O mieloma múltiplo é um tipo de malignidade hematológica da medula óssea. Surge da proliferação clonal de células plasmáticas defeituosas e dos efeitos danosos em múltiplos sistemas de órgãos pela deposição de paraproteínas monoclonais.

As células plasmáticas são linfócitos B diferenciados que secretam anticorpos. Essas imunoglobulinas são geradas por recombinação de genes, tornando as células B inatamente propensas a erros genéticos à medida que se diferenciam em células plasmáticas. Ocorre superprodução e secreção de imunoglobulina monoclonal, chamada proteína M ou paraproteína, que pode ser detectada por eletroforese de proteínas séricas.

As manifestações da doença surgem devido à infiltração da medula óssea por plasmócitos malignos, além de depósitos extraósseos denominados plasmocitomas. A apresentação de falência de órgãos-alvo é muitas vezes referida como “CRAB”.

C: A hipercalcemia (cálcio sérico >2,75 mmol/L ou >0,25 mmol/L acima do limite superior da normalidade) ocorre quando há aumento da atividade osteoclástica levando a lesões osteolíticas. Os sinais incluem sede, cansaço, confusão, arritmias ou espasmos musculares. O tratamento pode incluir hidratação intravenosa e terapia com bisfosfonatos. Essas drogas inibem a atividade dos osteoclastos e previnem fraturas patológicas e dor, mas o efeito na sobrevida global não foi determinado. Existe um risco aumentado de osteonecrose da mandíbula com a terapia com bisfosfonatos e exames dentários regulares são recomendados.

R: A insuficiência renal (creatinina sérica >177 μmol/L ou depuração de creatinina <40 mL/min) resulta tanto da precipitação de cadeias leves no túbulo distal que causa obstrução resultando em um efeito tóxico direto nos túbulos renais proximais. O não especialista pode facilitar a recuperação da disfunção renal com hidratação e tratamento da hipercalcemia e hiperuricemia. A má recuperação da disfunção renal está associada a insuficiência renal grave inicial e proteinúria.

A: Anemia (hemoglobina <100 g/L ou 20 g/L abaixo do limite inferior do normal) e pancitopenia podem ocorrer como consequência de extensa infiltração da medula óssea que reduz a produção de hemácias. O suporte de produtos sanguíneos é frequentemente necessário, e injeções de eritropoetina podem ser consideradas se a insuficiência renal também estiver presente.

B: Doença óssea (do inglês, bone desease). Fraturas patológicas podem estar localizadas em áreas onde a medula óssea é mais ativa em adultos, ou seja, crânio, coluna, pelve, caixa torácica e ossos longos. Em casos mais graves, o MM pode apresentar compressão medular secundária a colapso vertebral ou plasmocitoma extraósseo.

Portanto, os médicos devem revisar os sinais de alerta da compressão da medula espinhal e ter um limite baixo para revisão neurocirúrgica e de imagem urgente para possíveis opções de descompressão. Uma revisão de oncologia clínica também deve ser procurada para considerar a radioterapia. Fraqueza sensorial ou motora profunda são sinais de alerta; incontinência fecal de início recente (devido à perda da plenitude retal); incontinência urinária de início recente (perda da sensação de bexiga cheia); e anestesia perianal.

Após a descrição dos sinais e sintomas típicos, o não especialista deve saber quais exames solicitar em caso de suspeita de novo diagnóstico de MM.

-Exames de rastreio: hemograma completo (anemia/pancitopenia), ureia e creatinina (disfunção renal), cálcio e imunoglobulinas (eletroforese de proteínas séricas) e dosagem sérica de cadeias leves livres (kappa e lambda). É importante observar que a presença de uma paraproteína elevada (>30 g/L), geralmente com paresia imune e/ou um desequilíbrio kappa/lambda distorcido é altamente sugestivo de um diagnóstico de mieloma.

-O esfregaço de sangue periférico pode mostrar rouleaux e, ocasionalmente, células de mieloma circulantes, indicativas de “leucemia de células plasmáticas”. A microglobulina B2 também pode ser solicitada para determinar a carga tumoral. A triagem virológica (incluindo antígeno do HIV, sorologia para hepatite, PCR para citomegalovírus e anticorpos para o vírus Epstein-Barr) deve ser realizada.

-O tradicional “estudo do esqueleto” foi substituído por imagens como tomografia computadorizada (TC), TC por emissão de pósitrons ou ressonância magnética (MRI) de todo o corpo. Imagens focais (como ressonância magnética da coluna ou pelve) ou radiografias simples de ossos longos podem ser usadas para examinar as áreas de interesse com mais detalhes.

-Aspirado de medula óssea e biópsia de perfuração devem ser realizados para confirmar o diagnóstico e estratificar o risco do paciente de acordo com a porcentagem de infiltração de células plasmáticas, citometria de fluxo para determinar o fenótipo das células plasmáticas e análise de hibridização in situ (FISH) para translocações cromossômicas e anormalidades no número de cópias.

O MM requer evidência de falência de órgãos em estágio final ou outros eventos definidores de mieloma. Se CRAB estiver ausente, então o diagnóstico é mieloma múltiplo latente (MML) se a infiltração de células plasmáticas estiver acima de 10%, ou gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) se estiver abaixo de 10%. A segunda pode progredir para mieloma a uma taxa de 1% dos pacientes por ano, mas, fora isso, nem a GMSI nem o MML requerem tratamento, embora a vigilância o faça.

É importante notar que a paraproteinemia não é específica da doença relacionada ao mieloma.

Outras diferenças importantes incluem macroglobulinemia de Waldenström, leucemia linfocítica crônica, crioglobulinemia, síndrome POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteína do mieloma e alterações cutâneas) e amiloidose de cadeia leve amilóide (AL).

Cada paciente deve ser revisado em uma reunião da equipe multidisciplinar antes de iniciar o tratamento. Essa deve incluir hematologistas, enfermeiros, microbiologistas, radiologistas, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos. O estado funcional e a opinião do paciente devem ser incorporados em uma abordagem de tratamento apropriada, assim como sua elegibilidade para transplante de células-tronco.

Atualmente, o mieloma é considerado uma condição tratável, mas incurável, e os pacientes recém-diagnosticados devem receber monitoramento regular durante todo o tratamento com o envolvimento de uma enfermeira clínica especializada.

O objetivo é obter remissão bioquímica e clínica da doença.

O tratamento de primeira linha em pacientes com mieloma confirmado geralmente inclui inibidores de proteassoma (como bortezomibe) ou medicamentos imunomoduladores (como talidomida). Os efeitos colaterais de ambos os medicamentos podem incluir neuropatia periférica. Esses medicamentos são geralmente usados ​​em combinação com corticosteroides em altas doses (dexametasona) e são necessários ajustes de dose com base no perfil de efeitos colaterais que ocorrem. Drogas imunomoduladoras (como a talidomida) apresentam risco aumentado de tromboembolismo venoso, portanto, as pacientes devem receber um anticoagulante adequado, além de um programa de prevenção de gravidez.

Terapias com anticorpos monoclonais (como o anticorpo monoclonal anti-CD38 daratumumabe) também estão disponíveis, mas também podem interferir na tipagem sanguínea; a necessidade de produtos sanguíneos de suporte deve ser antecipada para compensar os atrasos no fornecimento. Em pacientes elegíveis, geralmente com menos de 70 anos, o transplante autólogo de células-tronco é recomendado para consolidar a resposta ao tratamento de primeira linha, seguido de terapia de manutenção com agente único (lenalidomida).