascimento se o recém-nascido pesar menos de 2.000 g devido à menor eficácia da vacina para recém-nascidos com baixo peso ao nascer; para bebês com peso ao nascer superior a 2.000 g, HBIG deve ser administrado dentro de 7 dias se o status de HBsAg da mãe for positivo, aos 7 dias de idade se o status de HBV da mãe permanecer desconhecido ou na alta hospitalar se a condição da mãe permanecer desconhecida.¹⁴

O teste de acompanhamento de crianças nascidas de mulheres HbsAg-positivas entre 9 e 12 meses de idade (ou seja, após a conclusão da série de vacinação) com teste de anticorpos anti-HBs (a presença demonstra imunidade) e HBsAg é recomendado. Se a concentração de anticorpos anti-HBs do bebê for maior ou igual a 10 mIU/mL e o HBsAg for negativo, o bebê não está infectado e é considerado imune.¹⁴

Se o nível de anticorpo anti-HBs for inferior a 10 mIU/mL e o HBsAg for negativo, a criança deve receber outra vacina contra o HBV e ser retestada 1 a 2 meses após esta quarta dose; se os anticorpos anti-HBs forem maiores ou iguais a 10 mIU/mL, o lactente não está infectado e está adequadamente protegido.¹⁴ Para os lactentes que continuam a ter níveis baixos de anticorpos anti-HBs, devem ser administradas 2 vacinas contra HBV com 8 semanas de intervalo.¹⁴ Alternativamente, lactentes com baixos anticorpos anti-HBs entre 9 e 12 meses de idade podem receber uma segunda série de vacinações contra VHB.¹⁴

A recomendação atual para testar bebês expostos pré-natalmente ao HCV é testar anticorpos aos 18 meses de idade ou depois.¹⁴ Se o teste não for provável nesse momento ou se a família preferir uma avaliação mais precoce do status de HCV da criança, o teste de RNA do vírus pode ser feito entre 2 e 6 meses de idade, com um teste de anticorpos de acompanhamento aos 18 meses de idade.¹⁴

O teste precoce de anticorpos HCV não é confiável porque os anticorpos maternos podem persistir em bebês por 18 meses.¹⁴ Crianças anti-HCV positivas aos 18 meses de idade ou mais tarde devem fazer teste de RNA após 3 anos para confirmar a infecção crônica por hepatite C.

O tratamento está disponível para crianças com mais de 3 anos com HCV crônico.37 Apesar dessas recomendações para testes, Lopata e colaboradores descobriram que em uma grande coorte do Tennessee de 2005 a 2014, menos de 25% de todas as crianças expostas ao HCV foram avaliadas antes dos dois anos de idade, demonstrando uma área significativa de melhoria na detecção.³⁸

Não há contra-indicações para amamentação em pacientes com infecção crônica por HBV ou HCV na ausência de infecção concomitante por HIV.^39,40

Embora o HBsAg tenha sido identificado no leite materno de mulheres que testaram positivo para HBsAg, estudos de Taiwan e colaboradores descobriram que isso não leva a um risco significativamente aumentado de infecção em bebês.¹⁴ Semelhante ao HBV, RNA e anticorpos de HCV foram encontrados no leite materno de mães infectadas com o vírus, mas a amamentação não afetou o risco de infecção.¹⁴

A Academia Americana de Pediatria recomenda que mulheres com infecção por HCV se abstenham temporariamente de amamentar se seus mamilos estiverem rachados ou sangrando.¹⁴

> Interpretação dos resultados dos testes de Hepatite B

Os testes sorológicos para hepatite B (HBV) envolvem a medição de vários antígenos e anticorpos específicos. Diferentes marcadores sorológicos ou combinações de marcadores são usados ​​para identificar diferentes estágios da infecção pelo vírus para determinar se um paciente tem infecção aguda ou crônica, é imune ao VHB como resultado de infecção ou vacinação anterior ou é suscetível.

> Antígeno de superfície da hepatite B (HBs Ag)

É uma proteína de superfície do HBV. Pode ser detectado em níveis elevados no soro em infecções agudas ou crônicas. A presença de HBs Ag indica que o sujeito está infectado. O corpo normalmente produz anticorpos contra o HBs Ag como parte da resposta imune normal à infecção.

O HBs Ag é o antígeno utilizado como marcador para a vacina contra Hepatite B.

> Anticorpo de superfície da hepatite B (Anti-HBs)

Sua presença é interpretada como recuperação e imunidade contra a infecção por hepatite B. Anti-HBs se desenvolve naqueles que foram vacinados com sucesso contra hepatite B.

> Anticorpo total anti-core da Hepatite B (Anti-HBc)

Aparece no início dos sintomas da hepatite B aguda e persiste por toda a vida. Sua presença indica infecção anterior ou em curso com hepatite B por um período de tempo indefinido.

> Anticorpo IgM contra o antígeno central da hepatite B (IgM Anti HBc)

Sua presença indica infecção recente ou aguda pelo vírus da Hepatite B.

Nos últimos anos, houve um aumento significativo nas taxas de bebês nascidos de pessoas com infecção crônica pelos vírus da hepatite B (HBV) e C (HBV). Com base nessa descoberta, muitas organizações obstétricas e pediátricas atualizaram suas diretrizes sobre detecção e tratamento da hepatite em gestantes e bebês expostos.

A hepatite viral continua sendo uma das infecções virais mais comuns e potencialmente graves da gravidez. Sem vacinação pós-natal e imunoprofilaxia, a infecção crônica pelo VHB ocorre em até 90% das crianças infectadas no nascimento.

A maioria das infecções crônicas por HBV são transmitidas verticalmente e, portanto, a vacinação neonatal e a imunoprofilaxia continuam sendo formas eficazes de reduzir a infecção neonatal e a carga futura de infecções crônicas por HBV. As diretrizes atuais sugeriram que toda gravidez deve ser rastreada para HBV e HCV. Cuidados médicos adequados para gestantes e recém-nascidos podem reduzir significativamente o risco de transmissão vertical.

Resumo, tradução e comentário objetivo: Dra. Maria José Chiol