Título: Cuantificación del valor pronóstico de la intuición preoperatoria del cirujano: Comparación de la intuición del cirujano y la predicción del riesgo clínico derivada de la calculadora de riesgo del NSQIP del Colegio Americano de Cirujanos

Resumen:

Antecedentes:

Los modelos de predicción de riesgo quirúrgico tradicionalmente usan atributos del paciente y medidas de fisiología para generar predicciones sobre los resultados postoperatorios. Sin embargo, la evaluación del paciente por parte del cirujano puede ser un predictor valioso, dada la capacidad del cirujano para detectar e incorporar factores que los modelos existentes no pueden capturar. Comparamos la utilidad predictiva de la intuición del cirujano y una calculadora de riesgo derivada del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) del American College of Surgeons (ACS).

Diseño del estudio:

Del 1/10/2021 al 1/9/2022, los cirujanos fueron encuestados inmediatamente antes de realizar la cirugía para evaluar su percepción del riesgo de un paciente de desarrollar cualquier complicación posoperatoria. Los datos clínicos se extrajeron del ACS NSQIP. Ambas fuentes de datos se utilizaron de forma independiente para construir modelos para predecir la probabilidad de que un paciente experimente cualquier complicación posoperatoria a los 30 días, según lo define el ACS NSQIP.

Resultados:

Se obtuvo la evaluación preoperatoria del cirujano de 216 pacientes. Los datos del NSQIP estaban disponibles para 9182 pacientes que se sometieron a cirugía general (1/1/17 a 1/9/22).

Un modelo de regresión binomial entrenado solo con datos clínicos tuvo un AUC de 0,83 (IC del 95 %: 0,80-0,85) para predecir cualquier complicación. Un modelo entrenado solo con la intuición preoperatoria del cirujano tuvo un AUC de 0,70 (IC del 95 %: 0,63-0,78). Un modelo entrenado en la intuición del cirujano y un subconjunto de predictores clínicos tuvo un AUC de 0,83 (IC del 95 %: 0,77-0,89).

Conclusiones:

La intuición preoperatoria del cirujano por sí sola es un predictor independiente de los resultados del paciente; sin embargo, una calculadora de riesgo derivada de ACS NSQIP es un predictor más sólido de complicaciones posoperatorias. Combinar la intuición y los datos clínicos no fortaleció la predicción.

Comentarios

La intuición preoperatoria del cirujano es un predictor independiente de complicaciones posoperatorias a los 30 días; sin embargo, cuando se compara con la calculadora de riesgo estándar derivada del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos (ACS NSQIP®), su poder predictivo no es tan fuerte, según un estudio publicado en el Journal of the American College of Surgeons. (JAC).

Los cirujanos sopesan muchos factores diferentes, como el historial médico y el estado de salud actual, al decidir qué tipo de cirugía realizar. La intuición de un médico (entrenamiento, experiencias pasadas y su “intuición” sobre un paciente) también juega un papel en la evaluación.

Sin embargo, incluso cuando el diagnóstico es el mismo, aún existe una variabilidad significativa en la toma de decisiones del médico. Según un estudio, los pacientes que buscan una segunda opinión solo reciben el mismo diagnóstico de ambos médicos aproximadamente el 12 % de las veces.

“La integración de lo explícito, lo intangible y la experiencia juntos forman lo que llamamos intuición del cirujano. Los cirujanos con cierto nivel de capacitación y experiencia tendrán una intuición relativamente similar en ciertos casos”, dijo el autor principal del estudio, Gabriel A. Brat, MD, MPH, FACS, cirujano de trauma y profesor asistente de cirugía en el Centro Médico Beth Israel Deaconess y Harvard. Escuela de Medicina. “Sin embargo, la intuición es dinámica. Depende de las características del proveedor. Un cirujano puede ver a un paciente y creer una cosa sobre el resultado de ese paciente, y otro cirujano puede ver al mismo paciente y predecir un resultado diferente”.

Para el estudio, los investigadores buscaron cuantificar el valor de la intuición para predecir los resultados entre los pacientes quirúrgicos. Investigaron si la intuición preoperatoria podría usarse en la predicción del riesgo de manera similar a como se usa actualmente la Calculadora de riesgo quirúrgico ACS NSQIP. La Calculadora de riesgos del NSQIP es una herramienta que se utiliza para estimar los riesgos de complicaciones posoperatorias específicas del paciente para casi todas las operaciones e incluye un ajuste de la intuición del cirujano.

“Queríamos saber si es posible ajustar la intuición de una manera más precisa”, dijo Jayson S. Marwaha, MD, MBI, autor principal del estudio y residente de cirugía general en la Universidad de Georgetown.

Los investigadores desarrollaron un nuevo algoritmo que predice los resultados postoperatorios utilizando solo la intuición preoperatoria del cirujano. Para hacer esto, los investigadores encuestaron a cirujanos generales entre octubre de 2021 y septiembre de 2022 en el Centro Médico Beth Israel Deaconess justo antes de comenzar su cirugía. Un mensaje de texto de una pregunta les pedía que predijeran la probabilidad del paciente de tener un resultado negativo, específicamente si el paciente tenía un riesgo inferior al promedio, un riesgo promedio o un riesgo superior al promedio de complicaciones postoperatorias o muerte. En total, 216 pacientes fueron incluidos en este análisis.

En un modelo separado, el equipo de investigación recopiló datos del NSQIP sobre 9182 pacientes que se sometieron a cirugía general entre enero de 2017 y septiembre de 2022 en el centro médico. Predijeron los resultados de los pacientes mediante el análisis de los datos clínicos capturados por la calculadora de riesgo NSQIP.

Después de comparar los dos modelos, se construyó un tercer modelo, combinando la intuición preoperatoria y la Calculadora de riesgos del NSQIP, para determinar si este tercer modelo podría superar a los otros dos modelos.

Resultados clave

Casi la mitad de los cirujanos que respondieron a la encuesta (45,4 %) indicaron que el riesgo de cualquier complicación de sus pacientes era promedio, con un 40,3 % respondiendo un riesgo más alto que el promedio y un 14,4 % respondiendo un riesgo más bajo que el promedio.

La intuición preoperatoria del cirujano fue un predictor independiente de complicaciones postoperatorias. Un modelo de intuición preoperatoria del cirujano que predecía complicaciones tenía un área bajo la curva (AUC) de 0,70, donde un AUC de 1,0 es una predicción perfecta y 0,5 es un resultado aleatorio.

La intuición del cirujano para predecir cualquier complicación fue menos precisa que la calculadora de riesgo ACS NSQIP, que tenía un AUC de 0,83.

Un modelo combinado que utilizó la intuición del cirujano y la calculadora de riesgo del NSQIP no funcionó mejor, con un AUC de 0,83, que la calculadora de riesgo del NSQIP sola.

Un análisis de subconjuntos mostró que la intuición de los cirujanos asistentes más experimentados para predecir los resultados of pacientes fue más preciso que los residentes menos experimentados.

“El valor de la intuición quirúrgica para la predicción preoperatoria no mejoró al incluir la intuición humana en el modelo y esto sugiere que, al menos para la mayoría de las predicciones prequirúrgicas, la información recopilada por la Calculadora de riesgo del NSQIP es mejor para predecir esos resultados que la sensación que tienen los cirujanos cuando observan a los pacientes”, dijo el Dr. Brat.

“La intuición humana tiene en cuenta mucha información que no está disponible para la calculadora, pero no la pondera de forma explícita. No tenemos un sistema de ponderación en nuestra cabeza que diga: "Sabemos que esta información es más importante que otra en cierta medida", mientras que la Calculadora de riesgos del NSQIP tiene ese sistema de ponderación explícito. Entonces, en ciertas situaciones, se da el caso de que un algoritmo explícito va a ser mejor en la predicción. El valor del médico es integrar información que no está disponible para la calculadora de riesgo”.

“Los datos de la Calculadora de riesgos de NSQIP se encuentran entre los mejores para predecir resultados, demostrablemente superiores a los datos administrativos, de facturación y de reclamos. Sin embargo, lo que se hace con los datos es el siguiente paso importante”, dijo Clifford Y. Ko, MD, MS, MSHS, FACS, FASCRS, director de la División de Investigación y Atención Óptima del Paciente de ACS, que no participó en el estudio. "Será responsabilidad conjunta del cirujano y del paciente, en función de los datos, decidir si se procede con la cirugía y cuál es la mejor manera de prepararse para las fases de atención antes, durante y después de la cirugía".

Las principales limitaciones del estudio son el pequeño tamaño del conjunto de datos y el hecho de que la mayoría de los cirujanos que participaron en la investigación eran cirujanos de urgencias y traumatología. Es posible que estos resultados no se apliquen a otros tipos de cirujanos o escenarios.

Los coautores son Jayson S. Marwaha, MD, MBI; Brendin R. Beaulieu-Jones, MD, MBA; Margaret Berrigan, MD; Guillermo Yuan, PhD; Stephen R. Odom II, MD, FACS; Charles H. Cook, MD, FACS; Benjamín B. Scott, MD; Dr. Alok Gupta, FACS; Charles S. Parsons, MD, FACS; y Anupamaa J. Seshadri, MD. El estudio fue apoyado por la Biblioteca Nacional de Medicina.

Referencia: Marwaha JS, Beaulieu-Jones BR, Berrigan M, et al. Quantifying the Prognostic Value of Preoperative Surgeon Intuition: Comparing Surgeon Intuition and Clinical Risk Prediction, as derived from the ACS NSQIP Risk Calculator. Journal of the American College of Surgeons. DOI: 10.1097/XCS.0000000000000658.