Resumo

Os avanços diagnósticos e terapêuticos durante as últimas décadas melhoraram substancialmente os resultados de saúde de pacientes com síndrome coronariana aguda. Tanto as alterações fisiológicas relacionadas à idade quanto os fatores de risco cardiovascular cumulativos aumentam a suscetibilidade à síndrome coronariana aguda ao longo da vida. Em comparação com pacientes mais jovens, os resultados da síndrome coronariana aguda em idosos são piores.

O aumento da carga de placa aterosclerótica e a complexidade anatômica da doença, combinados com comorbidades cardiovasculares e não cardiovasculares relacionadas à idade, contribuem para o pior prognóstico observado em pessoas idosas. As síndromes geriátricas, incluindo fragilidade, multimorbidade, função cognitiva e física prejudicada, polifarmácia e outras complexidades de atendimento, podem prejudicar a eficácia terapêutica dos tratamentos baseados em regime, bem como a resiliência do adulto mais velho para sobreviver e se recuperar.

Na declaração científica da American Heart Association, (1) Damluji e colaboradores (2022) revisaram as alterações fisiológicas relacionadas à idade que predispõem à síndrome coronariana aguda e a complexidade do tratamento; (2) descreveram a influência de síndromes geriátricas comumente encontradas em desfechos de doenças cardiovasculares; e (3) recomendaram estratégias de manejo adequadas à idade e consistentes com as diretrizes para síndrome coronariana aguda e revascularização, incluindo transições de cuidados, uso de reabilitação cardíaca, serviços de cuidados paliativos e abordagens holísticas. A primazia da avaliação de risco individualizada e da tomada de decisões de cuidado centrado no paciente é enfatizada por toda parte.

Novas declarações científicas da American Heart Association avaliaram os cuidados adequados à idade para pessoas com 75 anos ou mais hospitalizadas com ataques cardíacos ou dores no peito.

Síntese e comentário

De acordo com uma nova declaração científica da American Heart Association publicada na Circulation, o principal jornal revisado por pares da Associação, para pessoas com 75 anos ou mais, mudanças relacionadas à idade na saúde geral, coração e vasos sanguíneos devem ser levadas em consideração, e modificações na a maneira como os ataques cardíacos e as doenças cardíacas são tratados pode ser necessária.

A nova declaração, "Tratamento da Síndrome Coronariana Aguda (SCA) na População Idosa", destacou evidências recentes para ajudar os médicos a cuidar melhor de pacientes com 75 anos ou mais. Segundo o comunicado, entre 30% e 40% das pessoas internadas por SCA têm 75 anos ou mais. ACS inclui ataques cardíacos e angina instável (dor no peito relacionada ao coração).

A declaração é uma atualização da Declaração da American Heart Association de 2007 sobre o Tratamento de Ataques Cardíacos em Idosos.

As diretrizes de prática clínica são baseadas em pesquisas de ensaios clínicos. “No entanto, os idosos são frequentemente excluídos dos ensaios clínicos porque suas necessidades de saúde são mais complexas em comparação com os pacientes mais jovens”, disse Abdulla A. Damluji, M.D., Ph.D., FAHA, diretor do comitê de redação de declarações científicas, diretor do Inova Center for Outcomes Research em Fairfax, Virginia, e professor associado de medicina na Johns Hopkins School of Medicine em Baltimore.

“Pacientes mais velhos têm alterações anatômicas mais pronunciadas e comprometimento funcional mais grave, além de serem mais propensos a problemas de saúde não relacionados a doenças cardíacas”, afirmou Damluji. “Isso inclui fraqueza, outros distúrbios crônicos (tratados com vários medicamentos), disfunção física, comprometimento cognitivo ou incontinência urinária, todos os quais não são estudados rotineiramente no contexto da SCA”.

Envelhecimento cardiovascular normal e risco de síndrome coronariana aguda

Mudanças relacionadas com a idade:

• Aumento da rigidez aórtica central atribuível ao aumento da reticulação do colágeno e à degeneração das fibras de elastina.
• Relaxamento diastólico ventricular esquerdo alterado e rigidez miocárdica aumentada.
• Alteração do equilíbrio entre trombose e fibrinólise.
• Inflamação crônica de baixo grau.

Implicações para a síndrome coronariana aguda:

• Aumento da impedância para ejeção ventricular esquerda, aumento da pressão arterial sistólica e do pulso, aumento do trabalho miocárdico e da demanda de O₂, diminuição da pressão de perfusão coronariana.
   
• Aumento da resistência à perfusão coronária; predisposição à fibrilação atrial e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.
   
• Diminuição da frequência cardíaca máxima e da contratilidade, diminuição do débito cardíaco máximo, diminuição da vasodilatação periférica.
   
• Diminuição do pico de fluxo sanguíneo coronário e da reserva de fluxo coronário; aterogênese aumentada; aumento da impedância vascular como resultado do comprometimento da vasodilatação mediada pelo endotélio.
   
• Aumento do risco de tromboembolismo venoso e arterial.
   
• Aumento da aterogênese e síndromes geriátricas, incluindo fragilidade.

Envelhecimento normal e alterações relacionadas à idade no coração e vasos sanguíneos

As alterações cardiovasculares que ocorrem com o envelhecimento normal aumentam a probabilidade de ocorrência de SCA e podem tornar o diagnóstico e o tratamento mais complexos: grandes artérias tornam-se mais rígidas; o músculo cardíaco geralmente trabalha mais, mas bombeia com menos eficiência; os vasos sanguíneos são menos flexíveis e menos capazes de responder às mudanças nas necessidades de oxigênio do coração; e há uma tendência aumentada para formar coágulos sanguíneos.

O comprometimento sensorial causado pelo envelhecimento também pode alterar as sensações de audição, visão e dor. A função renal também se deteriora com a idade, fazendo com que mais de um terço das pessoas com mais de 65 anos tenham doença renal crônica. Essas alterações devem ser levadas em consideração no diagnóstico e tratamento da SCA em idosos.

Essas considerações incluem os seguintes pontos:

• A SCA tem maior probabilidade de se apresentar sem dor no peito em adultos mais velhos e de causar sintomas como falta de ar, desmaios ou confusão súbita.
   
• Medir os níveis da enzima troponina no sangue é um teste padrão para diagnosticar um ataque cardíaco em pessoas mais jovens. No entanto, os níveis de troponina já podem ser mais altos em pessoas mais velhas, especialmente aquelas com doença renal e músculo cardíaco rígido. A avaliação dos padrões de aumento e queda dos níveis de troponina pode ser mais apropriada quando usada para diagnosticar ataques cardíacos em idosos.
   
• Alterações relacionadas à idade no metabolismo, peso e massa muscular podem exigir diferentes opções de medicamentos anticoagulantes para reduzir o risco de sangramento.
   
• À medida que a função renal se deteriora, aumenta o risco de lesão renal, especialmente quando meios de contraste são usados ​​em exames de imagem e procedimentos guiados por imagem.
   
• Embora muitos médicos evitem a reabilitação cardíaca em pacientes frágeis, eles geralmente se beneficiam mais.
   
• Garantir a continuação da medicação e outras terapias quando as pessoas são transferidas do hospital para um ambulatório é particularmente importante em idosos que são vulneráveis ​​à fragilidade, deterioração e complicações durante essas transições.

Múltiplas condições médicas e medicamentos

À medida que as pessoas envelhecem, muitas vezes são diagnosticadas com condições de saúde que podem piorar com SCA ou complicar uma SCA existente. À medida que essas condições crônicas são tratadas, o número de medicamentos prescritos pode levar a interações indesejadas, ou medicamentos que tratam uma condição podem piorar outra.

“As síndromes geriátricas e as complexidades de seus cuidados podem prejudicar a eficácia dos tratamentos de ACS, bem como a resiliência dos idosos para sobreviver e se recuperar”, disse Damluji. "Uma revisão detalhada de todos os medicamentos, incluindo suplementos e medicamentos de venda livre, é essencial, idealmente com o conselho de um farmacêutico com experiência em geriatria."

Uma abordagem individualizada e centrada no paciente para o tratamento de SCA é melhor para idosos, considerando as comorbidades e a necessidade de informações de vários especialistas. Idealmente, equipes multidisciplinares cuidando de idosos com SCA incluem cardiologistas, cirurgiões, geriatras, médicos de cuidados primários, nutricionistas, farmacêuticos, profissionais de reabilitação cardíaca, assistentes sociais, enfermeiros e familiares.

Além disso, pessoas com dificuldades cognitivas e mobilidade limitada podem se beneficiar de um esquema de medicação simplificado, com menos doses por dia e suprimentos de medicamentos para 90 dias, portanto, menos recargas são necessárias. O monitoramento da carga de sintomas, do estado funcional e da qualidade de vida durante o acompanhamento pós-alta são importantes para dar uma ideia de como o paciente está progredindo em relação aos seus objetivos de cuidado e avaliar o potencial de melhora.

Figura 1: A associação bidirecional entre síndrome coronariana aguda e síndromes geriátricas. Vários fatores influenciam essa associação bidirecional, incluindo envelhecimento fenotípico, mecanismos fisiológicos, mecanismos celulares e subcelulares, genética e meio ambiente.

Preferencias dos pacientes e esperança de vida

Os idosos diferem amplamente em sua independência, limitações físicas ou cognitivas, expectativa de vida e objetivos para o futuro. Os objetivos do atendimento aos idosos com SCA devem ir além dos resultados clínicos (como sangramento, ataque ou acidente vascular cerebral, outro ataque cardíaco ou necessidade de repetir procedimentos para reabrir as artérias). Objetivos centrados na qualidade de vida, capacidade de viver de forma independente ou retorno ao estilo de vida anterior ou ambiente de vida são importantes a serem considerados ao planejar o cuidado de idosos com SCA. Além disso, os pedidos de não reanimar devem ser discutidos antes de qualquer cirurgia ou procedimento.

• Embora os riscos sejam maiores, a revascularização cirúrgica ou procedimentos para reabrir uma artéria bloqueada são opções benéficas para idosos com SCA.
• Se o tratamento invasivo for escolhido, uma ordem de não ressuscitar pode precisar ser suspensa durante o procedimento.
• Se o tratamento invasivo não for escolhido, os cuidados paliativos podem ajudar a controlar os sintomas, melhorar a qualidade de vida e fornecer suporte psicossocial.
• Métricas importantes para o atendimento de qualidade incluem metas mensuráveis, como dias que os pacientes passam em casa e alívio da dor e do desconforto.

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