A doença renal crônica (DRC) é uma complicação microvascular comum em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2. É definida como albuminúria persistente (excreção urinária de albumina [UACR] > 30 mg/24 h ou relação albumina/creatinina urinária > 30 mg/ g), redução persistente da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) abaixo de 60 mL/min por 1,73 m², ou ambos, por pelo menos 3 meses.

Ao se referir à doença renal em pacientes com diabetes, os termos doença renal diabética (DRD) e nefropatia diabética são frequentemente usados ​​de forma intercambiável. No entanto, existem diferenças importantes entre eles.

• A doença renal diabética é um diagnóstico clínico que descreve o desenvolvimento da DRC no diabetes com base em sinais, sintomas e valores laboratoriais.
• A nefropatia diabética é um diagnóstico morfológico que se refere às lesões glomerulares patológicas características da DRC causada pelo diabetes.

Essa distinção é importante porque até 30% dos pacientes com DRC podem ter outras causas de DRC na biópsia renal e, portanto, sua apresentação clínica e manejo podem diferir. Com isso, Alicic e Nicholas (2022) realizaram uma revisão focada no tratamento de pacientes com DRC por diabetes, sem outra causa conhecida.

Níveis mais altos de albuminúria e menor TFGe estão associados de forma independente e cumulativa com risco aumentado de mortalidade cardiovascular (CV) e por todas as causas. Em geral, pessoas com DRC têm o dobro do risco de doença cardiovascular (DCV) em comparação com pessoas sem a condição.

Até muito recentemente, os tratamentos para prevenir o desenvolvimento e a progressão da DRC limitavam-se ao controle da glicemia, da pressão arterial e ao uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina, o que gerava um risco residual significativo que ajudou a estabelecer o DRE como um problema público global cada vez mais importante problema de saúde.

A disponibilidade de novas classes de agentes hipoglicemiantes, incluindo inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2), agonistas do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) e antagonista do receptor mineralocorticóide não esteróide, finerenona, sem dúvida mudará esse cenário terapêutico.

O objetivo do artigo foi fornecer uma atualização concisa e de fácil aplicação sobre os cuidados recomendados por diretrizes, incluindo a importância da detecção precoce, bem como o acompanhamento personalizado com foco no tratamento que reduz o risco de progressão da doença renal e morte cardiovascular.

Diretrizes recentes para o tratamento do diabetes tipo 2 da American Diabetes Association (ADA) foram revisadas, bem como diretrizes conjuntas da American Association of Clinical Endocrinologists e do American College of Endocrinology e diretrizes conjuntas da European Society of Cardiology e da European Association for the Study of Diabetes. Além disso, diferentes ensaios clínicos foram analisados.

A doença renal diabética é geralmente diagnosticada e classificada pela presença de albuminúria ou redução da TFGe na ausência de indicadores clínicos de outras causas de doença renal. Geralmente se manifesta em um paciente com diabetes tipo 2 de longa duração (>10 anos) na presença de retinopatia, albuminúria sem hematúria macroscópica e TFGe progressivamente em declínio.

Alternativamente, em um subconjunto de pacientes, a evidência de ERD com TFGe reduzida pode estar presente no diagnóstico de diabetes tipo 2 na ausência de retinopatia e sem albuminúria.

Como geralmente é assintomática até estágios avançados, as diretrizes internacionais recomendaram que todas as pessoas com diabetes tipo 2 tenham TGFe e UACR medidos no diagnóstico e anualmente a partir de então. Pessoas com diabetes tipo 1 devem ser rastreadas dentro de 5 anos após o diagnóstico.

Quando usados ​​juntos, TGFe e UACR melhoram a estratificação de risco e a precisão diagnóstica. Testes mais frequentes são recomendados para UACR elevado acima de 300 mg/g ou TGFe de 30 a 60 mL/min por 1,73 m².

> Revisão dos pontos-chave das diretrizes clínicas atuais

Para retardar a progressão da doença renal e reduzir os eventos cardiovasculares, as pessoas com DRC devem receber cuidados abrangentes.

A base desse cuidado inclui um programa educacional estruturado de autogerenciamento do diabetes, dieta, exercícios e aconselhamento para parar de fumar, bem como tratamento da hiperglicemia, otimização do controle da pressão arterial com IECA (angiotensina) ou ARA 2 (antagonistas dos receptores da angiotensina 2) e controle lipídico.

> Intervenções do estilo de vida

Deve-se dar ênfase particular à adesão a uma dieta saudável rica em vegetais, proteínas vegetais, grãos integrais, gorduras insaturadas, fibras e nozes. A ingestão de cloreto de sódio deve ser limitada a menos de 5 g/d. Níveis mais baixos de atividade física têm sido associados com risco aumentado de DCV aterosclerótica e risco de morte.

> Objetivos glicêmicos

As diretrizes recomendaram meta de hemoglobina glicada (HbA1c) inferior a 6,5% para pacientes com baixo risco de hipoglicemia e sem comorbidades, inferior a 7,0% para a maioria dos pacientes e inferior a 8,0% para pacientes idosos e com múltiplas comorbidades ou DRC avançada.

> Monitoramento glicêmico

O biomarcador recomendado para monitoramento a longo prazo da glicemia é a HbA1c. Deve-se considerar que o valor pode estar diminuído por fatores que reduzem o tempo de vida dos eritrócitos e estão frequentemente presentes em pacientes com DRC mais avançada, como na presença de anemia, após transfusão de sangue e durante o uso de agentes estimulantes ou terapia de reposição de ferro.

Por outro lado, em estágios posteriores de ERD, os níveis de HbA1c podem ser falsamente aumentados por acidose metabólica e formação de produtos finais de glicação avançada. Nesses pacientes e em indivíduos em hemodiálise, para os quais a confiabilidade da HbA1c é incerta, recomenda-se o automonitoramento da concentração de glicose no sangue ou o monitoramento contínuo do nível de glicose para informar as decisões diárias de tratamento.

> Opções terapêuticas anti-hiperglicemiantes

Os padrões internacionais atuais especificam que em pessoas com ou com alto risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA), insuficiência cardíaca ou doença renal, os inibidores de SGLT2 ou agonistas do receptor peptídeo-1 do tipo glucagon (ARs GLP-1) podem ser usados ​​como terapia de primeira linha com e sem metformina.

Embora os inibidores de SGLT2 tenham sido inicialmente desenvolvidos como agentes anti-hiperglicêmicos, atualmente são recomendados para a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 e TFGe abaixo de 60 mL/min por 1,73 m² sem albuminúria e para aqueles com albuminúria de 200 mg/g ou mais, independentemente da necessidade para redução gradual da HbA1c ou HbA1c individualizada.

ARs GLP-1 com benefícios CV comprovados (GLP-1 RA de ação prolongada) podem ser usados ​​de forma intercambiável com inibidores de SGLT2 em pacientes com eGFR abaixo de 60 mL/min por 1,73 m² ou naqueles com albuminúria que não toleram inibidores de SGLT2. Os ARs GLP-1 com benefícios CV comprovados podem ser usados ​​se os inibidores de SGLT2 não forem tolerados ou forem contraindicados.

Esses medicamentos também são a opção preferencial para pacientes com diabetes tipo 2 e TFGe de 2 mL/min por 1,73 m² ou menos ou UACR de 30 mg/g ou mais (sem necessidade de ajustes de dose), com risco alto ou existente de doença cardiovascular aterosclerótica ou na presença de fatores de risco metabólicos, como diabetes tipo 2 mal controlada e obesidade.

Além disso, a semaglutida é recomendada como uma terapia eficaz para controle de peso em pessoas com diabetes tipo 2.

> Controle da pressão arterial

Uma pressão arterial abaixo de 140/90 mm Hg é recomendada para pacientes com risco de DCVA de 10 anos inferior a 15%. Para pacientes com risco aumentado, incluindo DCVA existente, risco de DCVA de 10 anos de 15% ou mais e albuminúria leve a moderada (UACR > 30 a 300 mg/d), uma meta de pressão arterial abaixo de 130/80 mm Hg, se possível ser alcançado com segurança.

Para alcançar reduções no desenvolvimento de albuminúria, progressão de DRE e risco de insuficiência renal em pacientes com hipertensão e albuminúria leve a moderada (UACR 30 a 300 mg/d) ou grave (UACR >300 mg/d), o início e subsequente aumento na a dose às doses máximas toleradas de inibidores da enzima conversora de antiosensina (iECA) e antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARA 2).

A terapia combinada de iECA mais ARA 2 não é recomendada devido à falta de benefício adicional e ao aumento dos riscos de hipercalemia e lesão renal aguda.

O recentemente aprovado antagonista do receptor de mineralocorticoide não esteróide, finerenona, tem taxas mais baixas de hipercalemia. É recomendado para reduzir a progressão da DRC e o risco de eventos cardiovasculares.

> Manejo de lipídeos

No momento do diagnóstico de DRC, todos os adultos com diabetes devem ter um perfil lipídico (colesterol total, colesterol de lipoproteína de baixa densidade, colesterol de lipoproteína de alta densidade, triglicerídeos).

Todos os adultos de 18 a 49 anos de idade que não foram tratados com diálise de longo prazo ou transplante renal devem receber terapia com estatina, e aqueles com mais de 50 anos devem receber terapia com estatina ou uma combinação estatina/ezetimiba.

Devido a preocupações com o aumento da toxicidade, as diretrizes de gerenciamento de lipídios específicos para DRC sugerem o uso de uma dose reduzida de estatina para pessoas com TFGe inferior a 60 mL/min por 1,73m².

> Estratégias para superar as principais preocupações clínicas

Tendo em vista os benefícios do tratamento com inibidores de SGLT2 e GLP-1 RA, sua adição ao tratamento clínico é fortemente recomendada para pacientes com diabetes tipo 2 e DRC.

Preocupações com o uso de inibidores de SGLT2, particularmente em relação a potenciais efeitos adversos, como cetoacidose diabética euglicêmica e risco de gangrena e infecções fúngicas genitais, podem explicar a adoção restrita de inibidores de SGLT2 na prática clínica.

Da mesma forma, a experiência limitada dos provedores de cuidados primários com GLP-1 RAs e as preocupações sobre a tolerabilidade, particularmente os efeitos adversos gastrointestinais, contribuíram para a aceitação tardia desses agentes.

> Inibidores da SGLT2

Estudos clínicos com inibidores de SGLT2 indicaram que esses agentes estão associados a uma diminuição inicial na TFGe de 3 a 5 mL/min por 1,73 m² em pacientes com diabetes tipo 2 e TFGe basal maior que 30 mL/min por 1,73 m². No entanto, os médicos devem observar que, após o "crash" inicial de TFGe, a função renal geralmente retornará à linha de base nas próximas semanas e permanecerá estável durante a terapia com inibidores de SGLT2 ou até a descontinuação do medicamento.

Um dos efeitos adversos mais comuns da terapia com inibidores de SGLT2 é o desenvolvimento de infecções fúngicas genitais, que ocorrem com mais frequência em mulheres do que em homens. O risco desse evento pode ser reduzido aconselhando os pacientes a praticarem medidas de higiene, incluindo enxágue diário da área genital após a micção e ao deitar.

Outra preocupação comum com o uso de inibidores de SGLT2 é o desenvolvimento de depleção de volume e hipovolemia devido à sua ação diurética, particularmente entre pacientes recebendo terapia diurética concomitante. No entanto, geralmente não é necessário interromper ou modificar a terapia diurética com o início de inibidores de SGLT2, embora o monitoramento dos níveis de eletrólitos seja recomendado ao ajustar a dose de agentes diuréticos ou anti-hipertensivos.

A cetoacidose diabética é um efeito adverso raro, mas potencialmente grave, associado à terapia com inibidores de SGLT2. Acredita-se que seja devido ao aumento da oxidação de ácidos graxos combinado com a secreção reduzida de insulina e geralmente ocorre em pacientes com diabetes tipo 2 de longa data que estão recebendo terapia com insulina.

Outro efeito adverso raro, mas grave, é a gangrena de Fournier, um tipo de fasceíte necrotizante que afeta a genitália externa e o períneo. Isso ocorre com mais frequência em homens do que em mulheres e foi relatado em relatórios de segurança pós-comercialização com uma frequência de cerca de 1 em 10.000 pacientes. Os médicos devem manter um alto índice de suspeita para esse evento adverso raro e aconselhar os pacientes a procurar atendimento médico urgente na presença de uma infecção genital grave ou agravada.

> AR GLP-1

O retardo no esvaziamento gástrico, devido ao mesmo mecanismo que resulta no forte efeito anti-hiperglicêmico pós-prandial dessa classe de drogas, é a base dos efeitos adversos mais comuns dos GLP-1 RAs de náusea, vômito e diarreia. O risco desses efeitos pode ser reduzido iniciando o tratamento com a menor dose possível e aumentando a dose ao longo de várias semanas.

Essas drogas podem causar estimulação do sistema nervoso simpático, levando a um aumento da frequência cardíaca, embora nenhum efeito prejudicial tenha sido relatado até o momento.

Eles devem ser usados ​​com cautela em pacientes com histórico de colelitíase e, além disso, foram levantadas preocupações sobre o risco de pancreatite com terapia com GLP-1 RA, embora o risco desse evento pareça ser muito baixo.

As consequências para a saúde da DRC são graves. A identificação precoce e o início de intervenções que possam prevenir a progressão da doença renal, juntamente com a redução das taxas de DCV e do risco de morte, são cruciais.

Até a introdução dos inibidores de SGLT2 e GLP-1 ARs na prática clínica, mesmo o padrão de tratamento mais avançado carregava um risco residual significativo de progressão da DRC.

Pela primeira vez, temos agentes terapêuticos disponíveis que prometem reduzir e, finalmente, reverter a tendência de morbidade e mortalidade associada ao DRC. Ao mesmo tempo, estamos cada vez mais conscientes da importância do papel ativo dos pacientes em seus próprios cuidados, com abordagens de tratamento adaptadas às suas necessidades individuais.