| Mensajes clave |
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• La toxicología de la cocaína debe realizarse especialmente en pacientes jóvenes con diagnóstico de granulomatosis limitada con poliangeitis. |
| Resumen |
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> Objetivos La cocaína y la cocaína mezclada con levamisol se usan cada vez más en el Reino Unido y provocan un daño nasal directo significativo además de promover la vasculitis. Nuestros objetivos fueron los siguientes: (1) identificar los principales síntomas y presentación de la vasculitis inducida por cocaína; (2) proporcionar evidencia sobre las mejores prácticas para la investigación y el diagnóstico de vasculitis inducida por cocaína; y (3) analizar los resultados clínicos de los pacientes para comprender el manejo óptimo de la afección. > Métodos Realizamos un análisis retrospectivo de series de casos de pacientes que presentaban lesiones destructivas en la línea media inducidas por cocaína o vasculitis compatible con granulomatosis con poliangitis (GPA) de dos grandes clínicas de vasculitis terciaria entre 2016 y 2021. > Resultados Se identificaron cuarenta y dos pacientes (29 Birmingham, 13 Londres) con lesiones en la línea media inducidas por cocaína o enfermedad sistémica. La mediana de edad fue de 41 años (rango 23-66 años). El uso actual de cocaína era común, y 20 de las 23 muestras proporcionadas dieron positivo cuando se realizó la toxicología de orina de rutina; 9 pacientes que negaron haber consumido cocaína alguna vez fueron identificados como consumidores de cocaína con base en un análisis de toxicología de orina, y 11 que dijeron que eran ex-consumidores aún dieron positivo. Hubo una alta incidencia de perforación septal (75%) y fístula oronasal (15%). Las manifestaciones sistémicas fueron menos comunes (27%) y solo un paciente presentó insuficiencia renal aguda. El 56 % de nuestros pacientes dieron positivo para PR3-ANCA y ninguno dio positivo para MPO-ANCA. La remisión de los síntomas requirió la suspensión de la cocaína incluso cuando se administró inmunosupresión. |
| Nota del editor: Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) son inmunoglobulinas (Ig), habitualmente IgG, dirigidos contra proteínas de los gránulos primarios de los leucocitos polimorfonucleares y de los lisosomas de los monocitos. Se detectan en pacientes con vasculitis de pequeño vaso, pero se desconoce su verdadero papel en la patogenia de estas enfermedades y no siempre se relacionan con la actividad clínica. Diversos estudios demuestran la existencia de ANCA en otras enfermedades, como infecciones o neoplasias, y hasta en un 2% de los individuos sanos. En estos casos podrían considerarse como epifenómenos de la inflamación. |
| Conclusión |
Nuestros datos muestran que la vasculitis inducida por cocaína es más común de lo que se informó por primera vez y que se debe considerar la toxicología en todos los pacientes que parecen tener una afectación nasal aislada con vasculitis.
Argumentamos que la positividad de MPO-ANCA podría no ser tan común como se informó anteriormente y que los ANCA positivos duales son poco comunes y, por lo tanto, la falta de PR3 y MPO-ANCA positivos duales no debe usarse para excluir la enfermedad inducida por cocaína.
Los pacientes con lesiones nasales destructivas, especialmente los pacientes jóvenes, deben someterse a una prueba de toxicología urinaria para cocaína antes de diagnosticar GPA y considerar la terapia inmunosupresora.
El patrón ANCA no es específico de las lesiones destructivas de la línea media inducidas por la cocaína.
Nos tranquiliza informar que la afectación renal y pulmonar parece ser rara. Además, abogamos por el cese del consumo de cocaína como primera estrategia, sin uso de inmunosupresores, para el manejo de estos pacientes.
| Comentarios |
Un nuevo artículo en Rheumatology Advances in Practice, publicado por Oxford University Press, indica que la granulomatosis con poliangeítis, una enfermedad nasal que causa inflamación de los vasos sanguíneos y comúnmente se presenta con síntomas en los senos paranasales, la garganta, los pulmones y los riñones, puede ser comúnmente mal diagnosticada. Los investigadores creen que muchos pacientes identificados con la forma limitada de los senos paranasales y nasales de la enfermedad en realidad pueden estar sufriendo daño nasal debido al consumo de cocaína.
La cocaína es la segunda droga más comúnmente abusada en el Reino Unido, con un 2,6% de la población de entre 16 y 59 años que la usa. Unos 4,8 millones de personas en los Estados Unidos (o el 1,7% de los mayores de 12 años) informan haber consumido cocaína el año pasado. La cocaína puede causar importantes problemas de salud, incluidas lesiones destructivas en la línea media inducidas por la cocaína y varios otros problemas vasculares. Sin embargo, la evidencia muestra que el consumo de cocaína puede desencadenar la producción de ciertos anticuerpos que pueden conducir a una presentación clínica que se parece mucho a la granulomatosis idiopática con poliangeítis (GPA, anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener).
Junto con síntomas generales ocasionales como artralgia, fatiga y erupción cutánea, la similitud entre granulomatosis idiopática con poliangeítis (GPA) y el daño debido a la cocaína dificulta el diagnóstico para los médicos. Si bien la granulomatosis idiopática con poliangeítis (GPA) es rara y afecta aproximadamente a 3 de cada 100.000 personas, los investigadores aquí creen que la posibilidad de un diagnóstico erróneo es grave, ya que los tratamientos comunes para la GPA pueden ser ineficaces e incluso peligrosos para los consumidores de cocaína.
Los investigadores realizaron aquí una revisión retrospectiva de los pacientes que visitaron las clínicas de vasculitis para recibir tratamiento en el Queen Elizabeth Hospital, en Birmingham, y en el Royal Free Hospital, en Londres. Identificaron a 42 pacientes y encontraron que el uso actual de cocaína era común, alrededor del 86% de las muestras proporcionadas fueron positivas cuando se realizó la toxicología de orina de rutina; 9 pacientes que negaron haber consumido cocaína alguna vez fueron identificados como consumidores de cocaína según el análisis de toxicología de la orina, mientras que 11 que afirmaron ser exconsumidores aún dieron positivo.
Los investigadores señalan que a diez pacientes remitidos a centros de tratamiento de vasculitis se les había diagnosticado previamente GPA y se les habían administrado medicamentos inmunosupresores y, a pesar de este tratamiento, todavía tenían problemas nasales continuos.
Los investigadores aquí creen que los médicos deberían evaluar a los pacientes con lesiones nasales destructivas o enfermedad nasosinusal aislada en busca de cocaína antes de hacer un diagnóstico de GPA. Los medicamentos inmunosupresores, señalan, a menudo son ineficaces si el consumo de cocaína persiste y también aumentarían el riesgo de efectos adversos significativos, incluida la infección.
“Este es un artículo importante que ha cambiado nuestra práctica”, dijo Aine Burns, una de las autoras del artículo. “Ahora incluimos muestras de orina para drogas de abuso en nuestras investigaciones iniciales de pacientes con granulomatosis idiopática con poliangeítis (GPA) y en aquellos que parecen no estar respondiendo al tratamiento. Lamentablemente, hemos visto a jóvenes con desfiguración que les cambió la vida debido a la granulomatosis con poliangeítis inducida por la cocaína. Una mejor comprensión de esta afección nos impide dañar aún más a los pacientes mediante la administración de tratamientos inapropiados, potencialmente tóxicos e inútiles. Es necesario que haya una mayor conciencia sobre esta complicación del consumo de cocaína entre los usuarios, el público y los profesionales de la salud”.
| ¿Qué significa esto para los pacientes? |
La cocaína causa una forma de inflamación de los vasos sanguíneos que conduce principalmente a una erupción cutánea y destrucción de las estructuras nasales. Esto puede simular una enfermedad llamada granulomatosis con poliangitis (GPA), en la que se produce una inflamación de los vasos sanguíneos por un motivo desconocido. Hay poca evidencia sobre la mejor manera de detectar y tratar la enfermedad inducida por cocaína y si debe tratarse con inmunosupresión fuerte como GPA.
En nuestro estudio, revisamos datos de 42 pacientes con enfermedad inducida por cocaína durante un período de 5 años. Nuestros resultados muestran que el 32% negó el uso de cocaína pero dio positivo en la prueba de orina. El anticuerpo ANCA se encuentra comúnmente en pacientes con enfermedad inducida por cocaína y GPA; el patrón de ANCA no diferencia entre las dos condiciones.
Los pacientes encontraron resolución de sus síntomas solo una vez que dejaron de usar cocaína, y el tratamiento con inmunosupresión fuerte solo no provocó la resolución de los síntomas. Este estudio sugiere que todos los pacientes que presenten erupciones en la piel y síntomas nasales similares a la GPA deben someterse a análisis de orina. Además, la intervención más importante para un buen resultado clínico es el abandono del consumo de cocaína. Esto es más importante que el uso de la inmunosupresión, que podría dañar potencialmente a los pacientes que consumen cocaína.
Referencia: “Cocaine-induced granulomatosis with polyangiitis – an under-recognized condition,” is available". Rheumatology Advances in Practice, Volume 7, Issue 1, 2023, rkad027, https://doi.org/10.1093/rap/rkad027