Recomendações

1.1 É necessário que as decisões de tratamento sejam oportunas, baseadas em diretrizes baseadas em evidências, incluam o apoio da comunidade social e sejam feitas em colaboração com os pacientes com base em preferências individuais, prognósticos, comorbidades e considerações financeiras informadas. (B)

1.2  Alinhar as abordagens de controle do diabetes com o Modelo de Cuidados Crônicos. Este modelo enfatiza o cuidado da equipe centrado na pessoa, abordagens integradas de tratamento de longo prazo para diabetes e comorbidades e comunicação colaborativa contínua e estabelecimento de metas entre todos os membros da equipe. (A)

1.3 Os sistemas de atendimento devem facilitar o atendimento presencial e virtual da equipe, incluindo aqueles com conhecimento e experiência no gerenciamento do diabetes como parte da equipe e o uso de registros de pacientes, ferramentas de apoio à decisão e envolvimento da comunidade para satisfazer as necessidades dos pacientes. (B)

Recomendações

1.5 Avaliar a insegurança alimentar, insegurança habitacional, falta de moradia, barreiras financeiras e capital social e apoio social da comunidade para informar as decisões de tratamento, com referência aos recursos apropriados da comunidade local. (A)

1.6 Fornecer aos pacientes suporte adicional de autogestão de técnicos de saúde ou agentes comunitários de saúde, quando disponível. (A)

1. O teste deve ser considerado em adultos com sobrepeso ou obesos (IMC ≥25 kg/m² ou ≥23 kg/m² em asiático-americanos) que tenham um ou mais dos seguintes fatores de risco:

- Familiar de primeiro grau com diabetes.

- Raça/etnia de alto risco (por exemplo, afro-americano, latino, nativo americano, asiático-americano, ilhéu do Pacífico).

- História de doença cardiovascular (DCV).

- Hipertensão (≥140/90 mmHg ou em terapia para hipertensão).

- Nível de colesterol HDL <35 mg/dL (0,90 mmol/L) e/ou nível de triglicerídeos >250 mg/dL (2,82 mmol/L).

- Inatividade física.

- Outras condições clínicas associadas à resistência à insulina (por exemplo, obesidade grave, acantose nigricans).

2. Indivíduos com pré-diabetes (A1C ≥5,7% [39 mmol/mol], IGT ou IFG) devem ser testados anualmente.

3. As pessoas diagnosticadas com diabetes mellitus gestacional (DMG) devem fazer testes ao longo da vida pelo menos a cada 3 anos.

4. Para todas as outras pessoas, o teste deve começar aos 35 anos.

5. Se os resultados forem normais, os testes devem ser repetidos em intervalos mínimos de 3 anos, considerando testes mais frequentes com base nos resultados iniciais e no status de risco.

6. Pessoas com HIV.

Abreviações: IFG, glicemia de jejum alterada; IGT, intolerância à glicose; A1C: hemoglobina glicosilada

Recomendação

2.26 (A) Em pessoas que planejam engravidar, é necessário que realize triagem para aqueles com fatores de risco (B) e considere testar todas as pessoas em idade fértil para diabetes não diagnosticado.

Recomendação

3.1 Monitorar pessoas com pré-diabetes quanto ao desenvolvimento de diabetes tipo 2 pelo menos anualmente.

Recomendações

3.2 Encaminhar adultos com sobrepeso/obesidade com alto risco de diabetes tipo 2, conforme definido pelo Programa de Prevenção de Diabetes (DPP), para um programa intensivo de mudança de comportamento de estilo de vida para atingir e manter uma redução de peso de pelo menos 7% do peso corporal inicial por meio de um dieta saudável de baixa caloria e ≥150 minutos/semana de atividade física de intensidade moderada. (A)

3.3 Uma variedade de padrões alimentares pode ser considerada para prevenir diabetes em pessoas com pré-diabetes. (B)

Recomendações

3.6 A terapia com metformina para a prevenção do diabetes tipo 2 deve ser considerada em adultos com alto risco de diabetes tipo 2, conforme tipificado pelo DPP, especialmente aqueles de 25 a 59 anos de idade com IMC ≥35 kg/m², glicose plasmática em jejum mais alta (FPG) (por exemplo, ≥110 mg/dL) e A1C mais alto (por exemplo, ≥6,0%) e em pessoas com DMG anterior. (A)

3.7 O uso prolongado de metformina pode estar associado à deficiência bioquímica de vitamina B12; considere a medição periódica dos níveis de vitamina B12 em indivíduos tratados com metformina, especialmente aqueles com anemia ou neuropatia periférica. (B)

Recomendações

3.8 O pré-diabetes está associado ao aumento do risco cardiovascular (CV); portanto, sugere-se a detecção e tratamento de fatores de risco modificáveis ​​para doença cardiovascular (DCV). (B)

3.9 A terapia com estatina pode aumentar o risco de diabetes tipo 2 em pessoas com alto risco de desenvolver diabetes tipo 2. Nesses indivíduos, o nível de glicose deve ser monitorado regularmente e as abordagens de prevenção do diabetes devem ser reforçadas. A interrupção das estatinas não é recomendada. (B)

3.10 Em pessoas com histórico de AVC e evidência de resistência à insulina e pré-diabetes, a pioglitazona pode ser considerada para reduzir o risco de AVC ou infarto do miocárdio (IM). No entanto, esse benefício deve ser equilibrado com o aumento do risco de ganho de peso, edema e fratura. A Doses mais baixas podem mitigar o risco de efeitos adversos. (C)

Recomendações

3.11 Em adultos com sobrepeso/obesidade com alto risco de diabetes tipo 2, os objetivos do cuidado devem incluir perda de peso ou prevenção do ganho de peso, minimização da progressão da hiperglicemia e atenção ao risco CV e comorbidades associadas. (B)

3.12 A farmacoterapia (por exemplo, para controlar o peso, minimizar a progressão da hiperglicemia, reduzir o risco CV) pode ser considerada para apoiar os objetivos de cuidados centrados na pessoa. (B)

3.13 Abordagens preventivas mais intensivas devem ser consideradas em indivíduos com risco particularmente alto de progressão para diabetes, incluindo indivíduos com IMC ≥35 kg/m², aqueles com níveis de glicose mais altos (p. hora pós-exposição, glicose 173–199 mg/dL, A1C ≥6,0%) e indivíduos com história de DMG. (A)

Recomendações

4.1 Um estilo de comunicação centrado na pessoa usando linguagem culturalmente sensível e baseada em pontos fortes e escuta ativa; desperta preferências e crenças individuais; e avalia alfabetização, aritmética e potenciais barreiras ao atendimento devem ser usadas para otimizar os resultados de saúde e a qualidade de vida (QoL) relacionada à saúde. (B)

Recomendações

4.3 Uma avaliação médica completa deve ser realizada na visita inicial para:

Confirmar o diagnóstico e classificar a diabetes. (A)

Avaliar as complicações do diabetes, possíveis comorbidades e estado geral de saúde. (A)

Revisar o tratamento prévio e o controle dos fatores de risco em pessoas com diabetes estabelecida. (A)

Comece a se envolver com a pessoa com diabetes no desenvolvimento de um plano de gerenciamento de cuidados que inclua metas iniciais de cuidados. (A)

Desenvolva um plano para cuidados contínuos. (A)

4.4 Uma consulta de acompanhamento deve incluir a maioria dos componentes da avaliação médica inicial abrangente. (A)

4.5 O manejo contínuo deve ser guiado pela avaliação do estado geral de saúde, complicações do diabetes, risco cardiovascular, risco de hipoglicemia e tomada de decisão compartilhada para estabelecer metas terapêuticas. (B)

Recomendação

4.10 Pessoas com diabetes tipo 2 ou pré-diabetes com fatores de risco cardiometabólicos, que apresentam enzimas hepáticas elevadas (ALT) ou fígado gorduroso em exames de imagem ou ultrassonografia, devem ser avaliadas para esteato-hepatite não alcoólica e fibrose hepática. (C)

Recomendações

5.2 Existem quatro momentos críticos para avaliar a necessidade do DSMES promover a aquisição de habilidades para auxiliar na implementação do plano de tratamento, MNT e bem-estar: no diagnóstico, anualmente e/ou quando os objetivos do tratamento não são alcançados, quando fatores complicadores (médicos, físicos, psicossociais) se desenvolvem e quando ocorrem transições na vida e nos cuidados. (E)

5.4 O DSMES deve ser centrado na pessoa, pode ser oferecido em grupo ou individualmente e deve se comunicar com toda a equipe de tratamento do diabetes. (A)

5.5 O treinamento digital e as intervenções de autogerenciamento digital podem ser métodos eficazes de fornecer DSMES. (B)

5.9 Considere abordar as barreiras de acesso ao DSMES por meio da prestação de cuidados de telessaúde (B) e outras soluções digitais de saúde. (C)

Recomendações

5.28 Crianças e adolescentes com diabetes tipo 1 (C) ou tipo 2 ou pré-diabetes (B) devem participar de 60 minutos/dia ou mais de atividade aeróbica de intensidade moderada a vigorosa, com atividades vigorosas de fortalecimento muscular e fortalecimento ósseo pelo menos 3 dias/semana.

5.29 A maioria dos adultos com diabetes tipo 1 (C) e tipo 2 (B) deve participar de 150 minutos ou mais de atividade aeróbica de intensidade moderada a vigorosa por semana, distribuídos em pelo menos 3 dias por semana, com não mais de 2 dias sem atividade. Durações mais curtas (mínimo de 75 minutos/semana) de intensidade vigorosa ou treinamento intervalado podem ser suficientes para pessoas mais jovens e mais aptas.

5.30 Adultos com diabetes tipo 1 (C) e tipo 2 (B) devem realizar 2-3 sessões de exercícios de força por semana em dias não consecutivos.

5.31 Todos os adultos, e particularmente aqueles com diabetes tipo 2, devem reduzir a quantidade de tempo que passam em comportamento sedentário diário. (B)

5.32 Treinamento de flexibilidade e de equilíbrio 2-3 vezes por semana são recomendados para idosos com diabetes. Yoga e tai chi podem ser incluídos com base na preferência individual para aumentar a flexibilidade, força muscular e equilíbrio. (C)

5.33 Avalie a atividade física basal e o tempo sedentário. Promova o aumento de atividades não sedentárias acima da linha de base para pessoas sedentárias com diabetes tipo 1 (E) e tipo 2. (B) Exemplos incluem caminhada, ioga, tarefas domésticas, jardinagem, natação e dança.

Recomendações

5.34 Aconselhar a todos a não usar cigarros e outros produtos derivados do tabaco ou cigarros eletrônicos. (A)

5.35 Depois de identificar o uso de tabaco ou cigarro eletrônico, inclua o aconselhamento para parar de fumar e outras formas de tratamento como um componente de rotina do tratamento do diabetes. (A)

Recomendações

5.38 A atenção psicossocial deve ser fornecida a todas as pessoas com diabetes, com o objetivo de otimizar a qualidade de vida e os resultados de saúde. Esses cuidados devem ser integrados aos cuidados médicos de rotina e prestados por profissionais de saúde treinados, usando uma abordagem colaborativa, centrada na pessoa e culturalmente informada. (A) Quando indicado e disponível, cuidados de saúde mental específicos adicionais devem ser prestados por profissionais de saúde mental qualificados. (B)

5.39 As equipes de tratamento do diabetes devem implementar protocolos de triagem psicossocial que podem incluir, mas não estão limitados a atitudes sobre o diabetes, expectativas de tratamento e resultados, humor geral e relacionado ao diabetes, estresse e/ou qualidade de vida relacionada com a saúde, recursos disponíveis (financeira, social, familiar e emocional) e/ou história psiquiátrica. A triagem deve ser feita em intervalos regulares e quando houver uma mudança na doença, tratamento ou circunstâncias da vida. (C)

5.40 Quando indicado, encaminhe para a saúde mental ou outros profissionais treinados para avaliação adicional e tratamento dos sintomas de angústia diabética, depressão, tendências suicidas, ansiedade, medo de hipoglicemia relacionado ao tratamento, distúrbios alimentares e/ou habilidades cognitivas. Essa atenção psicossocial especializada deve usar ferramentas padronizadas e validadas apropriadas à idade e abordagens de tratamento. (B)

Recomendação

5.55 Considerar a triagem da saúde do sono em pessoas com diabetes, incluindo sintomas de distúrbios do sono, interrupções do sono devido a sintomas de diabetes ou necessidades de monitoramento e preocupações com o sono. Encaminhe para a medicina do sono e/ou um profissional de saúde comportamental qualificado, conforme indicado. (B)

Recomendações

6.1 Avaliar o estado glicêmico (A1C ou outra medida glicêmica, como IRR ou GMI) pelo menos duas vezes ao ano em pacientes que atingem os objetivos do tratamento (e que têm controle glicêmico estável). (E)

6.2 Avalie o estado glicêmico pelo menos trimestralmente e conforme necessário em pacientes cuja terapia foi alterada recentemente e/ou que não estão atingindo as metas glicêmicas. (E)

Recomendações

6.3 Relatórios padronizados de glicose de página única de dispositivos CGM com dicas visuais, como o perfil de glicose ambulatorial (AGP), devem ser considerados um resumo padrão para todos os dispositivos CGM. (E)

6.4 Time in range (TIR) ​​está associado ao risco de complicações microvasculares e pode ser usado para avaliar o controle glicêmico. Além disso, o tempo abaixo do intervalo (TBR) e o tempo acima do intervalo (TAR) são parâmetros úteis para avaliação do plano de tratamento. (C)

Recomendações

6.5a Uma meta de A1C para muitos adultos (não grávidas) de <7% (53 mmol/mol) sem hipoglicemia significativa é apropriada. (A)

6.5b  Se AGP/GMI for usado para avaliar a glicemia, uma meta paralela para muitas mulheres adultas não grávidas é uma TIR de >70% com TBR <4% e um tempo <54 mg/dL <1%. Para aqueles com fragilidade ou alto risco de hipoglicemia, recomenda-se uma meta de >50% IRR com <1% TBR. (B)

6.6 Com base no julgamento do HCP e na preferência do paciente, atingir níveis de A1C abaixo da meta de 7% pode ser aceitável e até benéfico se puder ser alcançado com segurança sem hipoglicemia significativa ou outros efeitos adversos do tratamento. (B)

6.7 Metas de A1C menos rigorosas (como <8% [64 mmol/mol]) podem ser apropriadas para pacientes com expectativa de vida limitada ou quando os danos do tratamento superam os benefícios. Os profissionais de saúde devem considerar a desintensificação da terapia, se apropriado, para reduzir o risco de hipoglicemia em pacientes com metas inapropriadamente rígidas de A1C. (B)

Um evento grave caracterizado por estado mental e/ou físico alterado que requer assistência para tratamento de hipoglicemia

Recomendações

6.10 A ocorrência e o risco de hipoglicemia devem ser revistos em cada consulta e investigados conforme indicado. A consciência da hipoglicemia deve ser considerada usando ferramentas validadas. (C)

6.11 Glicose (aproximadamente 15–20 g) é o tratamento preferido para o indivíduo consciente com glicose no sangue <70 mg/dL (3,9 mmol/L), embora qualquer forma de carboidrato contendo glicose possa ser usada. Quinze minutos após o tratamento, se o monitoramento da glicose (BGM) mostrar hipoglicemia contínua, o tratamento deve ser repetido. Uma vez que o padrão de BGM ou glicose está tendendo para cima, a pessoa deve consumir uma refeição ou lanche para evitar a recorrência da hipoglicemia. (B)

6.12 O glucagon deve ser prescrito a todas as pessoas com risco aumentado de hipoglicemia de nível 2 ou 3, para que esteja disponível, se necessário. Cuidadores, funcionários da escola ou familiares que prestam apoio a esses indivíduos precisam saber onde está, quando e como lidar com isso. A administração de glucagon não se limita aos profissionais de saúde. (E)

6.13 O desconhecimento da hipoglicemia ou um ou mais episódios de hipoglicemia de nível 3 devem desencadear educação para evitar a hipoglicemia e reavaliação e ajuste do plano de tratamento para diminuir a hipoglicemia. (E)

6.14 Pacientes tratados com insulina que desconhecem hipoglicemia, um evento de hipoglicemia de nível 3 ou um padrão de hipoglicemia inexplicável de nível 2 devem ser aconselhados a aumentar suas metas de glicemia para evitar estritamente a hipoglicemia. (A)

6.15 Pacientes tratados com insulina que desconhecem hipoglicemia, um evento de hipoglicemia de nível 3 ou um padrão de hipoglicemia inexplicável de nível 2 devem ser aconselhados a aumentar suas metas de glicemia para evitar estritamente a hipoglicemia. (A)

Recomendações

7.1 Os tipos e a seleção de dispositivos devem ser individualizados com base nas necessidades, preferências e nível de habilidade específicos de um indivíduo. No cenário de um indivíduo cujo diabetes é parcial ou totalmente controlado por outra pessoa (por exemplo, uma criança pequena ou uma pessoa com deficiência cognitiva ou destreza, limitações psicossociais e/ou físicas), as habilidades e preferências do cuidador fazem parte da decisão. (E)

7.2 Ao prescrever um dispositivo, certifique-se de que as pessoas com diabetes/cuidadores recebam educação e treinamento inicial e contínuo, pessoalmente ou remotamente, e avaliação contínua de técnica, resultados e capacidade de usar dados, incluindo upload de dados para monitorar e ajustar a terapia. (C)

7.5 O início de CGM, CSII e/ou AID em um estágio inicial do tratamento do diabetes pode ser benéfico, dependendo das necessidades e preferências da pessoa/cuidador. (C)

Recomendações

7.7 As pessoas que recebem insulina usando monitoramento de glicose (BGM) devem ser encorajadas a monitorar seus níveis de glicose no sangue quando apropriado com base em sua terapia com insulina. Isso pode incluir a verificação em jejum, antes das refeições e lanches, após as refeições, na hora de dormir, antes do exercício, quando houver suspeita de hipoglicemia, após o tratamento de níveis baixos de glicose no sangue para normoglicêmico, quando houver suspeita de hiperglicemia e antes e durante o exercício ou tarefas críticas, como dirigir. (B)

7.9 Embora o BGM em pessoas que recebem terapias não insulínicas não tenha demonstrado consistentemente reduções clinicamente significativas em A1C, pode ser útil ao modificar o plano nutricional, atividade física e/ou medicamentos (particularmente medicamentos que podem causar hipoglicemia) juntamente com um cronograma de titulação do tratamento. (E)

7.11  Os sistemas de monitoramento de glicose em tempo real (CGM) (rtCGM) (A) ou CGM de varredura intermitente (isCGM) (B) devem ser oferecidos para o controle do diabetes em adultos com diabetes recebendo múltiplas injeções diárias (MDI) ou CSII que são capazes de usar os dispositivos com segurança (sozinho ou com um cuidador). A escolha do dispositivo deve ser feita com base nas circunstâncias, preferências e necessidades da pessoa.

7.12  rtCGM A ou isCGM C deve ser oferecido para o controle do diabetes em adultos com diabetes que estejam tomando insulina basal e que sejam capazes de usar os dispositivos com segurança (sozinhos ou com um cuidador). A escolha do dispositivo deve ser feita com base nas circunstâncias, preferências e necessidades da pessoa.

7.15  Em pessoas com diabetes em MDI ou CSII, os dispositivos rtCGM devem ser usados ​​o mais próximo possível do dia-a-dia para obter o máximo benefício. Os dispositivos isCGM devem ser verificados com frequência, pelo menos uma vez a cada 8 horas. R As pessoas com diabetes devem ter acesso ininterrupto aos seus suprimentos para minimizar as lacunas no CGM. (A)

7.17  O uso periódico de rtCGM ou isCGM ou o uso de CGM profissional pode ser útil para o controle do diabetes em circunstâncias em que o uso contínuo de CGM não é apropriado, desejável ou disponível. (C)

7.18  As reações cutâneas, sejam elas causadas por irritação ou alergia, devem ser avaliadas e tratadas para auxiliar no uso bem-sucedido dos dispositivos. (E)

Recomendação

7.30  As pessoas com diabetes que são competentes para usar dispositivos de diabetes com segurança, como bombas de insulina e sistemas CGM, devem ser apoiadas para continuar a usá-los em ambiente hospitalar ou durante procedimentos ambulatoriais, uma vez que a competência seja estabelecida e a supervisão adequada esteja disponível. (E)