Introdução

A epidemia da COVID-19 surgiu em dezembro de 2019 em Wuhan, China, e se espalhou rapidamente pelo mundo. Além dos sintomas respiratórios, a COVID-19 pode causar uma variedade de sintomas. Embora a inflamação pulmonar e a insuficiência respiratória sejam de vital importância, nos últimos meses várias manifestações têm sido cada vez mais descritas, incluindo anormalidades renais e cardíacas assintomáticas ou envolvimento do sistema nervoso.

Os sintomas neurológicos podem ser a primeira manifestação da COVID-19 ou concomitante com sintomas respiratórios, incluindo dores de cabeça, hiposmia, hipogeusia, tontura, confusão, doença cerebrovascular, síndrome de Guillain-Barré (SGB) e encefalopatias. Manifestações neurológicas foram observadas em até 36% dos pacientes com COVID-19, especialmente aqueles com infecções graves do trato respiratório.

De acordo com estudos anteriores, a COVID-19 pode causar paralisia do nervo facial periférico por meio de receptores da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2), circulação sanguínea ou invasão dos nervos olfatórios; no entanto, o mecanismo é desconhecido. A paralisia combinada dos nervos facial e trigêmeo pode ocorrer após a infecção por SARS-CoV-2.

Numerosos casos de paralisia do nervo facial associados à infecção por SARS-CoV-2 foram relatados como primeiras apresentações.

A pandemia da COVID-19 atraiu a atenção dos médicos, pois os casos de paralisia do nervo facial aumentaram após a pandemia do COVID-19 em comparação com os anos anteriores. Por isso, Estakhr e colaboradores (2022) resumiram diversos estudos e séries de casos para sugerir paralisia do nervo facial como a apresentação clínica inicial do COVID-19.

Mecanismos de manifestações neurológicas em pacientes com COVID-19

A sequência do genoma do SARS-CoV-2 tem uma semelhança combinada de 89,1% com os coronavírus do tipo SARS. O SARS-CoV-1 foi detectado no LCR e no tecido cerebral de pacientes, que é o mais semelhante ao coronavírus humano, e a detecção de SARS-CoV-2 no LCR também foi relatada.

Até agora, fragmentos de evidências foram fornecidos para o efeito neurotrópico do SARS-CoV-2, por exemplo, envolvendo os nervos cranianos (hipogeusia, paralisia de Bell, hiposmia e paralisia do nervo abducente) ou manifestações neurológicas (dor craniana e consciência alterada). Muitos vírus, como a gripe, o herpes ou o vírus da imunodeficiência humana (HIV), podem causar doenças neurológicas ao invadir o sistema nervoso. Como os mecanismos neurotrópicos do SARS-CoV-2 ainda não foram estabelecidos, o SARS-CoV-1 e outros vírus podem desempenhar um papel de referência para o SARS-CoV-2.

Não está claro se as neuropatias cranianas, como manifestações neurológicas precoces da infecção pela COVID-19, surgem da infiltração viral direta do sistema nervoso ou de uma resposta autoimune. Várias hipóteses sobre o envolvimento do sistema nervoso no ambiente de pacientes com COVID-19 foram documentadas, que podem ser divididas em 2 mecanismos subjacentes defensáveis. O primeiro mecanismo inclui a disseminação sináptica e a entrada do vírus no receptor ACE2. Com base em estudos anteriores, os coronavírus podem invadir o SNC através da placa de peneira etmoidal, e a subsequente invasão do neuroepitélio olfativo pode causar morte neuronal em camundongos.

O coronavírus pode penetrar nas sinapses dos neurônios do nervo olfativo até o centro cardiorrespiratório, chamado de “teoria da propagação sináptica”. O SARS-CoV-2 pode envolver insuficiência respiratória de acordo com essa teoria. O SARS-CoV-2 pode penetrar diretamente nas terminações nervosas sensoriais como outros coronavírus.

Acredita-se que o nervo trigêmeo sirva como ponto de entrada para vírus em vários casos relatados de conjuntivite.

No entanto, a visão do principal receptor de entrada ACE2 foi aceita em contrastes de neuroinvasão direta. A ACE2 é amplamente expressa no corpo humano, especificamente em neurônios e algumas células não neuronais, principalmente astrócitos, oligodendrócitos e células endoteliais. O SARS-CoV-2 entra nas células hospedeiras através da ligação do receptor ACE2 com proteínas de pico de superfície viral (S), semelhante à entrada do SARS-CoV-1. Além disso, pode infectar macrófagos para migrar através da barreira hematoencefálica (BHE).

A afinidade do SARS-CoV-2 pelo receptor é quase 20 vezes maior que a do SARS-CoV-1, o que explicaria muitas manifestações neurológicas como cefaleia, náusea e vômito em pacientes com COVID-19.

A "tempestade de citocinas" pode ser o segundo mecanismo de envolvimento das células endoteliais. Tempestades de citocinas intracranianas podem levar à ruptura da BHE, que pode ser a principal causa de encefalopatia ou SGB. Um grande corpo de evidências em pacientes com COVID-19 documentou manifestações sistêmicas graves, incluindo tempestade de citocinas e coagulopatia. Essa resposta inflamatória sistêmica pode ser atribuída a vários fatores, principalmente infecções.

É indiscutível que nosso conhecimento sobre o SARS-CoV-2 é limitado, principalmente sobre as manifestações neurológicas. Nesse sentido, o exame do tecido neuronal e o exame neurológico detalhado podem facilitar nosso entendimento.

Manejo da paralisia do nervo facial em meio à pandemia da COVID-19

Gerenciar a paralisia do nervo facial durante a pandemia é um desafio devido à exposição potencial, exigência de probabilidade de isolamento e recursos limitados de saúde. Como a ausência de sintomas comuns de COVID-19 foi relatada em pacientes com paralisia do nervo facial, recomenda-se que todas as medidas de proteção sejam tomadas até que o status da doença seja esclarecido. A obtenção do histórico médico detalhado de um paciente e a realização de um exame neurológico podem levar ao diagnóstico de paralisia após a eliminação de outros diagnósticos diferenciais e condições que requerem tratamento imediato.

Pacientes com COVID-19 com paralisia do nervo facial devem ser submetidos a uma investigação diagnóstica completa.

Em todos os pacientes que manifestam paralisia facial periférica subitamente, a punção lombar é considerada um procedimento diagnóstico. Respostas inflamatórias a patógenos infecciosos podem ser rapidamente detectadas no LCR. A detecção de bandas oligoclonais no LCR, anticorpos anti-glicoproteína oligodendrócitos anti-mielina (MOG) no LCR, antineuromielite óptica (NMO) no LCR ou nível de ECA deve ser considerada. Os níveis de anticorpos no plasma e no LCR podem ser medidos devido a infecções virais (varicela-zoster, herpes simples, citomegalovírus, adenovírus e Epstein-Barr) ou Borrelia burgdorferi.

Em alguns casos específicos, os testes sorológicos para o vírus da imunodeficiência humana podem estar significativamente elevados. A ressonância magnética (RM) do cérebro pode delinear particularmente o tronco cerebral, a fossa posterior ou o osso petroso.

Os regimes terapêuticos sugeridos são corticosteroides e agentes antivirais e terapia de sintomas.

O edema de esteróides e a redução do inchaço podem levar à descompressão do nervo facial, atraindo mais atenção entre outros regimes. O tratamento precoce imediatamente após o início dos sintomas (<72 h) pode melhorar os resultados dos pacientes e reduzir a dor atrial e os danos nos nervos. Os autores recomendam um curso de 1 mg/kg/dia de prednisolona e depois diminuir gradualmente ao longo de 5 a 10 dias.

A dor em forma de bolhas no canal auditivo pode ser manifestada por uma infecção por herpes zoster; nesse contexto, a combinação de antivirais e esteroides pode ser benéfica. Os ensaios clínicos que foram conduzidos até o momento para responder a essa pergunta são relativamente heterogêneos.

Os medicamentos disponíveis são aciclovir (5 a 10 mg/kg PC IV três vezes ao dia ou 800 mg PO 5 vezes ao dia), valaciclovir (1000 mg PO três vezes ao dia), brivudina (125 mg PO QD) e famciclovir (250 a 500 mg PO três vezes ao dia).

Os olhos dos pacientes devem receber atenção especial, pois estão desprotegidos e secos como resultado do fechamento incompleto da pálpebra. Lágrimas artificiais e pomada de dexpantenol são prescritas, bem como um protetor ocular noturno para reter a umidade.

O tratamento é muitas vezes complementado por exercícios, sob a direção de um fisioterapeuta ou por auto-observação no espelho.