Los partos vaginales operativos o partos vaginales realizados con asistencia desde un dispositivo de vacío o fórceps obstétricos, son una alternativa segura y eficaz a un parto vaginal espontáneo cuando las indicaciones maternas o fetales requieren un parto acelerado. En muchas situaciones clínicas, un parto operativo puede reducir la morbilidad materna y fetal en comparación con un parto por cesárea.

En los Estados Unidos, los partos vaginales operativos constituyen aproximadamente 3% a 5% de todos los partos vaginales. ⁽¹⁾ Las indicaciones incluyen una amplia variedad de afecciones y complicaciones tanto maternas como fetales, incluidas enfermedades cardíacas o vasculares maternas, agotamiento materno o deterioro del trazado cardíaco fetal. ⁽²⁾⁽³⁾

En la paciente apropiadamente seleccionada, un parto vaginal asistido por vacío (PVAV) o un parto vaginal asistido por fórceps (PVAF) tiene beneficios claramente definidos incluso en el marco de posibles riesgos maternos y neonatales.

Los médicos obstetras toman la decisión de proceder con el parto vaginal operativo después de una cuidadosa evaluación al candidato apropiado, asegurando la ausencia de contraindicaciones, y obteniendo el consentimiento informado para revisar los riesgos del procedimiento. En el marco de un candidato seleccionado apropiadamente, los estudios demuestran una alta probabilidad de éxito de partos vaginales operativos. ⁽⁴⁾⁽⁵⁾

El objetivo de un parto vaginal operatIvo, ya sea un PVAV o PVAF, es lograr un parto vaginal seguro para indicaciones de los recién nacidos y maternas y prevenir un parto por cesárea en la segunda etapa del parto. Hay una alta probabilidad de parto vaginal exitoso con asistencia de vacío o fórceps.

En una revisión sistemática de ensayos aleatorios de casi 3100 partos vaginales asistidos operativos, el éxito de PVAF fue del 92% y el éxito de PVAV fue del 86% con muchos pacientes que posteriormente tuvieron un parto vaginal espontáneo exitoso después de un intento inicial de parto vaginal operatorio. ⁽⁴⁾

La tasa de éxito de un intento de parto vaginal operatorio depende de muchos factores que incluyen una evaluación individual de los médicos. En un estudio no aleatorizado, de los pacientes que se consideraron candidatos apropiados para un intento de PVAV, se logró un parto vaginal exitoso en más del 95% de estos pacientes con la aplicación del dispositivo de vacío. ⁽⁵⁾

Los partos vaginales asistidos son una forma eficaz de prevenir partos por cesárea en la segunda etapa del trabajo de parto.

Las indicaciones para un parto vaginal operatorio son las mismas para PVAV y PVAF. Hay indicaciones maternas y fetales para el parto vaginal operativo. ⁽²⁾⁽³⁾

Las indicaciones maternas incluyen una variedad de diferentes condiciones médicas para las cuales valsalva prolongado en la segunda etapa puede comprometer el estado materno. Estas condiciones médicas incluyen ciertas enfermedades cardíacas maternas (insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular), enfermedad vascular, afecciones neurológicas y afecciones oftalmológicas, e incluso algunas enfermedades neuromusculares. El agotamiento materno es también una indicación de parto vaginal operativo.

Una segunda etapa prolongada del trabajo de parto puede ser una indicación para un parto vaginal operativo. No se requiere cantidad de tiempo transcurrido antes de que se pueda ofrecer un parto vaginal operativo, la decisión es individualizada en base a la probabilidad de éxito evaluada. Las consideraciones incluyen paridad, descenso y posición de la cabeza fetal, presencia de catéter epidural y efectividad del pujo en el entorno del agotamiento materno entre otros factores.

Las indicaciones fetales para un parto vaginal operativo son determinadas por el trazado del corazón fetal. Los obstetras evalúan el estado fetal utilizando un sistema de interpretación estándar para trazas cardíacas fetales para evaluar la probabilidad de acidosis fetal. Las indicaciones fetales pueden incluir bradicardia fetal terminal, un trazado cardíaco fetal de categoría III o preocupación por el deterioro del estado fetal.

La elección de un PVAV o PVAF depende del escenario clínico, el posicionamiento fetal y la experiencia clínica y la preferencia por cada dispositivo.

> Beneficios maternos

A pesar de su frecuencia, los partos por cesárea se consideran un tipo de cirugía mayor. Las morbilidades a corto y largo plazo después de un parto por cesárea son mayores que en un parto vaginal operativo con un tiempo de recuperación más largo, riesgo de hemorragia e infección materna, riesgo de transfusión sanguínea, dolor postoperatorio y riesgo de eventos tromboembólicos. Además, la morbilidad a largo plazo incluye la probabilidad aumentada de cesáreas repetidas con un aumento potencial incremental de placentación anormal.

Los partos vaginales operativos generalmente se pueden lograr más rápido que una cesárea, lo que puede ser beneficioso en el escenario de deterioro del trazado de la frecuencia cardíaca fetal. ⁽⁶⁾ En particular, los partos por cesárea realizados durante la segunda etapa del trabajo de parto son más complejos quirúrgicamente y tienen una mayor incidencia de sangrado quirúrgico y hemorragia posparto en comparación con los partos por cesárea realizados en las primeras etapas del trabajo de parto.

Los partos vaginales operativos más a menudo se llevan a cabo en la misma sala de trabajo de parto que utilizaba la paciente y finalmente finaliza en un parto vaginal, que puede contribuir a una experiencia de parto más estándar para la paciente. Por estas razones, después del asesoramiento adecuado y la discusión de los riesgos, el parto vaginal operativo es una opción apropiada para las pacientes

> Beneficios neonatales

Si está indicado el parto inmediato por bradicardia fetal o deterioro de las pruebas fetales, un parto vaginal operativo normalmente es la forma más rápida de dar a luz al recién nacido dado que la mayoría de las veces se puede realizar en la misma habitación de trabajo de parto que la paciente ha estado usando. Un parto vaginal operativo permite colocar al recién nacido directamente sobre el pecho materno promoviendo el contacto piel con piel, lo que puede ser difícil en el quirófano durante una cesárea.

Antes de que se pueda realizar un parto vaginal operativo, se requiere una evaluación completa de la madre y el feto por parte del obstetra para determinar si la paciente cumple con los requisitos previos para ser considerada una candidata apropiada para un PVAV o PVAF. ⁽²⁾⁽³⁾ Ver tabla 1. Primero, la paciente debe ser completamente asesorada sobre los beneficios y riesgos de un parto vaginal operativo, incluidas las alternativas de esfuerzos expulsivos espontáneos continuos o parto por cesárea.

Para optimizar el éxito de un parto vaginal operativo, el obstetra necesita evaluar el tamaño y la posición del feto junto con una evaluación física de la adecuación de la pelvis materna. El obstetra realiza un examen pélvico, que incluye evaluar la adecuación pélvica y confirmar la dilatación cervical completa y la ruptura de membranas. Durante el examen pélvico, el obstetra debe determinar la posición fetal. La cabeza debe estar comprometida en la pelvis materna y cumplir con los niveles mínimos de descenso en la pelvis materna. La posición fetal es importante para determinar la posición correcta del dispositivo de vacío o fórceps.

Existen pocas contraindicaciones para el parto vaginal operativo. Para cualquier parto vaginal operativo, deben reunirse los requisitos discutidos anteriormente. Si existe una gran preocupación clínica por ciertas enfermedades fetales hemorrágicas y enfermedades desmineralizantes de los huesos, el parto vaginal operativo está contraindicado. Si un obstetra siente que la pelvis materna no es suficiente para un parto vaginal, no debe realizarse un PVAV o un PVAF.

Específicamente para un PVAV, la edad gestacional mínima es típicamente más de 34 semanas de gestación, aunque no se ha establecido un límite inferior de edad gestacional. ⁽²⁾ Puede haber indicaciones seleccionadas donde el parto acelerado de un recién nacido de menos de 34 semanas de gestación a través de PVAV puede ser beneficioso (ver Tabla 2).

> Tipos

En general, hay dos tipos predominantes de dispositivos de vacío disponibles actualmente: vasos de plástico blandos o rígidos. No se cree que haya diferencias clínicas en los resultados entre los dos estilos de vacío. ⁽²⁾ Por lo general, un médico obstetra elige un dispositivo de vacío en función de las preferencias individuales y la experiencia con el dispositivo. Los dispositivos de vacío tienen un manómetro integrado en el dispositivo para permitir al obstetra que realiza el PVAV aplicar presión de forma segura a la cabeza del feto.

> Conceptos básicos de PVAV

Una vez que se ha considerado que un paciente es un candidato apropiado para un PVAV y se han cumplido los requisitos previos, el dispositivo de vacío se aplica a la cabeza fetal. No se recomiendan los antibióticos de rutina ni la episiotomía. ⁽⁶⁾ El posicionamiento adecuado del dispositivo de vacío implica colocar la copa a lo largo de la sutura sagital 2 centímetros anterior a la fontanela posterior.

Se realiza un examen para asegurarse de que no hay tejido materno entre la copa y la cabeza fetal. Entonces se activa la succión y se mantiene en la zona de seguridad como se indica en el dispositivo de vacío.

Luego, el obstetra aplica una tracción suave hacia abajo al realizar el PVAV durante las contracciones para complementar el esfuerzo materno. En el contexto de compromiso fetal o contraindicaciones para el pujo materno, el PVAV se puede realizar sin contracciones o esfuerzo materno. La tracción se aplica a través del dispositivo de vacío para guiar la cabeza fetal a través de la pelvis para un parto exitoso. Luego, el dispositivo de vacío se retira después de la extracción de la cabeza fetal para facilitar la extracción del resto del cuerpo del neonato. ⁽²⁾

> Tipos

Existen muchos tipos diferentes de fórceps obstétricos. Los fórceps proporcionan una aplicación más segura a la cabeza fetal en comparación con los dispositivos de vacío, aunque existe una mayor probabilidad de laceración perineal materna más grave. ^{(2)(3)(4)(5)(6)}

La elección de los fórceps depende del escenario clínico, que está más allá del alcance de esta revisión. Además, el tipo de fórceps elegido puede depender de la preferencia individual del médico.  

> Conceptos básicos del PVAF

Similar a un PVAV, una vez que se ha asesorado al paciente, se lo ha seleccionado como candidato adecuado y se han cumplido los requisitos previos, se aplican los fórceps a la cabeza fetal. El fórceps se coloca en una dirección desde el occipucio hacia el mentón fetal para que las cuchillas descansen contra las mejillas del feto. El obstetra debe asegurarse de que no haya tejido materno atrapado entre las pinzas y la cabeza fetal.

A continuación, se articulan las hojas de las pinzas. Se aplica entonces la tracción para guiar la cabeza fetal a través de la pelvis materna. Similar a un PVAV, la tracción generalmente se aplica durante los pujos y contracciones uterinas, aunque se pueden aplicar independiente del valsalva materno dependiendo del escenario clínico.

Las complicaciones maternas de un PVAV o PVAF incluyen un mayor riesgo de desgarros perineales más complejos que involucran los músculos del esfínter anal y la mucosa rectal en comparación con un parto vaginal espontáneo. ^{(2)(3)(4)(5)(6)}

A pesar del mayor riesgo de laceraciones perineales de tercer y cuarto grado con PVAV o PVAF, otros factores de riesgo como macrosomía o segunda etapa prolongada del trabajo de parto son otros factores clínicos causales que se asocian con parto vaginal operativo.

La contribución exacta de estos factores clínicos frente al uso de vacío o fórceps es difícil de discernir. Si el parto operativo no tiene éxito, el uso secuencial de vacío y fórceps normalmente no es recomendado dada la mayor probabilidad de lesión neurológica neonatal. ⁽⁷⁾ Por lo tanto, si el parto vaginal operativo no tiene éxito con un dispositivo, normalmente una cesárea es el siguiente paso para el parto.

Como se describió anteriormente, un parto por cesárea en la segunda etapa del trabajo de parto aumenta la morbilidad en comparación con una cesárea programada sin trabajo de parto.

El riesgo de complicaciones neonatales por parto vaginal operativo sigue siendo bajo, particularmente con un candidato seleccionado apropiadamente.

El riesgo de hemorragia intracraneal por grandes estudios de cohorte se estima en 1 de cada 650 a 850 partos vaginales operativos. ⁽⁷⁾ Los datos indican que el riesgo de hemorragia intracraneal neonatal es similar para PVAF, PVAV y cesáreas intraparto. ⁽⁷⁾

La etiología de algunas secuelas neurológicas neonatales se cree que está asociada con la indicación subyacente para el parto vaginal operativo. No se espera que el riesgo de secuelas neurológicas sea menor en el contexto de una cesárea posterior después de un intento fallido de parto vaginal operativo debido a que un parto vaginal operativo se puede completar más rápido que un parto por cesárea. ⁽²⁾

Las tasas de hemorragia intracraneal neonatal fueron similares para partos por vacío, fórceps, y partos por cesárea que se realizaron durante el trabajo de parto. ⁽⁷⁾

Si bien la tasa de lesiones neonatales sigue siendo baja, el tipo de lesiones neonatales notificadas con partos vaginales operativos varía con el tipo de instrumento utilizado. Los PVAV están relacionados principalmente con la colocación del dispositivo de vacío en el cuero cabelludo fetal y puede resultar en cefalohematoma, laceración del cuero cabelludo, hemorragia retiniana y hemorragia intracraneal. ⁽²⁾

La tracción y succión generadas por el dispositivo de vacío puede causar trauma dentro de varios espacios del cuero cabelludo y del cráneo fetales. El más superficial de estos espacios es la hinchazón dentro del tejido blando del cuero cabelludo, también conocido como caput succedaneum. Se produce un cefalohematoma cuando hay sangrado entre el periostio y el cráneo. Este tipo de hemorragia a menudo se contiene en un solo hueso del cráneo y, por lo tanto, no se propaga rápidamente. Los cefalohematomas son más comunes con PVAV que con PVAF, ocurriendo en 15% vs 2% de estos partos, respectivamente. ⁽⁶⁾

Se forman hematomas subgaleales debido al sangrado debajo la galea aponeurótica. Los hematomas subgaleales pueden expandirse rápidamente por todo el cráneo dentro de este espacio potencial.

Afortunadamente, los hematomas subgaleales son raros y ocurren en menos del 0,04% de los PVAV. ⁽⁶⁾ Existe una asociación entre la probabilidad de que falle el parto por vacío y el número de pop-offs espontáneos; del mismo modo, hubo una asociación entre el resultado compuesto neonatal adverso y tanto el número de desprendimientos espontáneos de vacío y una mayor duración del PVAV. ⁽⁸⁾ Como nota, se desconoce cómo un parto por cesárea posterior después de un PVAV fallido impacta en estos riesgos neonatales.

El PVAF puede resultar en laceraciones faciales neonatales, parálisis del nervio facial, abrasiones corneales y lesión ocular externa, fractura de cráneo y hemorragia intracraneal. Pueden ocurrir laceraciones faciales y las parálisis nerviosas faciales por las hojas del fórceps. Las parálisis del nervio facial suelen ser temporales. Además, son posibles los traumatismos oculares, así como las abrasiones de la córnea, con los fórceps colocados de manera subóptima.

En comparación con los recién nacidos que nacen mediante una cesárea no programada durante el trabajo de parto, los recién nacidos mediante PVAF tienen tasas más altas de fractura de cráneo, parálisis del nervio facial, hemorragia retiniana y lesión del plexo braquial y tasas aún más bajas de convulsiones, hemorragia intraventricular y hemorragia subdural. ⁽²⁾ Las lesiones del plexo braquial pueden ocurrir cuando se impacta un hombro dentro de la pelvis materna.

Si bien las lesiones intracraneales neonatales son raras, los estudios demuestran una mayor probabilidad de lesión hemorrágica intracraneal neonatal con el uso secuencial de fórceps y vacío y, por lo tanto, normalmente se evita el uso en serie de fórceps y vacío en el mismo paciente. ⁽⁷⁾

Dada la rara pero posible gravedad de las complicaciones fetales relacionadas tanto con PVAV como con PVAF, está indicada una evaluación inmediata por pediatría para los bebés nacidos mediante partos vaginales operativos. La mayoría de las lesiones son evidentes dentro de las primeras horas después del nacimiento. ⁽⁶⁾

Los estudios disponibles demuestran resultados neurocognitivos similares a largo plazo para los niños nacidos mediante vacío o fórceps en comparación con niños nacidos por parto vaginal espontáneo. ⁽⁹⁾ Los datos demuestran que no existe una diferencia neurocognitiva a largo plazo entre los recién nacidos con PVAV y PVAF; otro estudio demostró resultados similares a largo plazo para los niños nacidos por parto vaginal espontáneo y PVAV. ⁽⁶⁾

TABLA 1 Prerequisitos para parto vaginal operativo

TABLA 2 Contraindicaciones del parto vaginal operativo

La presente revisión destaca que tanto el PVAV como el PVAF son alternativas seguras a la cesárea cuando se necesita un parto expeditivo por indicación materna o fetal. Antes de realizar un parto operativo los obstetras deben realizar una evaluación materna y fetal para determinar que la pelvis materna es adecuada.

Hay que tener en cuenta que las complicaciones maternas incluyen mayor probabilidad de desgarros maternos complicados, que son frecuentemente más severos con PVAV. Y que las complicaciones fetales rara vez incluyen hemorragia intracraneal por lo que está indicada la evaluación pediátrica rápida de rutina. Por lo tanto, es necesaria una evaluación obstétrica rigurosa para determinar las pacientes que se beneficiarían con esta práctica, un grado de entrenamiento adecuado en estas prácticas por parte del profesional actuante, y el consentimiento informado de las pacientes. 

Resumen, traducción y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa