A prática clínica da consulta exige uma interpretação das condições que são relatadas pelos doentes, a sua caracterização diagnóstica, eventuais indicações terapêuticas e uma explicação do que se pode esperar e do que se deve fazer. Minha intenção é propor uma reflexão sobre as dimensões da verdade em cada uma dessas etapas da consulta, até que ponto cada uma delas é pautada por um sólido respaldo científico que legitima nossa prática.¹

Quão perto podemos chegar da verdade sobre o sofrimento real dos pacientes?

Relato um caso: Um paciente de 83 anos, que venho tratando há muitos anos por hipertensão facilmente controlada, referiu-me múltiplos sintomas recentes: dispneia aos esforços, palpitações noturnas e suspiros frequentes.

- Eu tenho um grande coração? Na minha idade, muitas pessoas têm grandes corações. Com a minha idade e tudo o que me acontece, parece-me que me vai acontecer alguma coisa, tenho pouca vida.

Por meio de uma frase do marido presente na consulta, ela deu a entender que ele sofre de problemas cognitivos, um mal de Alzheimer inicial. Eu a revisei, inicialmente descartando problemas cardíacos que explicariam seus sintomas, e fui encorajado a dizer:

- Não sou psicanalista, mas me parece que todos esses comentários sobre o coração grande, sobre as arritmias, os suspiros, o medo da morte, talvez escondam a vontade de adoecer e não ter que sofrer o que você vê como um futuro de pesadelo.

- Não pense que não pensei nisso, doutor.

O medo da morte é uma referência frequente nas consultas de cardiologia. O livro Olhando para o Sol, de Irvin Yalom¹, psicoterapeuta com experiência em pacientes terminais, propõe esta metáfora sobre pensar a morte: você pode olhar para o sol por alguns instantes, mas manter o olhar queima os olhos. A principal conclusão do livro é que esse medo indica falta de perspectiva de desenvolvimentos pessoais, cenário em que é difícil imaginar contextos futuros agradáveis, como refletido nessa paciente. Este é um close da verdade, a relação entre o sintoma e uma eventual doença que deve ser distinguida do que poderíamos chamar de desconfortos da vida, sintomas que nos informam sobre determinados momentos emocionais. Uma tarefa muito árdua no consultório de cardiologia, tanto em pessoas saudáveis ​​como em pacientes com patologias conhecidas. Assim, um paciente submetido a cirurgia cardíaca também pode consultar por dor, palpitações ou dispnéia, e devemos explorar o que realmente está acontecendo em sua vida.

Este campo está mais próximo da "verdade científica", com o auxílio dos métodos diagnósticos, parte relevante da ciência cardiológica. Conhecemos sua sensibilidade, especificidade e valor preditivo, e os aplicamos diariamente. Na Figura 1 exemplificamos um excelente método, com 90% de sensibilidade e especificidade, aplicado num check-up a uma pessoa assintomática (1% de prevalência). Quando é positivo, a maioria das pessoas são saudáveis, são falsos positivos.

Nisto reside a capacidade clínica de ouvir e definir sintomas e risco, de detectar candidatos a estudos em que melhor beneficiem, e na habitual inutilidade dos check-ups indiscriminados aplicados a pessoas saudáveis. Quando partimos de uma probabilidade suspeita de 40% com o mesmo método, a maioria dos positivos são verdadeiros e os falsos positivos são bastante reduzidos.

Figura 1.a: Um método com sensibilidade e especificidade de 90% aplicado a uma população com baixa prevalência da doença, 1%, quando positivo resulta em uma taxa de 5% de verdadeiros positivos e 95% de falsos positivos. Figura 1b: O mesmo método aplicado a uma população com prevalência da doença de 40% quando positiva elevou a taxa de verdadeiros positivos para 86% e de falsos positivos para 14%. Legenda: FP: Falso positivo; VP: Verdadeiro positivo

Essa seleção é central, implica abordar a doença pelo sintoma e pelo contexto epidemiológico. A complexidade é ainda maior; a doença nem sempre justifica o sintoma: os coronariopatas apresentam dor torácica de qualquer outra causa. Ou um idoso com estenose aórtica que treme ao subir escadas, mas talvez por falta de exercício a dispneia não esteja relacionada com a doença, com as graves implicações dos sintomas que podem levar a uma indicação cirúrgica.

Em resumo, estas duas primeiras reflexões sobre os diagnósticos verdadeiros e o nível de verdade que podemos alcançar com uma escuta atenta e métodos diagnósticos nos mostram uma tarefa muito complexa, que exige distinguir os desconfortos da vida de um sintoma grave, onde um erro pode ser catastrófico. É possivelmente o papel mais relevante da experiência clínica.

Para decidir tratamentos em diferentes contextos clínicos temos dados científicos sólidos, o poderoso arsenal da medicina baseada em evidências. Grandes ensaios clínicos são em muitos cenários evidências científicas indubitáveis ​​que nos levam a um plano mais confortável do qual nos aproximamos com confiança. Conforme explicado na Figura 2, com o mesmo grau de convicção de Tulp em mecânica corporal e relógio, confiamos na abordagem probabilística e no nível p significativo para a avaliação da terapêutica. (2)

Tomaremos como exemplo o estudo EMPEROR Preservado (3) (Figura 3), que reduziu o evento combinado em 21%, com um p altamente significativo. Essa constatação nos garante que a empagliflozina é melhor que o placebo e, se a indicamos, nos sentimos confiantes.

Como interpretamos esta informação para a decisão no paciente individual? Em primeira instância, o benefício em um grande estudo será refletido nas diretrizes como uma indicação com recomendação I, então partimos de uma forte convicção de sua utilidade.

Figura 2: Pintura de Rembrandt, Aula de Anatomia do Doutor Tulp. Dr. Tulp puxa um tendão no braço com a pinça e move o dedo com a mão esquerda. A mensagem é clara: eu entendo a mecânica do corpo humano, sei que puxar este tendão moverá este dedo. Adicionamos nossa nova convicção no nível p.

Figura 3: Estudo EMPEROR. Empaglifozina na insuficiência cardíaca com função sistólica preservada. Observa-se uma redução na incidência cumulativa de grandes eventos com um p altamente significativo. A incidência do evento foi de 13,8% vs. 17,1% a favor da droga.

A medicina baseada em evidências tem sido de grande importância na vida profissional de um cardiologista. Nos meus primeiros anos de residência, após um infarto não complicado, um paciente recebeu alta com recomendações de repouso e dieta, sem nenhum tratamento adicional. Hoje o faz com pelo menos quatro medicamentos que reduzem a mortalidade em 80% e prolongam a vida por muitos anos, (4) e percebemos claramente essa melhora na evolução de nossos pacientes.

Mas mesmo com essa força de evidência, o problema é a dimensão da verdade a ser aplicada a um paciente individual.

El ensayo de empaglifozina bajó la incidencia del evento principal de 17,1 a 13,8%, una reducción absoluta de 3,3% en comparación con el placebo, una reducción muy

O estudo da empaglifozina reduziu a incidência do evento principal de 17,1 para 13,8%, uma redução absoluta de 3,3% em comparação ao placebo, uma redução estatisticamente significativa. O que essa redução significa em termos do que hoje chamamos de medicina populacional? Se 100 pessoas com essa doença nos consultassem, 17 seriam internadas ou teriam morte cardiovascular nos próximos 26 meses, e quando aplicamos a empagliflozina reduzimos esse risco para 14.

É claro que 97 desses 100 pacientes que nos consultaram não vão mudar sua evolução com o tratamento. Nenhuma complicação ocorrerá em 83 pacientes, 14 desenvolverão complicações apesar do tratamento e alteraremos o curso de 3. (Figura 4)

Isso nos dá autoridade para dizer que devemos prescrever empagliflozina a todos os pacientes com esse mesmo problema? Isto é certo? O Handbook of the Philosophy of Medicine, (5) dedica um suculento capítulo à medicina baseada em evidências. Farei apenas a crítica epistemológica sobre a validade de nossa demonstração da verdade e sua aplicação ao paciente individual.

Os ensaios clínicos em que se baseia a medicina comprovada provam a causalidade? Achamos que sim, sem dúvida. Em outras palavras, se avaliarmos um tratamento comparativo em dois grupos, e os dois grupos forem iguais exceto pelo tratamento e isso estiver associado a menor mortalidade, esse efeito é causal.

Uma primeira objeção levantada é que a causalidade não prova um mecanismo.

Sabemos que a aspirina administrada nas primeiras horas do infarto reduz a mortalidade, mas não sabemos por que isso acontece, nem se podemos estender esse efeito benéfico a outras drogas com mecanismos semelhantes. Mas um aspecto mais complexo e relevante é se as evidências de um estudo controlado podem me garantir que se eu prescrever esse tratamento a um paciente, ele fará bem a ele.

Com a mesma linha conceitual, a filósofa Nancy Cartwright publicou no The Lancet uma crítica à veracidade dos ensaios clínicos randomizados. (6) Afirma que a lógica dos ensaios clínicos assume uma primeira premissa, que o efeito probabilístico a favor de um tratamento requer uma explicação causal. Ou seja, se eu reduzo a mortalidade probabilisticamente, isso é causado pela intervenção. Por quê? Porque a segunda premissa nos diz que os parâmetros fora do tratamento são os mesmos, dado que a atribuição do tratamento foi aleatória e os grupos eram iguais. A única explicação lógica possível para o resultado do tratamento é a mudança de evolução de alguns membros do grupo. Isso é muito claro. Mas essa afirmação nos traz uma grande dificuldade: ele mudou a evolução do grupo ao mudar a evolução de alguns membros do grupo.

Como traduzir esse conhecimento de que um tratamento comprovado na forma final de um resultado de ensaio clínico é a prova de que vai causar aquele resultado no nosso paciente? O resultado do teste é apenas parte de um argumento probatório. A gente pode falar para o paciente: esse remédio empaglifozina é muito bom, vou te indicar porque geralmente faz bem, mas não faz nada para alguns e provavelmente faz mal para outros. Não temos uma dura verdade a esse respeito. Partimos de uma base argumentativa para a tomada de decisão, mas é muito difícil passar destes resultados probabilísticos suportados por ensaios clínicos para o conhecimento detalhado e particular que exigimos no contexto clínico de um indivíduo.

Figura 4. Esquema conceitual do impacto da medicina populacional. À esquerda, no grupo placebo, estão representados 100 pacientes, 83 com caixas azuis que não sofrerão hospitalização ou morte cardiovascular e 17 com caixas vermelhas, que terão esse evento combinado. À direita são mostrados com caixas amarelas os três pacientes que modificaram seu curso com empagliflozina e evitaram o evento.

Sabemos que é possível reproduzir esses resultados positivos em alguns de nossos pacientes. Poderíamos entrar e tentar identificar os participantes que serão beneficiados? Que métodos temos?

Uma ferramenta é a análise de subgrupo. No estudo da empaglifozina, observou-se que os pacientes com fração de ejeção maior que 60% e os menores de 70 anos obtiveram menos benefício que os demais. Mas essa constatação desperta em nós uma desconfiança imediata, pelo menos nos cardiologistas da minha geração, pela lembrança do estudo ISIS II. (7) O Lancet exigia que eles publicassem efeitos sobre subgrupos, e os investigadores que não desejavam fazer isso introduziram uma análise enganosa. A aspirina reduziu a mortalidade em 20% na população em geral; agrupados de acordo com os signos do zodíaco, os pacientes de Gêmeos e Libra tiveram um aumento de 9% na mortalidade e os pacientes com outros signos do zodíaco tiveram uma redução de 28%. (8) A mensagem era muito clara: é divertido analisar subgrupos, mas não acredite no que parece, é quase sempre fictício. Esse aprendizado nos deixou uma marca metodológica positiva, não acreditando ou desconfiando dos subgrupos, mas por outro lado aumentou nossa incerteza porque cada paciente tem uma idade, sexo e história particulares, ou seja, cada paciente pertence a determinados subgrupos.

Em um esquema de análise das fontes de evidência em relação ao caso individual, Upshur (9) propôs dividir em aspectos qualitativos que requerem o que chamamos de humanismo médico, os aspectos quantitativos populacionais, que podem ser baseados na medicina baseada em evidências, e os quantitativos, pessoais, que hoje poderíamos identificar com a medicina de precisão (Figura 5).

Poderíamos construir medicina de precisão em cardiologia? (10) Esta abordagem tende a reconhecer que podemos recorrer a imensa informação no caso individual, desde o genoma, transcriptoma, proteoma, metaboloma, exposome, concentrar milhões de dados, fazer análises estratificadas e concluir que a aspirina vai fazer bem para esta pessoa.

A aplicação de marcadores genéticos tem tido um importante desenvolvimento na oncologia, uma vez que condicionam a evolução natural e as respostas aos tratamentos. Na cardiologia o desenvolvimento é menor e por enquanto sem nenhuma aplicação prática. (11) Uma limitação implícita é a magnitude da informação: para processar, analisar e decidir com esta abordagem futura precisaremos de outra forma de praticar medicina, apoiada por inteligência artificial ou mesmo medicina robótica. A análise dessa magnitude de informação para o caso individual está além do alcance do nosso cérebro.

Para resumir este terceiro passo reflexivo sobre a verdade no consultório versus o caso individual, a medicina baseada em evidências nos dá confiança para adotar comportamentos, verdades científicas que são populacionais e verdades gerais. Mas há uma quantidade limitada de evidências contra muitos outros problemas que não são estudados e, por sua vez, temos a limitação de praticarmos medicina populacional, não sabemos o que acontecerá com essa pessoa com esse novo tratamento.

Aqui me permito um pequeno parêntese sobre as recomendações que tento evitar no consultório. É comum que depois de um infarto o paciente seja informado: a partir de agora você tem que comer sem sal, comer menos gordura, mudar a alimentação, se estiver com vitamina D baixa deve tomar suplemento e tem que perder aqueles quilos a mais mesmo que você não seja obeso. Como cada um carece de provas ou tem provas contra, não faço essas recomendações; pelo menos prefiro não mentir ou adicionar cuidados desnecessários.

Figura 5. Dimensões das fontes de evidência. Upshur. citação 9

Esta última reflexão visa explorar a dimensão da verdade daquilo que comunicamos sobre a doença e as perspetivas futuras. Entramos num terreno diferente, o dos discursos e das metáforas. Lakoff e outros autores trouxeram uma mudança revolucionária na compreensão das metáforas como recursos essenciais do pensamento. (12) Não podemos pensar em aspectos complexos da vida sem metáforas, e o que é mais emocionante é a definição de que “nós habitamos nossas metáforas”. A título de exemplo, podemos nos perguntar o que é a medicina e o que somos nós médicos: artistas? padres? guerreiros contra a doença? mecânicos que consertam órgãos decompostos?

Se habito a metáfora da medicina como arte, vivo a relação com os pacientes dessa forma. Exagero, eu sou o artista e o paciente é uma tela na qual pinto meu trabalho. Habitamos diferentes metáforas como formas de lidar com a relação com pacientes e familiares da medicina.

Que papel desempenha a metáfora? Isso nos permite entender um aspecto de um domínio por meio de um domínio diferente.

Se afirmo que os caminhos da vida nos levam para cá ou para lá, que esta viagem que iniciamos juntos, ou que iremos onde quer que seja, descrevo a vida como uma viagem. Utilizo a metáfora conceitual a vida é uma viagem através de múltiplas expressões. Quando habito a metáfora da vida é uma viagem, assim como quando optei por habitar a medicina com a metáfora do artista, são geradas correspondências que vão de um domínio a outro. Se a vida é uma viagem, tem sentido, destino, velocidade, obstáculos, riscos, encruzilhadas. Qualquer coisa que tenha uma jornada pode ser referida como uma metáfora para a vida. Mas a vida não pode ser resumida apenas a uma viagem, ela pode admitir muitas outras metáforas, o que é comum em assuntos complexos.

As metáforas são muito relevantes para interpretar a história e a comunicação do paciente, para reconhecer como ele explica sua condição, sua doença e seu cenário futuro.

Por sua vez, as metáforas são um recurso muito relevante para a retórica médica, ou seja, os discursos que elaboramos a priori, ou muitas vezes improvisamos, para dar conta das dúvidas e inquietações de pacientes e familiares.

É um desafio perceber a possibilidade de construir metáforas mais adequadas para explicar doenças e tratamentos, que contribuam para gerar uma vida mais prazerosa e melhor adesão.

Vou ler para você uma breve história de um livro de Juan Forn, vou lembrar para você. (13)

“Ele passou a ser visto pelos médicos como um incômodo que não o deixava. Era um câncer terminal, mas ninguém ousou contar a ele. Internaram-no no Hospital de Clínicas com autorização ambulatorial, enquanto o faziam acreditar que o estavam submetendo a estudos e preparando-o para uma operação. Um dia vagando pelo porão do hospital, Horacio Quiroga encontrou uma paciente chamada Batistessa. Eles o esconderam ali por causa de sua aparência física, causada por uma neurofibromatose conhecida como elefantíase. Quiroga exigia que Batistessa fosse retirada do porão e levada para seu quarto, e nas horas ociosas contava-lhe histórias da selva. Um dia Batistessa ouviu os médicos conversando e foi contar a Quiroga que a suposta operação que lhe prometeram era na verdade um simples e doloroso adiamento da morte. Quiroga anunciou que ia passear, foi a uma loja de ferragens comprar cianureto, voltou ao hospital, misturou o pó em um copo com uísque e engoliu”.

Dizer a verdade

Na ética médica implica o dever moral de ser honesto com os pacientes sobre as condições de saúde, medicamentos, procedimentos e riscos, e isso muitas vezes pode ser desagradável, mas geralmente é necessário.

• Como dizer a verdade?
• Como simpatizamos com os pacientes?
• Qual é o cenário futuro que projetamos para o paciente e sua família?

Tudo o que comunicamos sobre a doença e o cenário futuro deve ser verdade. Esconder implica uma metáfora para o horrendo, o inefável, o que não pode ser dito ou falado. É contrafactual, mas eles poderiam ter informado melhor Horacio Quiroga, ajudado a uma morte melhor ou talvez uma última história que iluminaria nossas vidas.

Como abordamos este tema?

Uma possibilidade é gerar cenários metafóricos por meio da pesquisa. O menu de metáforas para pessoas vivendo com câncer é uma contribuição de linguistas que propõe 17 cenários metafóricos em oposição à metáfora usual da guerra contra o câncer. (14)

Podemos escolher no menu uma metáfora de acordo com o que percebemos nos pacientes. Viver com câncer pode ser uma pedra no sapato: você terá uma pedra o tempo todo que vai te incomodar, mas não vai te impedir de caminhar. Ou um caminho difícil, com obstáculos, declives, encruzilhadas e desvios. Ou uma montanha-russa: ele terá momentos de quimioterapia ou talvez cirurgia, terá altos e baixos vertiginosos, mas estaremos sempre aqui esperando que ele dê uma mão.

Essas são metáforas possíveis na comunicação do câncer. Temos muitas evidências na medicina cotidiana sobre o poder da linguagem e da narrativa para curar, mas também pode prejudicar. (15) Palavras e metáforas são mais propensas a prejudicar quando não temos competência narrativa, quando dizemos errado. Tive a maldade de colecionar alguns abusos verbais médicos, (16) centenas de frases aterrorizantes que todos os médicos dizem e infelizmente me incluo.

Como adquirir competência narrativa?

O primeiro passo é abordar o assunto com humildade, reconhecendo que temos deficiências nesse sentido, e suprindo-as com formação em leitura, escrita e oficinas de reflexão em grupo. Com um grupo de colegas, em julho de 2022, fundamos a Sociedad Argentina de Medicina Narrativa e esperamos que ela cresça como disciplina nos próximos anos. (17) Para aprofundar-se no assunto, recomendo o livro de Dante Gallian, A literatura como remédio: Os clássicos e a saúde da alma, e de Rita Charon, Narrative Medicine: Honoring the Narratives of Illness.

Ao longo do artigo me referi à verdade, sem tentar defini-la. É uma questão chave do pensamento filosófico. Podemos recorrer a uma das definições de Aristóteles: dizer que o que não é, é, e o que é, não é, é mentira. Dizer que o que é, é, e o que não é, não é, é verdade. A verdade é uma correspondência entre o que dizemos e uma realidade objetiva que conhecemos. A concepção de verdade teve uma infinidade de questões e abordagens. Uma das famosas frases de Nietzsche não há fatos, apenas interpretações acompanha a síntese que Darío Sztajnszrajber faz de sua concepção: O que é a verdade? a mentira mais eficiente (18) A verdade é, portanto, uma construção cultural, temporária e relativa.

Não é fácil chegar a uma firme convicção sobre nosso acesso à verdade nas quatro dimensões levantadas com as limitações que tentei apontar, às quais se soma a grande complexidade filosófica do assunto. Na prática da consulta, tentamos encontrar a verdade e assim chegar ao cenário mais sólido, mas passamos por terrenos ensaboados, da incerteza na interpretação dos sintomas, nas indicações, na interpretação do discurso dos doentes e na elaboração de nossa retórica médica. Essa fragilidade pode questionar se praticamos uma medicina verdadeira e valiosa.

Recorrerei à ajuda de outro filósofo contemporâneo, Fredriksen, (19) que em seu artigo As doenças são invisíveis, explica que a medicina não é uma ciência positiva, baseada em fatos inquestionáveis, mas sim uma ciência normativa, uma prática com valores. Valores como cuidado, compaixão e solidariedade orientam e legitimam a medicina, não a precisão ou a verdade como tal.

Passo a um último cenário metafórico, o remédio para Pérez Tamayo, que tento habitar. (20) A medicina é um espaço de encontro entre um ser que sofre e outro que tenta aliviá-lo. Este alívio advém de uma prática com a maior dimensão de verdade científica e técnica, alicerçada nos valores de cuidado, compaixão e solidariedade que a legitimam.

A IntraMed agradece à Revista da Sociedade Argentina de Cardiologia e ao Dr. Jorge Thierer pela generosidade de compartilhar este artigo com nossos leitores.