Embora a apendicite perfurada possa ser tratada com antibióticos intravenosos e apendicectomia, o padrão atual de tratamento para apendicite não complicado é a apendicectomia laparoscópica imediata. No entanto, a última década trouxe evidências crescentes para lançar dúvidas sobre essa prática rotineira. Os resultados de ensaios controlados randomizados em adultos sugeriram que o manejo não operatório (MNO) apenas com antibióticos pode ser uma abordagem de tratamento razoável para indivíduos sem apendicólito,^1–3 embora até 39% dos pacientes possam apresentar falha no tratamento ao longo de cinco anos.⁴

Até o momento, alguns estudos prospectivos em crianças foram publicados^5-13 e dados de acompanhamento de longo prazo demonstraram uma taxa de sucesso de 5 anos com a utilização do MNO de 58% a 70%.^5,14

Apesar das evidências limitadas, o MNO já está sendo usada em crianças com apendicite não perfurada em hospitais infantis nos Estados Unidos; os autores descobriram anteriormente que, de 2010 a 2016, a taxa geral de MNO em crianças com apendicite não perfurada foi de 6%, com um aumento demonstrável durante o período do estudo.^5,14,15 A Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência recentemente endossou o MNO como uma opção de manejo razoável para crianças com apendicite não complicada sem apendicólito, enfatizando a importância da tomada de decisão compartilhada entre cirurgiões e famílias.¹⁶

No estudo desenvolvido por Lipsett e colaboradores (2022) , os autores examinaram dados administrativos de crianças com apendicite não perfurada atendidas em hospitais infantis nos Estados Unidos para (1) avaliar tendências em MNO, (2) determinar taxas de falha precoce e tardia do tratamento, (3) para comparar utilização subsequente de cuidados de saúde entre crianças submetidas a tratamento cirúrgico imediato e aquelas submetidas a MNO, e (4) comparar as taxas de apendicite perfurada e complicações pós-operatórias entre crianças submetidas a cirurgia imediata e aquelas com falha na MNO.

Os autores consultaram o banco de dados do Sistema de Informação de Saúde Pediátrica para identificar crianças <19 anos de idade com um código de diagnóstico para apendicite. Utilizaram a análise de tendência linear para avaliar a utilização subsequente e os resultados do MNO em crianças com apendicite não perfurada ao longo do tempo. Calcularam a proporção de crianças com falha no tratamento, definida como apendicectomia subsequente ou hospitalização com código de diagnóstico de apendicite perfurada.

> Amostra de estudo

Durante o período do estudo, os autores identificaram 159.975 crianças <19 anos atendidas em um ED SISP com apendicite submetidas a apendicectomia ou antibióticos parenterais administrados na consulta inicial.

Depois de excluir 8.992 pacientes por atenderem aos critérios de exclusão e mais 33.159 de 12 hospitais por questões de qualidade de dados (todos os 12 hospitais tiveram > 50% de alteração absoluta na taxa de apendicite perfurada ou ONM durante a transição para a CID-10), 117.705 pacientes permaneceram, dos quais 73.544 (62,5%) tinham apendicite não perfurada e representavam a principal coorte de interesse. A idade mediana dos pacientes foi de 11,4 anos (IQR 8,8-14,2 anos), e 44.994 pacientes (61,2%) eram do sexo masculino. O tempo médio desde a visita inicial até o final do estudo para a coorte foi de 4,2 anos (IQR 2,0-6,5 anos).

> Modo de tratamento

Das 73.544 crianças com apendicite não perfurada, 63.150 (85,9%) foram submetidas à apendicectomia na visita inicial e 10.394 (14,1%) foram inicialmente tratadas de forma conservadora. Os grupos operativos e não operativos não diferiram em termos de idade mediana, sexo, tipo de seguro, raça, etnia ou tempo de internação.

A proporção de pacientes tratados sem cirurgia aumentou significativamente durante o período do estudo de 2,7% no primeiro trimestre de 2011 para 32,9% no primeiro trimestre de 2020. A taxa mediana de NOM hospitalar foi de 9,4% (IQR 1,3-25,4%).

> Utilização de cuidados de acompanhamento em crianças submetidas a tratamento cirúrgico versus não cirúrgico

Entre as crianças tratadas sem cirurgia, 2.084 (20,1%) tiveram falha durante o período do estudo, incluindo 2.004 (96,2%) que foram submetidas a apendicectomia. O tempo médio de falha entre essas crianças foi de 2 dias (IQR 1-5 dias). 1.909 crianças (18,4%) tiveram falha precoce e 175 (1,7%) falharam tardiamente.

A taxa cumulativa de falha em 1 ano (n = 5.672 com dados de acompanhamento disponíveis) foi de 18,6% (95% CI, 17,9–19,4), em 2 anos (n = 5.3.437 com dados de acompanhamento disponíveis) foi de 19,2% (95% CI, 18,4–20,0) e em 5 anos (n = 5.717 com dados de acompanhamento disponíveis) foi de 23,3% (95% CI, 22,1–24,6).

Entre as crianças com falha no MNO, 953 (45,7%) tiveram diagnóstico de apendicite perfurada no momento da falha, em comparação com 37,5% das crianças na coorte total do estudo que tiveram apendicite perfurada no índice de visita (p < 0,001).

Em comparação com pacientes submetidos a tratamento cirúrgico inicial, os pacientes submetidos a MNO tiveram taxas mais altas de consultas subsequentes relacionadas ao pronto-socorro (8,0% vs. 5,1%, p < 0,001), hospitalizações (4, 2% vs 1,4%, p < 0,001), ultrassonografia abdominal (0,2% vs 0,03%, p < 0,001) e TC abdominal (3,8% vs 1,7%, p < 0,001).

Crianças com falha de MNO que requerem apendicectomia subsequente tiveram maiores taxas de complicações pós-operatórias dentro de 12 meses após a apendicectomia do que crianças com apendicite não perfurada submetidas à cirurgia imediata (1,9% vs. 1,2%, respectivamente, P = 0,006).

No estudo de coorte retrospectivo de 73.544 crianças com apendicite não perfurada atendidas em hospitais infantis nos Estados Unidos de 2011 a 2020, os autores descobriram que o uso de MNO aumentou ao longo do tempo, estabilizando-se em 30% após 2018.

Entre os 14,1% das crianças tratadas sem cirurgia durante o período do estudo, 20,1% apresentaram falha no MNO, a grande maioria das quais ocorreu dentro de 14 dias após a apresentação inicial. Quase metade das crianças que falharam tiveram apendicite perfurada no momento da recorrência, e as taxas de complicações pós-operatórias foram ligeiramente maiores em crianças submetidas a apendicectomia após a MNO inicial do que naquelas submetidas a cuidados cirúrgicos imediatos.

Além disso, as crianças submetidas a MNO tiveram maior probabilidade de passar por uma consulta pós-DE, hospitalização ou estudo avançado de imagem do que aquelas submetidas a cuidados operatórios imediatos.

Os resultados a longo prazo do tratamento conservador da apendicite pediátrica estão se tornando cada vez mais disponíveis. Recentemente, Patkova e colaboradores apresentaram dados de acompanhamento de sua coorte de 50 crianças com apendicite aguda não complicada, randomizadas para tratamento cirúrgico ou MNO.⁵

Durante o período de acompanhamento, 11 das 26 crianças tratadas com MNO (42%) falharam no tratamento, 9 das quais ocorreram no primeiro ano, embora a maioria das recorrências não tenha sido confirmada histopatologicamente.

Nenhuma criança no grupo MNO foi diagnosticada com apendicite perfurada, obstrução intestinal mecânica ou malignidade no momento da recorrência. Knaapen e colaboradores publicaram dados de acompanhamento de 5 anos em sua coorte de 49 crianças selecionadas não aleatoriamente submetidas a MNO para apendicite aguda não complicada sem apendicólito.¹⁴ Das 47 crianças contatadas para acompanhamento, 14 (30%) dos casos falharam no tratamento; Nenhum caso de apendicite perfurada foi diagnosticado. A menor taxa de falha observada neste estudo em comparação com o estudo de Patkova pode ser devido à sua não randomização e à exclusão de crianças com apendicólitos, que demonstraram ter maior risco de falha do tratamento.^1,19,20

Em 2015, Tanaka e colaboradores publicaram dados de acompanhamento de longo prazo em uma coorte não randomizada de 78 crianças com apendicite não complicada com ou sem apendicólito cujos cuidadores escolheram ONM.¹³ As crianças foram acompanhadas por uma média de 4,3 anos e 22 pacientes (29%) falharam o tratamento com uma taxa de falha de 1 ano de 20,8%. Não houve diferença na taxa de complicações pós-operatórias entre pacientes submetidos a apendicectomia imediata e aqueles submetidos a apendicectomia após recorrência. A menor taxa de falha neste estudo não randomizado pode ser devido ao viés de seleção.

Embora os autores tenham observado uma taxa menor de falha do tratamento nesta coorte, é importante notar que quase metade das crianças que falharam no tratamento foram diagnosticadas com apendicite perfurada no momento da falha. Isso contrasta com uma taxa de 37% de apendicite perfurada na primeira apresentação durante toda a coorte do estudo.

Além disso, houve uma incidência ligeiramente maior de complicações pós-operatórias no primeiro ano após a apendicectomia naqueles com falha do MNO em comparação com crianças submetidas a tratamento cirúrgico imediato. O grande tamanho da amostra deste estudo, combinado com o longo seguimento de alguns de seus pacientes, revelou algumas desvantagens do MNO que não foram observadas anteriormente nos estudos menores citados acima.

É importante alertar as famílias de que as crianças submetidas a MNO podem ter uma chance maior de apendicite perfurada e complicações pós-operatórias se a MNO falhar e podem ter maior probabilidade de passar por visitas subsequentes ao pronto-socorro, hospitalizações e exames de imagem abdominal do que crianças submetidas a tratamento cirúrgico imediato.

Estudos de tomada de decisão compartilhada em apendicite pediátrica mostraram sucesso na forma de menos dias de doença e menores custos de saúde em crianças cujos cuidadores optam por MNO em comparação com aquelas que passam imediatamente por tratamento cirúrgico.^11,22

Além da pesquisa destinada a estabelecer a eficácia do MNO em crianças, estudos adicionais devem ser realizados com foco em uma compreensão mais completa de como o MNO se encaixará no paradigma de gerenciamento moderno: fatores que tornam as crianças mais ou menos propensas a ter sucesso com o MNO, regime antibiótico ideal para crianças submetidas a MNO, critérios padronizados para falha do tratamento, custo-efetividade e satisfação do paciente/pais.

Além disso, como a MO se torna mais comum em crianças, consequências como incerteza diagnóstica,²³ efeitos colaterais do aumento do uso de antibióticos e perda de malignidades apendiculares devem ser cuidadosamente monitoradas. Como em todos os estudos que utilizam dados administrativos, os dos autores devem ser considerados no contexto de suas limitações.

As definições do estudo e as interpretações das análises dependem de relatórios precisos e codificação consistente de diagnósticos e procedimentos; embora tenham avaliado anteriormente a precisão desses códigos,^24,25 eles não tentaram reavaliar qualquer viés de codificação no presente estudo.

É importante ressaltar que os autores não acreditam que as tendências no MNO ou a análise dos resultados tenham sido influenciadas por um erro sistemático recém-introduzido na codificação durante o período do estudo. Além disso, a ausência de dados clínicos impede a análise de diferenças clínicas, achados laboratoriais ou radiográficos que possam influenciar na conduta ou nas decisões de tratamento, definindo com mais precisão a falha. Da mesma forma, eles não tiveram acesso aos dados histológicos para determinar se as crianças submetidas à apendicectomia posterior realmente apresentavam apendicite.

Os métodos definem falha precoce como aquela que ocorre após a internação inicial, mas antes de 14 dias. Por definição, as crianças que apresentaram falha precoce (durante a hospitalização inicial) foram classificadas como tendo tratamento cirúrgico imediato em vez de MNO. Isso pode ter levado a uma taxa menor de falha precoce do que seria observada se a falha tivesse sido avaliada prospectivamente.

Com essa confiança na codificação, algumas crianças codificadas como “apendicite perfurada” podem ter pequenas perfurações no momento da cirurgia que não eram clinicamente significativas, mas ainda assim foram codificadas como tal. Finalmente, eles só foram capazes de identificar visitas repetidas ao mesmo SISP DE como a visita índice.

O tratamento não cirúrgico da apendicite pediátrica não perfurada aumentou nos hospitais infantis dos EUA entre 2011 e 2020. Embora a maioria das crianças submetidas a MNO sejam tratadas com sucesso, os achados dos autores sugeriram que as taxas aumentaram de visitas subsequentes relacionadas ao pronto-socorro e hospitalizações, bem como um risco substancial de perfuração no momento da falha. Mais estudos rigorosos e em larga escala de MNO em crianças serão necessários para determinar seu uso ideal.

O artigo descreveu como uma grande população de crianças nos Estados Unidos recebeu tratamento não cirúrgico para apendicite não complicada. Essas crianças são manejadas com tratamento médico, mas foi relatado que no seguimento a médio prazo elas apresentaram mais consultas no sistema de saúde e maiores taxas de perfuração apendicular. Mais estudos randomizados, com seguimento adequado e garantido em longo prazo, serão necessários para padronizar as opções terapêuticas não cirúrgicas em crianças com apendicite não complicada.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Alejandra Coarasa