En la mayoría de los bebés con HC, el trastorno es permanente y resulta de un desarrollo anormal de la glándula tiroides o de un defecto en la síntesis de HT.¹ Con menos frecuencia, el HC puede ser el resultado de un control hipotalámico o hipofisario anormal de la función tiroidea.

En algunos bebés con HC, la disfunción tiroidea es transitoria.^2–6 El HC transitorio puede ser causado por el pasaje transplacentario de  medicamentos antitiroideos maternos (carbimazol, metimazol o propiltiouracilo) o anticuerpos bloqueadores (TRBAb) del receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), deficiencia o exceso de yodo, o ciertas formas genéticas de dishormonogénesis.

El cribado neonatal (CN) para HC (y otros trastornos) se realiza a las 24 a 72 horas de vida. Además, el HC también se puede detectar en una segunda prueba neonatal realizada a las 2 a 4 semanas de vida.⁷ El seguimiento clínico y de laboratorio de niños con HC es esencial para un manejo adecuado.^7–9

El yodo es un componente crítico en la producción de la HT, y su deficiencia también sigue siendo una de las causas prevenibles más comunes de discapacidad intelectual a nivel mundial. Aunque América del Norte es en general una región suficiente en yodo, datos recientes indican que más de la mitad de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos puede tener una deficiencia de yodo leve.^10,11 Una vitamina prenatal conteniendo 150 mcg de yodo al día debe ser tomada por todas las mujeres antes y durante el embarazo y la lactancia.^12,13

El CN para HC seguido del pronto inicio del tratamiento con levotiroxina (L-T4) puede prevenir la discapacidad intelectual severa, la disfunción psicomotora, y el deterioro del crecimiento^{2,7–9,14–16} y ha sido adoptado en muchos países en todo el mundo.^{2,7–9,17,18}

La  incidencia del HC varía de 1 en 2000 a 1 en 4000 recién nacidos en países en los cuales los datos de CN están disponibles.¹⁸ Esta incidencia es significativamente mayor que la reportada en los primeros años de CN (~1 en 4000), principalmente debido a cambios en las estrategias de tamizaje que han llevado a una mayor detección de casos más leves de HC.^18–21

Algunos programas de CN informan resultados en unidades de sangre total, y otros programas reportan resultados en suero. En base a la suposición de que el hematocrito promedio del recién nacido es ~55%, los resultados expresados en unidades séricas son 2,2 veces más altos que los expresados en unidades de sangre total; por ejemplo, una detección de TSH de 15 mIU/L en sangre total es aproximadamente equivalente a una TSH de 33 mIU/L en suero.²²

Los médicos deben identificar si los resultados del CN en su región se expresan en unidades de sangre total o suero. La mayoría de los programas de CN en los Estados Unidos y algunos en Canadá expresan sus resultados en unidades séricas, pero muchos en Canadá y el resto del mundo expresan los resultados como unidades de sangre total. A lo largo de este informe, los resultados son expresados en unidades séricas.

I. Cribado neonatal

A. El CN para HC debe realizarse en todos los lactantes junto con laboratorios de salud pública estatales o provinciales.^7–9

1. Obtener una gota de sangre seca para CN mediante punción de talón en muestras de tarjetas de papel de filtro aprobadas.

2. Para el recién nacido normal, obtener la muestra de CN después de las 24 horas de vida (preferiblemente entre las 48 a 72 horas) y antes del alta hospitalaria o la semana de vida, lo que ocurra primero.

3. Si el recién nacido es dado de alta antes de las 24 horas de vida, obtener la muestra de CN antes del alta hospitalaria. El CN antes de las 24 horas de vida tiene un mayor riesgo de resultados falsos positivos. Realizar el CN inicial antes de una transfusión de sangre, si se requiere antes de las 48 horas de vida.

4. Cualquiera de las 3 estrategias de CN puede utilizarse para detectar HC: Medición primaria de TSH con tiroxina (T4) refleja; Medición primaria de T4 con TSH refleja; o medición combinada de T4 y TSH.

B. Si se deriva a un recién nacido a otro hospital, el hospital de transferencia debe indicar si se ha obtenido la muestra para CN. Si la muestra no ha sido obtenida, el hospital receptor debe tomar una muestra para CN luego de la derivación.

C. Si algún resultado del CN para HC es anormal, deben medirse la TSH sérica y la tiroxina libre (T4-L).

D. Si el primer CN es normal, realizar un segundo CN a las 2 a 4 semanas de vida en recién nacidos que:

• están gravemente enfermos (ingresados en la UCIN);

• son prematuros (< 32 semanas de gestación);

• tienen muy bajo peso al nacer (< 1500g);

• recibieron una transfusión antes de la obtención de la muestra para CN;

• tienen un gemelo monocigoto (o un gemelo del mismo sexo, si la cigosidad no se conoce) o provienen de nacimientos múltiples; o

• tienen trisomía 21

Se recomienda repetir la prueba de CN en lugar de medir TSH y T4-L séricas debido al mucho menor costo del CN.

E. Si un segundo CN realizado antes de la edad gestacional corregida de 36 semanas es normal, se recomienda repetir la prueba de CN 4 semanas después (a las 6-8 semanas de vida) o a las 36 semanas de edad gestacional corregida, lo que ocurra primero.²³

F. Cuando el CN se realiza después de la semana de vida, se deben usar rangos de referencia específicos para la edad para interpretar los resultados. Los programas de CN deben proporcionar rangos de referencia específicos por edad para su interpretación.

G. El programa de CN debe comunicar los resultados anormales directamente al profesional de atención primaria (PAP) de manera oportuna para facilitar un seguimiento adecuado. El programa de CN debe comunicar los resultados puntualmente tanto al lugar de nacimiento/hospital (donde se debe ingresar en la historia clínica electrónica, si es posible) y al PAP (si se conoce), junto con una interpretación de los resultados de la prueba y recomendaciones sobre el seguimiento, si corresponde.²⁴ Los PAP son responsables de revisar los resultados de las pruebas de CN de los lactantes bajo su cuidado, como lo harían con cualquier resultado de las pruebas de sus pacientes.

H. Si un PAP recibe los resultados del CN de un paciente al que no atiende o al que no puede localizar, éste debe notificar al programa de CN de inmediato. Se sugiere que los programas de CN trabajen para crear un sistema en el que los resultados del CN ingresen automáticamente en la historia clínica electrónica del paciente y estén disponibles tanto para la maternidad como para el PAP. Los registros de salud electrónicos podrían generar algún apoyo para la toma de decisiones clínicas de acuerdo con la orientación de este documento.

II. Manejo del CN anormal

A. Cuando el PAP recibe un resultado de CN anormal para HC, se debe obtener una medición de confirmación de TSH y T4-L en una muestra de suero lo antes posible (ideal dentro de las 24 horas).

B. Está indicada la consulta con endocrinología pediátrica, si es posible, para ayudar en el diagnóstico y el manejo.

C. Las acciones de seguimiento inmediato se basan en el nivel de TSH del CN:

1. Si la TSH del CN es > 40 mIU/L, el tratamiento con L-T4 debe ser iniciado después de obtener la muestra de suero confirmatoria, sin esperar a que estén los resultados.

2. Si la TSH del CN es ≤ 40 mIU/L, esperar los resultados de la muestra de suero confirmatoria (preferiblemente con un tiempo de respuesta de 24 horas), y posponer el inicio del tratamiento con L-T4.

D. El lactante debe ser evaluado por un médico (PAP o endocrinólogo pediátrico) sin demora, óptimamente dentro de las 24 horas o al día siguiente de consultorio después de que  se reciben los resultados del CN. El médico debe:

1. Obtener un historial completo que incluya estado tiroideo prenatal materno, medicación materna y antecedentes familiares.

2. Realizar un examen físico completo.

3. Evaluar el riesgo de hipotiroidismo mediado por TRBAb y considerar medir TRBAb en el lactante y/o la madre si hay una historia de patología tiroidea autoinmune materna o un bebé anterior afectado por TRBAb maternos. Si hay TRBAb presentes, no se requiere un tratamiento adicional específico además del manejo del hipotiroidismo, y se puede anticipar un curso transitorio.

4. Considerar obtener imágenes para establecer la etiología del HC pero sólo si los resultados influyen en el manejo clínico.

E. ​Las acciones posteriores se basan en los resultados de la  muestra de suero confirmatoria:

• Si la TSH sérica está elevada y la T4-L sérica baja, iniciar (o continuar) tratamiento con L-T4.

• Si la TSH sérica es >20 mIU/L y la T4-L sérica es normal, iniciar (o continuar) el tratamiento con L-T4.

• Si la TSH sérica está elevada pero es ≤ 20 mUI/L y la T4-L sérica es normal, puede iniciarse tratamiento con L-T4, o pueden monitorizarse la TSH y la T4-L séricas cada 1 a 2 semanas sin tratamiento. Si la T4-L baja, o si la TSH >10 mIU/L persiste más allá de las 4 semanas de vida, se recomienda el tratamiento con L-T4.

• En lactantes con elevación de la TSH sérica a >5 mIU/L pero ≤10 mIU/L que persiste más allá de las 4 semanas de vida, hay evidencia insuficiente para recomendar tratamiento versus observación. En estos casos, se recomienda consultar con un  endocrinólogo pediátrico (si aún no se ha realizado) para formular un plan de manejo específico para el paciente.

• Si la TSH sérica es normal o baja y la T4-L sérica es baja, evaluar un posible  hipotiroidismo central con más pruebas según indicación clínica. Se deben obtener pruebas séricas confirmatorias, incluyendo medición de TSH y T4-L. La medición de la concentración de globulina fijadora de tiroxina cuando la T4 es baja pero la T4-L es normal puede ayudar a distinguir el hipotiroidismo central de una deficiencia de de globulina fijadora de tiroxina.²⁵ Los lactantes con HC central deben ser evaluados, en consulta con un  endocrinólogo pediátrico, para otras disfunciones hipotálamo-hipofisarias. Se debe considerar este punto antes de empezar el tratamiento con L-T4, porque dicho tratamiento puede reducir los niveles de cortisol.

III. Imágenes

A. Las imágenes de tiroides son opcionales en la evaluación de los lactantes con HC y pueden realizarse si los resultados influirán en el manejo clínico. La decisión de tomar imágenes puede ser asistida por la consulta con un endocrinólogo pediátrico.

B Los intentos por realizar imágenes nunca deben retrasar el tratamiento del HC.

• Las imágenes de ecografía o gammagrafía tiroidea pueden ayudar a establecer la etiología del HC.²⁶ Sin embargo, en muchos casos, la imagen no altera el manejo clínico del paciente antes de los 3 años. Una gammagrafía precisa sólo se puede realizar cuando la TSH está elevada; puede realizarse antes de iniciar tratamiento con L-T4 o dentro de los primeros 2 a 3 días después de iniciar el mismo. La gammagrafía también se puede realizar después de los 3 años de edad durante un tratamiento de prueba con L-T4.

IV. Pruebas genéticas

A. Para niños con HC primario aislado, las pruebas genéticas son una opción cuando el diagnóstico genético puede modificar el manejo clínico.

B. Para el HC central o el HC asociado a características clínicas de un síndrome reconocible o una condición genética subyacente, se recomienda la consulta con un genetista. La decisión de realizar pruebas genéticas puede ser asistida por la consulta con un endocrinólogo pediátrico o genetista.

C. Los lactantes con trisomía 21 que no tienen HC están en riesgo de desarrollar hipotiroidismo primario durante el primer año de vida. Por lo tanto, en los bebés con trisomía 21:

• Debe realizarse un segundo CN a las 2 a 4 semanas de vida.

D. Debe medirse la TSH sérica a los 6 y 12 meses de vida.

V. Tratamiento (Tabla 1)

A. El HC debe tratarse con L-T4 enteral a una dosis inicial de 10 a 15 mcg/kg/día administrados una vez al día.^8–10,27

B. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible después de la confirmación del diagnóstico (óptimamente a las 2 semanas de edad si se identifica en el primer CN).

C. Puede ser necesario el ajuste descendente de la dosis después de la evaluación de laboratorio a las 2 semanas de vida para evitar el sobretratamiento.²⁸

D. La administración enteral de comprimidos de L-T4 es el tratamiento de elección. Los comprimidos de L-T4 se pueden triturar y suspender en 2 a 5 ml (1 cucharadita) de leche humana, fórmula sin soja, o agua. Una solución oral comercial de L-T4 fue aprobada  por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. para su uso en niños; sin embargo, la experiencia limitada con su uso mostró que la dosificación puede diferir ligeramente de la de los comprimidos.^29,30 Las suspensiones de L-T4 preparadas en farmacias pueden dar lugar a una dosificación poco confiable.^31,32

E. La L-T4 se puede administrar en cualquier hora del día en bebés y niños pequeños (mañana o tarde, con o sin alimentos), siempre que el momento y la forma de administración sean consistentes. La administración conjunta con soja, fibra, hierro o calcio puede afectar la absorción de L-T4. La lactancia materna puede continuar sin interrupción.³³ Si la administración enteral no es posible, la L-T4 puede ser administrada por vía intravenosa al 75% de la dosis enteral.³⁴

F. El endocrinólogo y/o PAP deben proporcionar a los padres educación crítica con respecto a (1) la etiología del HC, (2) el beneficio del diagnóstico y el tratamiento precoces para prevenir la discapacidad intelectual, (3) el método apropiado para administrar la L-T4, (4) las sustancias que pueden interferir con la absorción de la L-T4 (ej., soja, hierro, calcio, y/o fibra), y (5) la importancia de la adherencia al plan de tratamiento, incluyendo la atención de seguimiento. La provisión de instrucciones escritas a los cuidadores puede permitir la adherencia y evitar los errores de administración.

G. El objetivo del tratamiento con L-T4 es apoyar el normal crecimiento y desarrollo neurocognitivo. Lograr un resultado óptimo depende del inicio temprano del tratamiento adecuado con L-T4 (óptimamente a las 2 semanas de vida cuando se detecta en el primer CN), particularmente en casos severos de HC.^27,35 La rápida normalización de los niveles séricos de T4-L y TSH (óptimamente dentro de las 2 a 4 semanas del inicio del tratamiento) conduce a mejores resultados neurocognitivos.^36–40 La demora en el inicio del tratamiento y el mayor tiempo hasta la normalización de la función tiroidea se asocian con resultados más pobres.^41,42

Después de la normalización inicial, la TSH sérica debe mantenerse en el rango de referencia específico para la edad; los niveles séricos de T4-L deben mantenerse en la mitad superior del  rango de referencia específico por edad a menos que lograr un nivel sérico de T4-L en ese rango resulte en un nivel de TSH menor que el rango de referencia.

Idealmente, la misma formulación de L-T4 debe mantenerse constante hasta los 3 años de edad para lograr un eutiroidismo consistente y minimizar la necesidad de más monitoreo de laboratorio. Si es factible, el uso de una formulación farmacéutica comercial de L-T4 puede ser superior en niños con HC severo.⁴³ Si se prescribe L-T4 genérica, es preferible usar L-T4 de un fabricante consistente.

El tratamiento con liotironina en general no está indicado. El uso de liotironina en pacientes con

resistencia severa persistente a la hormona tiroidea (TSH elevada a pesar de una T4-L elevada), en quienes no puede establecerse un control adecuado con L-T4 sola no ha demostrado que mejore los resultados y debe ser considerado solo en consulta con un endocrinólogo pediátrico.^44,45

VI. Seguimiento (Tabla 1)

A. Durante los primeros 3 años de vida, debe realizarse regularmente una  evaluación clínica (como se especifica a continuación), que incluya la evaluación del progreso del crecimiento y desarrollo.

B. Debido al mayor riesgo de deficiencias auditivas en personas con HC, la evaluación formal de la audición debe ser considerada siempre que haya preocupación clínica por un déficit auditivo o desarrollo anormal del lenguaje.^14,46

C. La TSH y la T4-L deben ser medidas^10,47,48:

1. Una a 2 semanas después del inicio del tratamiento con L-T4 y cada 2 semanas hasta que el nivel de TSH en suero sea normal;

2. Cada 1 a 2 meses durante los primeros 6 meses de vida (mensualmente en lactantes con HC grave, es decir, TSH sérica inicial >100 mIU/L o T4-L< 0,4 ng/dl);

3. Cada 2 a 3 meses durante los segundos 6 meses de vida; y

4. Cada 3 a 4 meses entre el año y los 3 años de edad.

Idealmente, las muestras de sangre para las pruebas de laboratorio deben obtenerse al menos 4 horas después de la administración de L-T4 para evitar la elevación espuria del nivel de T4-L.

VIII. Seguimiento a largo plazo

A. Después de los 3 años de edad, se recomienda la medición de la TSH:

1. Cada 6 a 12 meses hasta que se complete el crecimiento;

2. Cuatro a seis semanas después de cualquier cambio en la dosis o la formulación de L-T4; y

3. A intervalos más frecuentes en niños con HC severo, problemas con la adherencia al plan de tratamiento con L-T4, o niveles de TSH fuera de los rangos de referencia específicos para la edad.

B. Después de los 3 años de edad, el monitoreo de la TSH es suficiente. Puede medirse la T4-L si la adherencia a la medicación o el control subóptimo son una preocupación.

C. Después de los primeros 3 años de vida, debe realizarse evaluación clínica y valoración del crecimiento y el desarrollo cada 6 a 12 meses.

D. Los endocrinólogos pediátricos deben establecer protocolos de seguimiento para  niños con HC en su consulta para optimizar el manejo y prevenir pérdidas durante el seguimiento. Actualmente, muchos pacientes con diagnóstico de HC se pierden durante el seguimiento.^49–52 Debido a que el tratamiento inadecuado del HC puede tener consecuencias negativas para el desarrollo, el endocrinólogo puede establecer protocolos para ayudar a evitar que los niños con HC se pierdan en el seguimiento. Algunos ejemplos pueden incluir el monitoreo de las consultas/programaciones de turnos y de la carga de recetas. El PAP también tiene un papel importante en garantizar que los niños afectados mantengan la terapia con L-T4.⁵³

VIII. Evaluación de la permanencia del hipotiroidismo

A. Se confirma que el HC es permanente en casos de disgenesia tiroidea o si la TSH sérica aumenta >10 mIU/L después del primer año de vida.

B. Los pacientes con HC permanente deben permanecer en tratamiento con L-T4 de por vida.

C. Si el diagnóstico de HC permanente no ha sido confirmado, debe considerarse fuertemente una prueba libre de L-T4 a los 3 años de edad, particularmente si el paciente está tratado adecuadamente con una dosis baja de L-T4 (<2 mcg/kg/día). La prueba libre de L-T4 se puede realizar como sigue:

1. Suspender la L-T4 por 4 semanas, y luego medir los niveles séricos de TSH y T4-L.⁵⁴

2. Si los niveles de TSH y T4-L permanecen en el rango de referencia para la edad, se confirma que el HC es transitorio.

3. Si la TSH es >10 mIU/L y/o la T4-L es baja, se confirma el HC permanente y se restituye el tratamiento con L-T4.

4. Si la TSH está levemente elevada (mayor que el rango de referencia específico para la edad, pero ≤10 mIU/L) y la T4-L es normal, repetir los niveles séricos de TSH y T4-L en otras 4 a 8 semanas para determinar si hay (1) función tiroidea normal (que indica HC transitorio), (2) HC permanente (TSH >10 mIU/L o T4-L baja), o (3) hipertirotropinemia persistente (TSH persistentemente elevada pero ≤ 10 mIU/L, con T4-L normal). No hay suficientes pruebas para determinar si el tratamiento de la hipertirotropinemia persistente es de beneficio clínico, pero muchos médicos eligen tratarla por precaución.

5. Es fundamental que los pacientes no se pierdan en el seguimiento mientras se está evaluando la terapia con L-T4.

El CN ha mejorado sustancialmente los resultados del neurodesarrollo en pacientes con HC, y el deterioro intelectual grave típicamente no ocurre en pacientes que reciben el diagnóstico y están tratados temprana y adecuadamente.

El tratamiento adecuado del HC con L-T4 (inicio temprano de L-T4 a 10 a 15 mcg/kg/día, con normalización de la función tiroidea en 2 semanas) resulta en una función neurocognitiva normal en la edad adulta.²⁷ Sin embargo, estudios detallados revelan déficits neuropsicológicos en algunos niños con HC, incluyendo problemas en el procesamiento viso espacial y déficits de memoria y de la función sensoriomotora.

Si un niño con HC es tratado adecuadamente pero el progreso del desarrollo y/o el crecimiento es anormal, está justificada la evaluación para enfermedad intercurrente, déficit auditivo,⁴⁶ u otra deficiencia hormonal potencial.

A pesar del evidente éxito del CN, los médicos deben considerar el hipotiroidismo cuando  hay síntomas clínicos que sugieren este diagnóstico, a pesar de los resultados normales previos de la prueba de tiroides del CN.

Un neurodesarrollo anormal puede resultar de un hipotiroidismo en lactantes con resultados normales en el CN cuando éste se manifiesta o es adquirido después del CN, o cuando ocurren errores en el cribado.

El hipotiroidismo puede estar presente en lactantes en los que no se realizó el CN (ej., partos domiciliarios) o si los resultados no fueron comunicados al PAP del bebé.⁵⁵ Por lo tanto, cuando los síntomas o signos clínicos de hipotiroidismo están presentes (como fontanela posterior grande, macroglosia, hernia umbilical, ictericia prolongada, constipación, letargo y/o hipotermia), debe indicarse la medición de TSH y T4-L en suero, independientemente de los resultados del CN.

Tabla 1. Tratamiento y seguimiento del hipotiroidismo congénito

El hipotiroidismo congénito es una condición generalmente permanente en la cual los niveles de hormona tiroidea son insuficientes para el normal desarrollo y funcionamiento de los tejidos corporales, siendo una de las causas prevenibles más comunes de discapacidad intelectual a nivel mundial.

El cribado neonatal para el HC y otros trastornos, realizado a las 24 a 72 horas de vida, es una herramienta sumamente útil para su detección temprana; sin embargo, se debe considerar el diagnóstico de hipotiroidismo cuando hay síntomas clínicos sugerentes, a pesar de tener resultados normales previos en el cribado.

El tratamiento precoz y el seguimiento clínico y de laboratorio de niños con HC son esenciales para un manejo adecuado y para evitar las complicaciones asociadas a corto y largo plazo, principalmente las relacionadas con el crecimiento y el neurodesarrollo.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol