Os transtornos bipolares são um grupo de transtornos mentais crônicos que incluem transtorno bipolar I e transtorno bipolar II.

O Transtorno Bipolar I é definido pela presença de um Episódio Maníaco Sindrômico e o Transtorno Bipolar II pela presença de um Episódio Hipomaníaco Sindrômico e um Episódio Depressivo Maior. Embora algumas pessoas com transtorno bipolar I possam apresentar apenas episódios maníacos ou predominantemente maníacos, a maioria das pessoas com transtorno bipolar I é afetada de forma diferente por sintomas e episódios depressivos.

Um achado amplamente replicado em estudos de pessoas com transtorno bipolar é a idade precoce de início, na qual mais de 70% dos afetados manifestam as características clínicas da doença antes dos 25 anos.

Apesar das conquistas e da produtividade de muitas pessoas com transtorno bipolar, a maioria dos indivíduos envolvidos tem incapacidade substancial relacionada à doença, funcionamento psicossocial reduzido e custos econômicos aumentados. As evidências também indicaram que uma porcentagem significativa do custo dos transtornos bipolares se deve a doenças crônicas não transmissíveis (por exemplo, doenças cardiovasculares).

Estudos de mortalidade indicaram que os transtornos bipolares, como a esquizofrenia, estão associados a uma perda de aproximadamente 10 a 20 anos potenciais de vida. A diferença de mortalidade entre pessoas com transtorno bipolar e a população em geral é enorme e crescente, especialmente nas populações mais jovens (15-29 anos). A doença cardiovascular é a causa mais comum de mortalidade prematura.

Pessoas com transtorno bipolar têm aproximadamente 20 a 30 vezes mais chances de morrer por suicídio em comparação com a população em geral. De fato, aproximadamente 30-50% dos adultos com transtorno bipolar têm uma história de tentativas de suicídio ao longo da vida, e cerca de 15-20% dos afetados morrem por suicídio.

Tentativas de suicídio e morte por suicídio são mais prováveis ​​de ocorrer em pessoas que apresentam sintomas depressivos ou mistos como parte de seu transtorno bipolar do que naquelas que não apresentam. As evidências disponíveis também sugeriram que o transtorno bipolar II tem uma taxa de suicídio mais alta do que o transtorno bipolar I.

O objetivo do estudo desenvolvido por McIntyre e colaboradores (2020) foi fornecer uma visão geral das considerações de diagnóstico, patogenia e tratamento em transtornos bipolares.

O diagnóstico de transtorno bipolar é feito por meio de uma avaliação clínica abrangente e é complementado, quando possível, com informações de terceiros (por exemplo, de familiares). Infelizmente, não há nenhum biomarcador que informe o diagnóstico, prognóstico ou resultado do tratamento dos transtornos bipolares.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª Edição (DSM-5) alterou os critérios de diagnóstico de texto revisado da edição anterior para mania e hipomania para incluir um aumento persistente de energia ou atividade junto com um humor elevado, expansivo ou irritável como elementos essenciais. Portanto, o diagnóstico de mania baseado apenas na instabilidade do humor não é mais suficiente; em vez disso, a instabilidade do humor é necessária para coexistir com aumento de energia ou atividade.

Outra mudança importante foi a substituição de estados mistos (isto é, mania e depressão sindrômica) pelo especificador de características mistas. O DSM-5 definiu o especificador de características mistas como a presença de sintomas de polaridade oposta durante um episódio maníaco ou depressivo maior. Embora alguns sintomas de mania e depressão se sobreponham (por exemplo, agitação), esses sintomas sobrepostos não são incluídos nos critérios diagnósticos.

Os médicos devem estar cientes de que as pessoas com transtorno bipolar que apresentam depressão frequentemente manifestam sintomas de ansiedade, agitação, raiva-irritabilidade e perturbação da atenção-distratibilidade, todos os quais são altamente sugestivos de características mistas.

O diagnóstico diferencial dos transtornos bipolares incluiu outros transtornos mentais caracterizados por impulsividade, instabilidade afetiva, ansiedade, desorganização cognitiva, depressão e psicose. Por exemplo, embora a depressão seja o índice e a apresentação predominante do transtorno bipolar, diferenciar o transtorno bipolar do transtorno depressivo maior é o desafio clínico mais comum para a maioria dos médicos.

As características que sugeririam uma maior probabilidade de que um paciente que apresenta depressão tenha um transtorno bipolar, em lugar do transtorno depressivo maior, são idade mais nova no início da doença, fenomenologia (por exemplo, hiperfagia, hipersonia e psicose são mais comuns em transtornos bipolares do que em transtornos transtorno depressivo), uma maior frequência de episódios afetivos, padrão de comorbidade (por exemplo, transtornos por uso de substâncias, transtornos de ansiedade, transtornos de compulsão alimentar e enxaquecas afetam significativamente desproporcionalmente pessoas com transtornos bipolares) e uma história familiar de psicopatologia. Uma resposta insuficiente aos antidepressivos, que é conhecida por ocorrer com mais frequência em adultos com transtorno bipolar do que naqueles com transtorno depressivo maior, também pode informar o diagnóstico de transtorno bipolar.

Outros diagnósticos diferenciais a serem considerados em pessoas com possíveis transtornos bipolares incluem transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno de personalidade limítrofe, transtornos por uso de substâncias e esquizofrenia.

A diferenciação dos transtornos bipolares do TDAH é baseada em uma idade mais jovem de início dos sintomas e da ausência de psicose e episódios afetivos no segundo.

A distinção entre transtorno bipolar e transtorno de personalidade limítrofe baseia-se no distúrbio de apego central, que é central para a definição do segundo, mas não é uma característica definidora do primeiro. Em contraste, episódios afetivos sindrômicos e distúrbios associados no ritmo circadiano são mais sugestivos de transtorno bipolar do que transtorno de personalidade limítrofe. Além disso, ao contrário do transtorno bipolar, a psicopatologia do transtorno de personalidade limítrofe geralmente se atenua com a idade.

A diferenciação dos transtornos bipolares dos transtornos por uso de álcool e transtornos por uso de substâncias é feita pela observação do paciente durante os períodos de sobriedade (sempre que possível). Os médicos são encorajados a estar cientes da associação entre o uso de substâncias psicoativas e a presença de psicopatologia. A presença de fenomenologia relacionada ao transtorno bipolar antes do início dos transtornos por uso de álcool ou substâncias, ou fenomenologia bipolar que persiste durante períodos de sobriedade, tem maior probabilidade de sugerir um diagnóstico subjacente de transtorno bipolar.

Muitas vezes é difícil distinguir os transtornos bipolares da esquizofrenia no primeiro episódio da doença porque ambas as condições frequentemente se apresentam com psicose proeminente e sintomas de humor.

Longitudinal, no entanto, as pessoas com esquizofrenia exibem psicose como sua apresentação clínica primária na ausência de sintomas de humor clinicamente significativos e também são mais propensas a apresentar maiores déficits psicossociais e trajetórias de doença menos favoráveis ​​do que pessoas com transtornos bipolares. Em contraste, as pessoas com transtorno bipolar têm episódios e sintomas afetivos como apresentação predominante da doença e geralmente não apresentam o grau de comprometimento psicossocial frequentemente observado em pessoas com esquizofrenia.

A maioria das pessoas com transtorno bipolar não recebe um diagnóstico preciso até aproximadamente 6 a 10 anos após o primeiro contato com um médico de cuidados primários, especialista ou ambos, apesar de apresentar as características clínicas da doença.

No entanto, o diagnóstico incorreto de transtorno bipolar é frequentemente encontrado quando um paciente faz a transição de transtorno depressivo maior para transtorno bipolar. Por exemplo, a maioria das pessoas com transtorno bipolar apresenta episódios depressivos como apresentação inicial, com hipomania e mania apresentando-se posteriormente.

Os médicos devem permanecer vigilantes quanto ao transtorno bipolar em qualquer pessoa que inicialmente teste negativo para transtorno bipolar, mas depois desenvolva sintomas afetivos clinicamente significativos.

As altas taxas de erros de diagnóstico e a transição longitudinal do transtorno depressivo maior para o transtorno bipolar direcionam a triagem sistemática e de rotina para transtornos bipolares em todos os pacientes que apresentam sintomas depressivos.

Várias ferramentas de triagem de autorrelato para transtornos bipolares foram validadas e estão disponíveis gratuitamente em vários idiomas. Os recursos de triagem mais estudados são o Mood Disorders Questionnaire e o Hypomania Checklist. Essas pesquisas destinam-se ao uso no local de atendimento e, se positivas, convidam à necessidade de uma avaliação clínica cuidadosa e completa.

A prevalência ao longo da vida de comorbidades médicas e psiquiátricas em adultos com transtorno bipolar é estimada em aproximadamente 90%. Além disso, aproximadamente 50% das pessoas com transtorno bipolar são afetadas por polimorbidade (ou seja, têm três ou mais comorbidades).

A comorbidade em transtornos bipolares está associada a uma idade mais precoce de início e uma apresentação mais complexa de transtornos bipolares, taxas mais altas de suicídio e respostas menos favoráveis ​​ao tratamento e prognóstico do que transtornos bipolares sem comorbidade.

Os transtornos de ansiedade são a comorbidade psiquiátrica mais comum em pessoas com transtorno bipolar; Aproximadamente 70-90% das pessoas com transtorno bipolar atendem aos critérios para transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de ansiedade social ou transtorno de pânico.

Aproximadamente 30-50% dos adultos com transtornos bipolares têm um transtorno por uso de substâncias ou álcool, e 25-45% atendem aos critérios para TDAH. Transtornos de personalidade (20-40%) e transtorno da compulsão alimentar periódica (10-20%) também são reconhecidos como comuns em pessoas com transtorno bipolar.

A alta prevalência de comorbidade psiquiátrica em transtornos bipolares pode, em alguns casos, refletir uma patogênese sobreposta. Por exemplo, as regiões cerebrais envolvidas na instabilidade afetiva e na função cognitiva nos transtornos bipolares também estão implicadas no TDAH e nos transtornos de ansiedade.

Em alguns casos, o que parece ser uma comorbidade infantil, manifestando-se como TDAH, transtornos de ansiedade ou ambos, pode na verdade ser uma variante fenotípica dos transtornos bipolares, em vez de uma comorbidade discreta. A maior prevalência de abuso de álcool e drogas em pessoas com múltiplos episódios de transtorno bipolar em comparação com o primeiro episódio de transtorno bipolar sugere um prejuízo progressivo no controle cognitivo, na tomada de decisão baseada em recompensa ou em ambos.

Outra evidência de patogênese compartilhada entre transtornos bipolares e comorbidades é a alta prevalência de distúrbios cardiovasculares na apresentação inicial em indivíduos com transtornos bipolares.

O transtorno bipolar é um fator de risco para doenças cardiovasculares, refletindo substratos causais intrínsecos e compartilhados. As taxas surpreendentes de doenças cardiovasculares e fatores de risco relacionados (por exemplo, obesidade) e sua contribuição para a mortalidade prematura em pessoas com transtornos bipolares são uma razão fundamental para priorizar a saúde física e mental.

A herdabilidade dos transtornos bipolares é de aproximadamente 60 a 80%. O transtorno bipolar I está intimamente relacionado geneticamente à esquizofrenia, e o transtorno bipolar II ao transtorno depressivo maior. Apesar de sua base genética, os testes para diagnosticar transtornos bipolares atualmente não são validados nem recomendados, e o diagnóstico continua sendo um esforço clínico.

Uma nova tecnologia que pode fornecer informações sobre a patogênese dos transtornos bipolares e o mecanismo de ação dos tratamentos são as células-tronco pluripotentes induzidas por humanos.

Células-tronco pluripotentes são derivadas de células somáticas que são facilmente acessíveis (por exemplo, mucosa bucal). Evidências preliminares obtidas com o uso dessa tecnologia sugeriram que a disfunção mitocondrial pode ser relevante para a patogênese dos transtornos bipolares. Essas observações são consistentes com os resultados de estudos usando espectroscopia de ressonância magnética, que também implicaram alterações na função mitocondrial.

Apesar da promessa desta nova pesquisa, ela ainda está em estudo e o papel que esses métodos desempenham na modelagem de doenças e novas terapias é desconhecido.

Evidências replicadas sugeriram que distúrbios inflamatórios podem contribuir para a patogênese dos transtornos bipolares. A ativação infecciosa do sistema inflamatório nos transtornos bipolares é intuída pela alta soropositividade para agentes infecciosos in utero (por exemplo, Toxoplasma gondii, citomegalovírus e vírus herpes simplex).

Apesar do acúmulo de evidências envolvendo os sistemas inflamatórios na patogênese dos transtornos bipolares, o papel preciso desses sistemas ainda não é totalmente compreendido. Da mesma forma, várias linhas de pesquisa sugeriram que alterações na função e sinalização central da insulina também podem fazer parte da patogênese do transtorno bipolar em alguns casos.

A hipótese da progressão neurobiológica é a noção de que pessoas com transtorno bipolar podem apresentar alterações neurobiológicas progressivas dependendo da duração da doença e do número de episódios anteriores. No entanto, a generalização desses dados é limitada pelo fato de que muitos pacientes incluídos nesses estudos têm histórico de múltiplas hospitalizações e, portanto, os achados podem não se aplicar a adultos com transtorno bipolar, mas sem histórico de hospitalização.

Os objetivos terapêuticos nos transtornos bipolares são: prevenção e tratamento das síndromes de hipomania, mania e depressão; a diminuição dos sintomas depressivos interepisódios; a normalização dos distúrbios circadianos; a melhoria e preservação da função cognitiva; o tratamento e prevenção de comorbidade médica e psiquiátrica; progresso nos resultados relatados pelo paciente (por exemplo, qualidade de vida) e redução na tendência suicida.

A taxa de recaída para pessoas que se recuperam do primeiro episódio de mania é de aproximadamente 40-60% em 1-2 anos. Em geral, as taxas de recuperação são maiores para pessoas com menos episódios e duração mais curta da doença, ressaltando a necessidade de diagnóstico precoce e início de tratamento eficaz.

A integração de serviços especializados em cuidados continuados demonstrou melhorar os resultados de saúde em pessoas com transtorno bipolar. Em particular, o aumento da vigilância da saúde física em adultos com transtorno bipolar deve ser priorizado devido às altas taxas de distúrbios médicos crônicos, inatividade habitual, más escolhas alimentares, tabagismo, ganho de peso e preocupações com a tolerabilidade de medicamentos.

Os princípios básicos no manejo dos transtornos bipolares são incorporar cuidados baseados em medidas, priorizar tratamentos que tenham a base de evidências mais convincente, considerar segurança e tolerabilidade a curto e longo prazo, integrar diretrizes de decisões de tratamento informadas pelo paciente, priorizar transtornos mentais e bem-estar físico e envolver pacientes e partes interessadas no processo de tomada de decisão.

As principais modalidades de terapia nos transtornos bipolares são farmacoterapêutica, psicossocial, neuroestimulatória (por exemplo, terapia eletroconvulsiva) e modificação do estilo de vida. Os tratamentos farmacológicos são a base de qualquer plano de tratamento e têm sido mais estudados do que outras modalidades, especialmente para o manejo da mania aguda.

Os tratamentos medicamentosos são o padrão de tratamento para adultos que sofrem um episódio maníaco agudo. A mania aguda é uma emergência médica que requer tratamento urgente para reduzir o risco de danos ao paciente e a outras pessoas. A eficácia antimaníaca foi estabelecida para vários agentes, mas em particular para os antipsicóticos, lítio, divalproato e carbamazepina.

Os agentes antipsicóticos estão associados a problemas consideráveis ​​de tolerabilidade que são particularmente relevantes durante a exposição a longo prazo. Ganho de peso, distúrbios metabólicos, elevação da prolactina, sedação, sonolência, acatisia, prolongamento do intervalo QT corrigido pela frequência cardíaca e discinesia tardia estão incluídos.

O lítio é um agente antimaníaco bem estabelecido que também é capaz de atenuar os sintomas depressivos. É considerado o agente padrão-ouro para a estabilização do humor. Preditores de uma boa resposta ao tratamento incluem episódios bem definidos de mania e depressão separados por períodos de remissão completa, ausência de ciclos rápidos, humores mistos e sintomas psicóticos, história familiar de transtorno bipolar, doença de curta duração antes da administração de lítio, idade avançada no início e baixo índice de massa corporal. Os efeitos anti-suicídio do lítio são outra vantagem.

Os efeitos adversos incluem tremores, poliúria, comprometimento cognitivo e ganho de peso. As preocupações de segurança em relação ao lítio são o índice terapêutico estreito, overdose, hipotireoidismo, interações medicamentosas, toxicidade renal a longo prazo e teratogenicidade.

Embora o divalproato seja eficaz na mania, a eficácia na depressão e a prevenção a longo prazo da recorrência não foram bem estabelecidas. Além disso, tem muitos problemas de tolerabilidade e segurança, incluindo irregularidades menstruais em mulheres em idade reprodutiva, associação com síndrome dos ovários policísticos, hepatotoxicidade, pancreatite e teratogenicidade.

Como o divalproato, a carbamazepina é eficaz na mania aguda, mas não há evidências suficientes para demonstrar efeitos profiláticos de longo prazo. Limitações adicionais são interações medicamentosas devido à capacidade da carbamazepina de induzir sua própria depuração e a de outras drogas (ou seja, substratos do citocromo P450) e questões de tolerabilidade e segurança (por exemplo, comprometimento cognitivo, erupção cutânea, tremores, teratogenicidade, Stevens-Johnson síndrome).

Os tratamentos eficazes são cariprazina, lurasidona, quetiapina e a combinação olanzapina-fluoxetina.

A cariprazina é um agonista e antagonista parcial dos receptores de dopamina e serotonina (anteriormente descrito como um antipsicótico de segunda geração) que também demonstrou eficácia no tratamento da depressão bipolar aguda em monoterapia. Tem uma probabilidade mínima de causar ganho de peso e não afeta adversamente as variáveis ​​metabólicas, mas ainda não está amplamente disponível.

A lurasidona não foi estudada na mania bipolar aguda. Tem uma chance insignificante de causar ganho de peso e não é conhecido por afetar adversamente a homeostase metabólica.

A quetiapina é eficaz na depressão bipolar I e bipolar II e demonstrou ajudar a prevenir a recorrência de mania e depressão.

A declaração de consenso da Sociedade Internacional para Transtornos Bipolares recomenda o uso de antidepressivos como agentes adjuvantes em pessoas com depressão bipolar episódica estável e que não apresentam ciclos rápidos, características mistas, história de desestabilização induzida por antidepressivos ou combinações dessas apresentações.

Alguns agentes aprovados em algumas partes do mundo como tratamentos de manutenção para transtornos bipolares demonstraram a capacidade de retardar o início e reduzir a recorrência da mania, mas não da depressão (por exemplo, risperidona e aripiprazol). Outros agentes (por exemplo, lamotrigina) mostraram eficácia na manutenção da antidepressão, com menos eficácia na prevenção da mania.

A enorme lacuna na base de evidências para tratamentos de manutenção é em grande parte consequência da complexidade, custo e preocupações éticas em manter adultos com transtorno bipolar em tratamento com placebo por vários anos.

O lítio é um importante tratamento de primeira linha para transtornos bipolares e tem demonstrado superioridade sobre o divalproato na prevenção da recorrência de episódios maníacos e depressivos.

Há evidências de eficácia como tratamentos de manutenção em transtornos bipolares para quetiapina e os agentes injetáveis ​​de ação prolongada risperidona e aripiprazol. A quetiapina demonstrou eficácia antidepressiva, mas não a risperidona ou o aripiprazol.

A promoção do autogerenciamento do paciente, a prevenção primária de comorbidade médica e psiquiátrica, as estratégias de melhoria da adesão e as intervenções de tratamento psicossocial são elementos cruciais do cuidado.

Indivíduos sintomáticos e eutímicos e parentes de primeiro grau não afetados de indivíduos com transtorno bipolar apresentam déficits em vários domínios da função cognitiva (por exemplo, memória de trabalho). Alguns estudos relataram uma subpopulação de pessoas com transtorno bipolar que pode apresentar declínio cognitivo progressivo dependendo da frequência dos episódios.

Apesar da importância da cognição, especialmente no que diz respeito aos resultados relatados pelo paciente (por exemplo, qualidade de vida e função psicossocial), nenhum tratamento com forte evidência científica foi bem estabelecido.

Pesquisa e estratégias pragmáticas para a prevenção e tratamento de déficits cognitivos em pessoas com transtorno bipolar incluem: tratamento dos sintomas até a remissão completa, prevenção da recorrência de episódios, descontinuação de medicamentos e substâncias descognitivas (por exemplo, benzodiazepínicos) controle de comorbidades médicas e psiquiátricas, normalização do comportamento do sono, e recomendar atividade física.

Novos tratamentos para transtornos bipolares visam sistemas efetores díspares, incluindo alvos moleculares envolvidos na neuroplasticidade, neurotrofismo, apoptose, inflamação, estresse oxidativo, função mitocondrial e vias metabólicas. Exemplos desses novos tratamentos são coenzima Q10, N-acetilcisteína, estatinas, agentes anti-inflamatórios não esteróides, ácidos graxos ômega-3, terapias baseadas em incretinas, insulina, óxido nitroso, cetamina, prebióticos, probióticos e antibióticos.

As principais necessidades não atendidas nos transtornos bipolares são o diagnóstico preciso e oportuno e a pronta implementação de terapias eficazes. A maioria das pessoas não recebe cuidados integrados com base nas melhores práticas. Fechar essa lacuna oferece a maior oportunidade de reduzir a morbidade e a mortalidade em pacientes com essa patologia.

Apesar da exigência de hipomania ou mania no diagnóstico de transtornos bipolares, a última década de pesquisa sugeriu de forma convincente que os déficits duradouros na cognição geral, processamento emocional cognitivo, tomada de decisão baseada em recompensa e cronobiologia são os principais mediadores dos resultados de saúde.

A disponibilidade de tratamentos de início rápido e a mitigação da tendência suicida são cruciais para as decisões clínicas. A próxima década verá o teste de novos agentes para transtornos bipolares direcionados ao glutamato, sistemas GABAérgicos, sistemas inflamatórios imunes, vias metabólicas, função mitocondrial, sistemas de orexina e cascatas neurotróficas e de neuroplasticidade intracelulares.