A morbidade e a mortalidade por cirrose hepática estão aumentando em todo o mundo. O diagnóstico de cirrose é importante para orientar o tratamento, determinar o prognóstico e gerenciar as complicações em pacientes com doença hepática crônica. Além disso, a sua identificação é importante para a prescrição de medicamentos, pois sua presença alterará a farmacocinética de alguns medicamentos.

Independentemente da causa da doença hepática, a cirrose é o resultado de uma lesão hepática que leva à inflamação e à fibrogênese. Causa distorção da arquitetura hepática, com nodularidade microscópica e macroscópica, o que leva à hipertensão portal. A cirrose deixa os pacientes vulneráveis ​​a complicações com risco de vida, incluindo sangramento varicoso, ascite, infecção e carcinoma hepatocelular e, finalmente, a morte.

A maioria das doenças hepáticas crônicas é assintomática até o desenvolvimento de cirrose descompensada. Portanto, o diagnóstico de cirrose precoce requer uma suspeita clínica de doença hepática. Os pacientes em risco de cirrose incluem aqueles com história de:

• Abuso crônico de álcool;
• Obesidade ou outras características da síndrome metabólica;
• Migração de países com altas taxas endêmicas de hepatite B crônica;
• Fatores de risco para hepatite C crônica, como antecedentes de uso de drogas por via intravenosa;
• Hemocromatose.

Os sintomas clínicos de pessoas com cirrose precoce ou compensada geralmente são inespecíficos e incluem anorexia, perda de peso e fadiga. Pacientes com cirrose descompensada podem apresentar icterícia, confusão, distensão abdominal ou hematomas fáceis.

Os principais achados no exame físico de um paciente com doença hepática crônica incluem sarcopenia, angiomas aracnídeos, borda hepática firme, esplenomegalia, eritema palmar e aumento da parótida. Os sinais de cirrose descompensada são mais evidentes, como ascite, icterícia e retalho hepático.

O teste padrão-ouro para o diagnóstico de cirrose tem sido a biópsia hepática; no entanto, devido à sua invasividade, complicações raras, mas graves, e custo, agora é usado com menos frequência. Hoje, uma avaliação clínica cuidadosa, marcadores bioquímicos e exames de imagem podem fornecer uma avaliação confiável de um paciente com cirrose.
 

O termo 'testes de função hepática' é comumente usado para agrupar parâmetros bioquímicos:

• Aspartato aminotransferase (AST)
• Alanina aminotransferase (ALT)
• Gamma-glutamil transferase
• Fosfatase alcalina

Pode haver um foco excessivo nesses testes ao investigar a presença de doença hepática. Embora as anormalidades nos testes de função hepática possam fornecer pistas sobre a etiologia da doença hepática crônica, a função sintética é mais específica para detectar a presença e a gravidade da cirrose.

• As aminotransferases (AST e ALT) podem estar moderadamente elevadas na doença hepática crônica, mas geralmente estão normais na cirrose avançada. A ALT geralmente é maior que a AST, mas se o álcool for o principal contribuinte para a cirrose, essa proporção pode ser revertida com o dobro do nível de ALT em relação à AST.
• A fosfatase alcalina geralmente está elevada na cirrose. Concentrações mais altas são observadas em pacientes com cirrose secundária a doença colestática, como colangite esclerosante primária e colangite biliar primária.
• A gama-glutamil transferase também está aumentada na doença hepática colestática, mas é menos específica. O fator de confusão mais significativo é a doença hepática alcoólica (ingestão recente ou crônica de álcool), que pode aumentar significativamente a concentração.

A avaliação bioquímica da função sintética do fígado é uma ferramenta valiosa na detecção de cirrose em um paciente. Marcadores da função sintética do fígado incluem albumina sérica e estudos de coagulação.

• A concentração de albumina cai à medida que a cirrose progride. No entanto, pode ser reduzida em estados inflamatórios, desnutrição, enteropatia perdedora de proteínas ou insuficiência cardíaca.
• O tempo de protrombina e o INR são elevados pelo comprometimento da função sintética do fígado. Isso explica a presença de coagulopatia na doença hepática estabelecida.
• Embora a bilirrubina sérica possa estar normal na cirrose compensada, um nível crescente se correlaciona com a progressão da doença.

Um marcador sensível de cirrose é a trombocitopenia. Isso é secundário ao sequestro esplênico e esplenomegalia congestiva resultante da hipertensão portal. Uma contagem de plaquetas inferior a 150 x 10⁹ /L geralmente é o primeiro marcador de cirrose, mas outras citopenias se desenvolvem à medida que a doença progride.

Existem vários testes que combinam parâmetros séricos e clínicos para predizer a presença de cirrose. Testes indiretos para fibrose sérica incluem a relação AST:ALT, o índice de relação AST para plaquetas (escore APRI) e, na doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD), o escore de fibrose FIB-4 e NAFLD. A proporção normal de AST:ALT é menor que 1, então uma pontuação maior que 1 sugere fibrose avançada ou cirrose.

O escore APRI é validado na hepatite viral crônica. Uma pontuação APRI superior a 1 tem uma sensibilidade de 76% e uma especificidade de 72% na previsão de cirrose.

O FIB-4 é uma combinação de idade, AST e contagem de plaquetas, enquanto o escore de fibrose NAFLD é uma combinação de idade, índice de massa corporal, presença ou ausência de diabetes, concentrações séricas de aminotransferases, contagem de plaquetas e albumina sérica. Esses escores são úteis para descartar a presença de fibrose avançada com valores preditivos negativos maiores que 90%.

Testes proprietários para fibrose incluíram Fibrotest, Enhanced Liver Fibrosis Score (ELF), Fibrospect II e Hepascore, que foi desenvolvido na Austrália Ocidental. Esses escores compostos usam uma variedade de parâmetros clínicos e marcadores séricos especializados, alguns dos quais estão disponíveis apenas em centros de referência terciários.

A ultrassonografia abdominal é geralmente a primeira modalidade de imagem recomendada quando há suspeita de doença hepática. É amplamente disponível, barato e tem boa sensibilidade para excluir obstrução biliar. As características ultrassonográficas sugestivas de cirrose incluem borda hepática nodular, esplenomegalia, dilatação da veia porta e recanalização da veia umbilical. As limitações incluem ausência de esteatose hepática leve (<2,5 a 20%).

A elastografia é uma modalidade de imagem relativamente nova, mas agora amplamente utilizada para estimar de forma não invasiva a rigidez hepática. O aumento da rigidez hepática se correlaciona com fibrose mais avançada. A elastografia não determina a causa da cirrose, mas, ao medir a velocidade de propagação das ondas mecânicas através do parênquima hepático, pode fornecer uma medida da rigidez do fígado. A elastografia está disponível em conjunto com a avaliação por ultrassom em muitos consultórios de radiologia ou como FibroScan na maioria dos centros de referência terciários.

Existem dois tipos diferentes de técnicas de elastografia, baseadas em ultrassom ou ressonância magnética.

• O ultrassom gera ondas transversais que percorrem o tecido hepático a uma velocidade determinada pela rigidez do tecido. Quanto mais rápida a velocidade, maior a rigidez do fígado.
• Na elastografia de ressonância magnética, a vibração mecânica produz ondas no fígado que são convertidas em um mapa de rigidez do tecido. Esta técnica ainda não está amplamente disponível devido ao seu custo.

A elastografia transitória, conhecida por seu nome comercial FibroScan (Echosens), é a forma de elastografia mais amplamente utilizada. É uma forma unidimensional de elastografia de onda de cisalhamento que mede a rigidez em kilopascais (kPa). Os resultados variam de 2,5 a 75 kPa, com um valor normal de aproximadamente 5 kPa. Os pontos de corte para a gravidade da fibrose (F0-F4) variam dependendo da etiologia da doença hepática e são mais bem validados na hepatite viral crônica. Na fibrose de estágio 2 ou 3, a rigidez é de 7 a 11 kPa e na fibrose de estágio 4 (cirrose) é superior a 11 a 14 kPa. As limitações do FibroScan incluem sua baixa confiabilidade em pacientes com obesidade, ascite e rigidez artificialmente elevada devido a inflamação hepática grave ou esteatose.

A biópsia hepática raramente é necessária para o diagnóstico de cirrose, mas ainda desempenha um papel no diagnóstico definitivo da causa subjacente da doença hepática. É realizada por via percutânea guiada por ultrassom após a verificação de que não há coagulopatia significativa.

Uma biópsia hepática transjugular realizada em um centro de referência terciário é mais segura em pacientes com risco aumentado de sangramento. Também permite a medição do gradiente de pressão da veia hepática, que é a medida mais precisa da hipertensão portal, mas é usada principalmente em pesquisa e não na prática clínica.

Uma vez feito o diagnóstico de cirrose, é importante monitorar o comprometimento ou complicações da função hepática. Isso inclui o encaminhamento a um gastroenterologista para considerar a gastroscopia para procurar varizes esofágicas. Estes se desenvolvem como uma complicação da hipertensão portal e são uma das principais causas de mortalidade em pacientes com cirrose. O tratamento preventivo de varizes com um betabloqueador não seletivo ou ligadura elástica reduz o risco de sangramento e morbidade.

Pacientes com cirrose devem ser monitorados para carcinoma hepatocelular. As diretrizes recomendaram uma ultrassonografia abdominal semestral para detectar a presença de uma nova lesão hepática e o encaminhamento urgente a um hepatologista se houver suspeita de carcinoma hepatocelular. A medição da alfa-fetoproteína como teste de triagem não é mais recomendada. O carcinoma hepatocelular costuma ser assintomático até que esteja muito avançado; portanto, a vigilância permite um diagnóstico precoce, melhores opções de tratamento e melhor sobrevida.

A prevalência da cirrose está aumentando. Os pacientes provavelmente terão um melhor prognóstico se houver um diagnóstico precoce.

Fazer o diagnóstico requer uma suspeita clínica de doença hepática, particularmente em populações de risco. As investigações iniciais incluem exames bioquímicos e exames de imagem. Marcadores séricos e características clínicas podem ser combinados para prever a presença de fibrose hepática. A fibrose hepática também pode ser avaliada medindo a rigidez do tecido com elastografia. A biópsia agora é raramente usada para o diagnóstico de cirrose.