Los medicamentos anticonvulsivos (ASM, por sus siglas en inglés) son el tratamiento de primera línea para la epilepsia (el trastorno neurológico crónico grave más común), y muchos pacientes se liberan por completo de las convulsiones cuando se les prescribe un fármaco adecuado. Se ha introducido un número cada vez mayor de ASM a lo largo de los años, con aproximadamente 20 ahora en uso común. Pocos ASM son efectivos para todos los tipos de convulsiones y algunos son subóptimos debido a las características específicas del paciente, como edad, sexo, síndrome de epilepsia, comorbilidades, perfil de efectos adversos y potencial de interacción farmacológica.

Tener opciones alternativas mejora la oportunidad de adaptar el tratamiento al individuo y seleccionar otros medicamentos en caso de mala tolerabilidad, pero también puede conducir a una selección inapropiada o subóptima, particularmente cuando la epilepsia es manejada por profesionales de la salud no especialistas. Este riesgo se ve agravado por la escasez de neurólogos y especialistas en epilepsia en muchos lugares.

Para ayudar a los profesionales de la salud en el manejo de la epilepsia, se desarrolló un algoritmo pragmático basado en la web destinado a facilitar la selección adecuada de ASM para la monoterapia. El algoritmo tiene en cuenta varias variables específicas del paciente y proporciona una clasificación de ASM en orden de idoneidad probable para un individuo en función de la mejor evidencia científica disponible complementada con el juicio de expertos. Además de enumerar una clasificación de opciones de tratamiento individualizadas, la aplicación basada en la web proporciona un resumen de la información de prescripción para cada uno de los medicamentos sugeridos.

Utilizando la evidencia disponible y un proceso de consenso basado en un panel Delphi, un grupo de expertos en epilepsia desarrolló un algoritmo para la selección de ASM, según el tipo de convulsión y la presencia de variables clínicas relevantes (edad, sexo, comorbilidades y co-medicaciones). El algoritmo se implementó en una aplicación basada en la web que se probó y mejoró en un proceso reiterativo.

El algoritmo clasifica los ASM que se consideran apropiados para cada tipo de convulsión o combinación de tipos de convulsiones en tres grupos, con los ASM del grupo 1 considerados preferidos, el grupo 2 considerado de segunda línea y el grupo 3 considerado de tercera línea.

Dependiendo de la presencia de variables clínicas relevantes, la clasificación de los ASM individuales se ajusta en el esquema de priorización para adaptar las recomendaciones a las características del individuo. El algoritmo está disponible en una aplicación web.

El algoritmo propuesto, que incorpora detalles demográficos claves y 17 variables clínicas, está destinado para ayudar a los profesionales de la salud que no son expertos en epileptología en la selección de monoterapias ASM para pacientes con inicio de convulsiones a partir de los 10 años de edad. El instrumento, implementado en una aplicación electrónica disponible gratuitamente en Internet, brinda varias opciones de ASM con diferentes niveles de priorización (grupo 1, 2 o 3), y brinda a la atención médica responsabilidad final del profesional de decidir qué ASM es el más adecuado para el paciente individual.

Debido a que el algoritmo está diseñado para facilitar la selección de ASM, incluye solo aquellas variables clínicas que se consideran más importantes para las decisiones de tratamiento, un enfoque que difiere de las clasificaciones fenomenológicas y sindrómicas destinadas a diferenciar los tipos de crisis independientemente de las implicaciones terapéuticas.

Aunque se han desarrollado un conjunto de aplicaciones basadas en algoritmos para ayudar a los profesionales de la salud a diagnosticar convulsiones, ninguna hasta ahora ha abordado la necesidad de una selección de medicamentos adaptada al paciente. Identificar correctamente el síndrome de epilepsia y los tipos de convulsiones es un primer paso necesario en la práctica clínica, pero no necesariamente conduce a la elección de un tratamiento adecuado.

Muchos estudios realizados en diferentes entornos han documentado pruebas de selección de fármacos incorrecta o subóptima en pacientes con epilepsia. El instrumento de este trabajo tiene el potencial de reducir la prescripción inapropiada, como brinda asesoramiento no solo sobre la elección de medicamentos, sino también sobre los programas de dosificación y titulación. El algoritmo es fácil de usar y requiere menos de 2 minutos para responder (menos de 1 minuto una vez familiarizado con él), y proporciona al usuario una gama de ASM clasificados en orden de adecuación.

Esto debería facilitar un amplio uso entre los profesionales interesados en acceder a consejos sencillos en el manejo de sus pacientes. Además de la selección de medicamentos y los enlaces a recursos adicionales, la explicación de cómo el algoritmo ajustó la clasificación en función de variables individuales tiene un fuerte componente educativo, que ayuda a los médicos sin formación en epilepsia a comprender aspectos importantes relacionados con la elección del medicamento adecuado.

Deben reconocerse algunas limitaciones. El algoritmo es aplicable solo a pacientes cuyas convulsiones comienzan a los 10 años o más y está diseñado principalmente para su uso en un escenario de monoterapia. El desarrollo de una herramienta similar para una población más joven, o para un entorno de politerapia, sería mucho más complejo. Aunque el algoritmo se construyó tomando en consideración la evidencia disponible sobre las propiedades individuales de ASM y recomendaciones de guías clínicas, ajustar la selección de ASM a las características individuales no puede basarse completamente en la evidencia y debe tener en cuenta el juicio personal, lo que justificó el uso de un enfoque Delphi.

La elección de la medicación en el algoritmo se basa en el tipo de convulsión en lugar del síndrome de epilepsia, pero las combinaciones de tipos de convulsiones asociadas con síndromes con inicio a la edad de ≥10 años se tienen en cuenta por completo. Las variables clínicas (modificadores) consideradas son limitadas y algunas de ellas solo se definen de manera amplia, debido a la necesidad de compromiso entre eficiencia y practicabilidad.

En consecuencia, somos conscientes de que no toda la información que idealmente debería considerarse en la selección de ASM está incluida en el algoritmo, y esto en algunos casos puede conducir a un asesoramiento menos que óptimo. En particular, aspectos sujetos a variabilidad geográfica como disponibilidad, no se consideran las indicaciones de la etiqueta, el costo y el reembolso de los medicamentos; además, el algoritmo no ayuda a determinar si en una persona individual debe iniciarse o aplazarse el tratamiento.

Debido a estas limitaciones, el instrumento se ofrece como una herramienta para facilitar las decisiones terapéuticas y no puede sustituir el juicio clínico del usuario.

Una limitación final que necesita ser discutida se relaciona con la falta de validación externa formal. Hasta la fecha, el instrumento se ha sometido principalmente a pruebas internas. Aunque los comentarios recibidos de varios especialistas en epilepsia que lo han probado han sido generalmente favorables, reconocemos la necesidad de estudios de validación formales y más amplios. Un estudio actualmente en curso está evaluando cómo las selecciones de ASM realizadas por epileptólogos expertos en todo el mundo se comparan con el rendimiento del algoritmo en una variedad de escenarios de casos.

Se espera que esta investigación confirme nuestros hallazgos preliminares sobre la confiabilidad y la validez externa dentro de las limitaciones del uso de casos predefinidos. El siguiente paso consistirá en extender estos estudios a pruebas de campo en el mundo real, y obtener de los usuarios expertos una retroalimentación más amplia sobre el desempeño y la utilidad del instrumento. Finalmente, se contempla evaluar la aceptabilidad y la utilidad percibida dentro de la comunidad para la cual el instrumento está diseñado principalmente, es decir, profesionales de la salud que no son expertos en el manejo de la epilepsia, incluidos (pero no limitados a) aquellos que viven en entornos con recursos limitados.

Consideramos el algoritmo como una herramienta que evolucionará a medida que progrese la experiencia con su uso, surja nueva evidencia científica y se desarrollen nuevos fármacos. El objetivo final es mejorar la calidad de la atención a las personas con epilepsia y contribuir a reducir la "brecha de tratamiento" en todo el mundo.

El algoritmo propuesto es fácil de usar, requiere menos de 2 minutos para completarse y brinda al usuario una gama de opciones de tratamiento adecuadas para elegir. Esto debería facilitar su amplia utilización y contribuir a mejorar el manejo de la epilepsia para los proveedores de atención médica que desean recibir asesoramiento, en particular aquellos que carecen de experiencia especial en el campo.