Prevenção do parto prematuro: onde estamos hoje

O parto prematuro espontâneo (concepção antes de 37 semanas) (PPE) é a principal causa de morbimortalidade perinatal. Aproximadamente 15 milhões de bebês nascem prematuros em todo o mundo e cerca de 35% de todas as mortes neonatais ocorrem naqueles nascidos antes das 28 semanas de gestação.

O objetivo da prevenção primária é eliminar ou reduzir significativamente os fatores de risco na mãe e em seu ambiente antes e durante a gravidez.

Pré-concepção: melhor planejamento da gravidez, controle do peso materno, nutrição saudável e promoção da vacinação. Além disso, os fatores de risco para parto prematuro devem ser identificados e eliminados, se possível, antes da concepção. Isso inclui triagem, diagnóstico e gerenciamento de distúrbios de saúde mental e prevenção da violência, triagem e tratamento das DSTs e HIV/AIDS; interromper o tabagismo e o uso de drogas recreativas e triagem de doenças crônicas, como diabetes mellitus, hipertensão.

Durante a gravidez: cuidados pré-natais, rastrear fatores de risco e eliminá-los e gerenciar complicações, como anemia.

O objetivo da prevenção secundária é centrado principalmente naquelas em risco de nascimento prematuro (RNP), as quais incluem histórico de perda de gravidez anterior > 16 semanas ou parto prematuro, colo do útero curto, 3 ou mais abortos espontâneos anteriores, trauma cervical, colo do útero dilatado e gestações múltiplas.

Embora a maioria dos partos prematuros ocorra em gestações não complicadas ou primeiras gestações, um dos fatores de risco mais preditivos são partos prematuros anteriores. Após um PPE, o risco de recorrência é de aproximadamente 14%; isso aumenta exponencialmente para 30% após dois e para 40% após três.

As pacientes com colo do útero fraco/insuficiente podem ser identificadas a partir da história de abortos espontâneos anteriores no segundo trimestre, parto prematuro anterior ou trauma cervical. Para essas pacientes, pode-se recomendar a cerclagem cervical. É um procedimento cirúrgico, realizado sob anestesia geral ou regional, aonde o colo uterino é costurado com fio inabsorvível. É indicada em pacientes com história de ≥ 2 partos entre 15 a 24 semanas

Além do procedimento, a progesterona tem um papel importante na redução de risco de parto prematuro em mulheres com colo curto. Alguns estudos já demonstraram que a progesterona vaginal foi tão eficaz quanto a cerclagem cervical.

Uma terceira alternativa a essas mulheres seria o pessário cervical, entretanto, estudos recentes concluíram que o método não previne RNP ou melhora o resultado em pacientes de alto risco.

Uma vez que uma proporção significativa de mulheres que dão à luz pré-termo não tem histórico, sugeriu-se que todas as mulheres deveriam fazer uma avaliação cervical no momento da ultrassonografia morfológica.

A progesterona vaginal é o tratamento primário para mulheres assintomáticas sem história prévia de parto prematuro e um colo de útero entre 10 a 25mm até as 28 semanais gestacionais. Entretanto, se o colo de útero for menor que 10 mm, a cerclagem é recomendada.

Em mulheres com risco de trabalho de parto prematuro (ou seja, com contrações uterinas), uma alta proporção não progredirá para o parto. Vários estudos encontraram uma associação entre o comprimento cervical e a incidência de parto prematuro.

A taxa de risco de nascimento prematuro antes de 37 semanas de gestação é de 7 a 12% em gestações únicas e aumenta exponencialmente para 50 a 60% em gêmeos, 80 a 95% em trigêmeos e para 100% em quádruplos ou mais.

A prevenção do RNP deve, portanto, incluir a prevenção de gestações múltiplas iatrogênicas, especialmente aquelas de ordem superior (3 ou mais).

Apesar das limitações das evidências atuais sobre a prevenção de RNP em gestações múltiplas, recomenda-se uma abordagem pragmática que inclua uma avaliação cervical transvaginal entre 16 e 24 semanas e, em seguida, como tratamento, deve ser recomendada a progesterona vaginal ou cerclagem para aquelas com um comprimento cervical < 25mm. Para aquelas com gêmeos e história prévia de RNP, a progesterona vaginal deve ser oferecida a partir de 16 semanas de gestação. Naquelas com gravidez trigemelar, uma vez que o risco de RNP é superior a 80%, recomenda-se o uso rotineiro de progesterona vaginal de 14 a 16 semanas, independente do comprimento do colo do útero. O medicamento deve ser continuado até pelo menos 32 semanas de gestação.

A infecção é uma importante causa de trabalho de parto prematuro. Por isso, é imperativo o rastreio em mulheres com ameaça de parto prematuro ou colo curto, especialmente se a cerclagem for considerada, pois esse procedimento pode estar associado a morbidade e mortalidade graves se houver infecção.

A única maneira de fazer o diagnóstico da infecção intrauterina ou inflamação é por meio de amniocentese seguida de coloração de Gram, contagem de leucócitos WBC, teste de glicose, citocinas e/ou cultura. Cada vez mais, há novos testes rápidos no local de atendimento que podem ser realizados, como os de interleucina 6 e MMP-8, gerando resultados imediatos que podem orientar o tratamento. O problema é que poucos pacientes aceitam a amniocentese e poucos obstetras estão dispostos a oferecê-la.

Embora a amniocentese seja o padrão-ouro para identificar infecção intra amniótica, a ultrassonografia tem sido capaz de identificar a presença de sludge/ 'lama', com agregados ecogênicos, densos e flutuantes livres de detritos dentro da cavidade amniótica (figura 1).

Figura 1: Ultrassonografia transvaginal demonstrando lama intra-amniótica acima do orifício cervical interno. Imagem retirada de Ahmed et al., 2023.

Uma proporção de mulheres, com ou sem história prévia, apresentará colo do útero dilatado e membranas muitas vezes protuberantes. Anteriormente, foi oferecido a essas mulheres repouso no leito, o que se mostrou ineficaz.

Independentemente da abordagem, o resultado da cerclagem de emergência é melhor do que o tratamento conservador. O tempo para esta intervenção é geralmente entre 16 e 27 semanas. As infecções são uma causa comum das alterações cervicais, portanto, este procedimento (redução de abaulamento das membranas e inserção de cerclagem) deve ser coberto com um curso de antibióticos.

A PPROM precede o parto prematuro espontâneo em cerca de um terço dos casos. O diagnóstico é clínico com a confirmação de líquido saindo do colo do útero exposto com um espéculo ou uma poça de líquido claro no fórnice posterior. Quando o diagnóstico for incerto, deve-se utilizar um teste bioquímico com alfa microglobulina-1 placentária (PAMG1) ou fator de crescimento semelhante à insulina teste de proteína de ligação-1 (IGFBP-1) do fluido vaginal.

Nas pacientes com PPROM, é vital a exclusão de coinfecções especialmente com Streptococcus hemolíticos do grupo β

Uma vez confirmado o diagnóstico, o manejo dependerá da idade gestacional e das complicações associadas. Em geral, para PPROM após 37 semanas de gestação, o manejo costuma ser conservador por 24 horas e, se o trabalho de parto espontâneo não começar, deve ser induzido. Para gestações com menos de 37 semanas, na qual não há complicações, recomenda-se uma conduta expectante. Para aquelas com menos de 34 semanas, deve-se administrar um curso de corticosteroides.

O ácido desoxirribonucléico (DNA) livre de células é amplamente utilizado para triagem de aneuploidia fetal. Níveis elevados podem ser indicativos de disfunção placentária subjacente, que tem sido associada ao parto prematuro.

A evidência dos benefícios do uso de corticosteroides para acelerar a maturação pulmonar fetal em mulheres com risco de parto prematuro é extremamente favorável. Está associada a uma redução no risco de morte perinatal e neonatal e hemorragia intraventricular.

Embora os benefícios imediatos sejam óbvios, os estudos de acompanhamento dessas crianças até a infância e a idade adulta para investigar quaisquer efeitos de longo prazo dos são menos robustos.

A prevenção do parto prematuro espontâneo continua sendo a ferramenta chave para mitigar esta importante causa de morbidade e mortalidade perinatal e problemas de saúde de a longo prazo. Para todas as mulheres com alterações cervicais, a cerclagem é uma opção que demonstrou atrasar significativamente o parto, mesmo quando o colo do útero está dilatado e as membranas protuberantes. O uso de progesterona vaginal se mostrou tão eficaz quanto a cerclagem em pacientes com história de perda gestacional com colo curto.