As flutuações de estrogênio e progesterona que definem a menstruação estão associadas a inúmeras mudanças fisiológicas e psicossociais. A compreensão do efeito dessas alterações hormonais na pele é limitada, porém é claro que várias doenças de pele são influenciadas por elas (Tabela 1). Por isso, Raghunath e colaboradores (2015) desenvolveram um artigo que explorou as manifestações clínicas e os mecanismos do ciclo menstrual e seus efeitos na pele. Uma melhor compreensão desses mecanismos pode melhorar o manejo das dermatoses perimenstruais no futuro.

Muitos dos efeitos do estrogênio na pele são baseados em observações de níveis baixos desse hormônio em mulheres na pós-menopausa e em estudos in vitro e em animais. Os estrogênios são importantes para a função normal de várias estruturas na epiderme e derme, incluindo a vasculatura, folículos pilosos, glândulas sebáceas/apócrinas, glândulas écrinas e melanócitos.

Em células humanas cultivadas, receptores de estrogênio (ER) B, progesterona e receptores de andrógenos são expressos em queratinócitos, fibroblastos e macrófagos da pele. Os receptores alfa ER são encontrados nos fibroblastos e macrófagos da pele, mas não nos queratinócitos. Os receptores ER alfa e beta também são encontrados nos melanócitos.

Os estrogênios estão associados à síntese de colágeno, aumento da espessura da pele e teor de água dérmica (pela produção de ácido hialurônico), melhora da função de barreira da pele e cicatrização de feridas. Em mulheres na pós-menopausa, os baixos níveis de estrogênio causam atrofia do colágeno e redução do teor de água. O estrogênio estimula a melanogênese, o que pode resultar em hiperpigmentação pré-menstrual.

Os efeitos do estrogênio na pigmentação foram relacionados às alterações de pigmentação observadas durante a gravidez, incluindo manchas de pigmentação aumentada na face e escurecimento da pele na aréola, períneo e pele da linha alba, que diminui mais tarde. A hiperpigmentação é observada em algumas mulheres que tomam contraceptivos orais. Os estrogênios induzem a retenção de água e sal, causando edema das mãos e pés, que é uma característica da síndrome pré-menstrual.

Os efeitos da progesterona são menos claros. Durante a segunda fase da menstruação, há aumento da vasculatura e aumento da produção de sebo, o que tem sido atribuído ao efeito da progesterona.

Estudos mostram que altos níveis de estrogênio e progesterona no período periovulatório inibem reações de hipersensibilidade tardia, enquanto baixos níveis desses hormônios (perimenstruação) estão associados a maior reatividade ao teste de contato, o que representa exacerbações em pacientes atópicas. Isso sugere que o estrogênio e a progesterona podem inibir a imunidade celular.

A dermatite autoimune por progesterona (APD) é uma doença mucocutânea rara caracterizada por alterações cutâneas cíclicas, decorrentes da progesterona produzida durante a fase lútea do ciclo menstrual, portanto não ocorre em mulheres na pós-menopausa. As manifestações cutâneas podem variar de eczema, eritema multiforme (EM), púrpura e petéquias, dermatite herpetiforme, erupção medicamentosa fixa e estomatite a urticária, angioedema e anafilaxia.

Os sintomas geralmente começam 3-10 dias antes do início da menstruação e desaparecem 5-10 dias após o início. Em mulheres com períodos irregulares, a correlação pode não ser óbvia, de modo que a paciente pode apresentar sintomas por vários anos antes do diagnóstico. Uma entidade semelhante relacionada à sensibilidade ao estrogênio no período pré-menstrual, conhecida como dermatite estrogênica (DO), tem sido descrita.

A patogênese da DPA não é totalmente clara. Os resultados do teste intradérmico de progesterona produzem reações de hipersensibilidade tipo 1 e 4.

Os estrogênios são processados ​​pela pele como antígenos estranhos e apresentados às células imunocompetentes, causando uma resposta autoimune aos estrogênios endógenos. Mecanismos semelhantes foram propostos para a autoimunidade da progesterona. Exposição prévia à progesterona em contraceptivos orais ou durante a gravidez em indivíduos predispostos causando hipersensibilidade aos hormônios endógenos e posterior DPA.

No entanto, a APD geralmente se resolve durante a gravidez. Sugere-se que o aumento gradual da progesterona durante a gravidez atue como agente dessensibilizante, reduzindo os sintomas.

Devido ao aumento da produção de glicocorticóides durante a gravidez, a diminuição da resposta imune materna também desempenha um papel na melhora dos sintomas.

O diagnóstico de DPA baseia-se no aparecimento de lesões cutâneas recorrentes em relação ao ciclo menstrual e na demonstração da sensibilidade à progesterona pela administração de progesterona por via intradérmica, intramuscular ou vaginal.

Não há achados histológicos específicos da doença, embora possa ser observada inflamação linfocítica perivascular, com eosinófilos. A imunofluorescência direta é negativa.

O principal objetivo do tratamento na DPA é suprimir o pico de progesterona durante a fase lútea do ciclo menstrual. Os pacientes são tratados com sucesso com estrogênios conjugados, análogos de liberação de gonadotrofina, tamoxifeno, danazol e ooforectomia bilateral.

A DO responde ao agente antiestrogênio tamoxifeno. A dessensibilização hormonal tem sido tentada como agente potencial, embora não seja rotineiramente utilizada na prática clínica.

Dermatoses como dermatite atópica, dermatite de contato, psoríase, acne e até EM e tumores fibrosos podem ser exacerbadas pré ou perimenstrualmente.

Quase metade de todos os pacientes com eczema atópico apresentaram deterioração em sua condição na semana anterior à menstruação, resolvendo-se rapidamente após o início da menstruação. A permeabilidade da barreira cutânea é maior imediatamente antes da menstruação.

Isso aumenta a suscetibilidade da pele aos efeitos de alérgenos e irritantes ambientais, o que explica parcialmente os surtos de eczema na pré-menopausa em algumas mulheres.

A psoríase tem vários fatores que a agravam e outros que a aliviam, sendo alguns deles influências hormonais. Foi demonstrado que o agravamento dos sintomas da psoríase na perimenopausa é bloqueado pela terapia antiestrogênica concomitante de longo prazo, como o tamoxifeno, apoiando a influência do estrogênio nos sintomas da psoríase. A influência dos estrogênios na imunidade é complexa. As células T auxiliares mostram um efeito dependente da dose no estrogênio, e o estrogênio também estimula a produção de células T reguladoras via ER alfa. A resposta das células B ao estrogênio é via ER B, aumentando a produção de anticorpos.

Como a psoríase é considerada uma doença imunológica, essa complexa influência dos estrogênios no sistema imunológico explica a variação menstrual da psoríase.

A exacerbação pré-menstrual da acne é multifatorial. Altos níveis de andrógenos e estrogênios durante a fase folicular e periovulação causam aumento da produção de sebo, levando a um maior nível de lipídios da pele e um aumento subsequente da microflora da pele.

O uso combinado de contraceptivos combinados de estrogênio/progesterona causa melhora da acne ao suprimir os andrógenos secretados pelo ovário e ao aumentar os níveis de globulina de ligação aos hormônios sexuais, diminuindo a quantidade de andrógenos biologicamente ativos livres. Além disso, a progesterona bloqueia os receptores androgênicos, inibindo a ação dos androgênios circulantes.

Portanto, a exacerbação pré-menstrual da acne pode ser explicada pelos baixos níveis de progesterona na fase tardia do ciclo menstrual.

Uma erupção semelhante a EM foi recentemente relatada, com prostaglandinas implicadas em sua etiologia.

Os efeitos dinâmicos das alterações cíclicas de estrogênio e progesterona em mulheres em idade reprodutiva afetam a gravidade de várias dermatoses inflamatórias, incluindo algumas das condições mais comuns observadas na dermatologia clínica e na prática geral. Além disso, há uma série de doenças pré-menstruais raras, das quais a DPA é a mais bem caracterizada.

Figura 1 (a) Erupção macular na dermatite autoimune por progesterona, (b) acne papular e cicatriz em uma mulher menstruada.

Tabela 1: Dermatoses exacerbadas durante o ciclo menstrual

• Acne vulgar
• Ulceração aftosa
• Eczema atópico
• Dermatite autoimune por progesterona
• Dermatite autoimune de estrogênio
• Dermatite herpetiforme
• Eritema multiforme
• Herpes simples
• Hiperpigmentação
• Líquen plano
• Lupus eritematoso
• Prurido vulvar
• Psoríase
• Rosácea
• Tumor fibroso
• Urticária

Tabela 2: Características clinicas da dermatite autoimune por progesterona

• Angioedema
• Anafilaxia
• Ulceração aftosa/estomatite
• Dermatite
• Eczema
• Eritema multiforme
• Erupção de drogas fixa
• Máculas
• Disidrose palmoplantar
• Pápulas
• Prurido
• Estomatite
• Urticária
• Vesículas

Comentário e resumo objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello