Introducción

El paro cardíaco extrahospitalario representa más de 350 000 muertes inesperadas cada año en América del Norte; casi 100.000 de estos paros cardíacos se atribuyen a fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Los pacientes que presentan fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso tienen una tasa de supervivencia más alta que los pacientes con otros ritmos.

Sin embargo, a pesar de los avances en la tecnología de desfibriladores, casi la mitad de estos pacientes pueden permanecer en fibrilación ventricular refractaria a pesar de múltiples intentos de desfibrilación. En estos pacientes, la desfibrilación adicional sin modificar el método de desfibrilación no suele tener éxito. Aunque se han utilizado medicamentos antiarrítmicos como la amiodarona y la lidocaína para prevenir la refibrilación, ninguno de los dos ha demostrado definitivamente mejorar la supervivencia hasta el alta hospitalaria o la supervivencia neurológicamente intacta.

La desfibrilación externa secuencial doble (DSED), la técnica de proporcionar descargas secuenciales rápidas desde dos desfibriladores con parches de desfibrilación colocados en dos planos diferentes (anterior-lateral y antero-posterior), se ha estudiado durante décadas en el laboratorio de electrofisiología para su uso en pacientes con fibrilación auricular o ventricular refractaria.

La desfibrilación con cambio de vector (VC), la técnica de cambiar los parches de desfibrilación de la posición anterior-lateral a la anterior-posterior, ofrece el potencial teórico para desfibrilar una porción del ventrículo que puede no ser completamente desfibrilada por los parches en la posición estándar anterior-posterior.

El uso de DSED y desfibrilación VC en entornos fuera del hospital se ha descrito en informes de casos, estudios observacionales y revisiones sistemáticas. Estos informes describen casos o series en los que se utilizó DSED como opción terapéutica de último recurso para pacientes que permanecieron en fibrilación ventricular refractaria, por lo que estos estudios pueden haber sido confusos por el sesgo de tiempo de reanimación o la aplicación tardía de una estrategia de desfibrilación en un subgrupo de pacientes para los que era improbable un resultado positivo.

Se ha sugerido que la aplicación temprana de DSED puede estar asociada con tasas más altas de finalización de la fibrilación ventricular y retorno de la circulación espontánea que la desfibrilación estándar. 13El objetivo de este ensayo (Desfibrilación externa secuencial doble para fibrilación ventricular refractaria [DOSE VF]) fue evaluar la desfibrilación DSED y VC en comparación con la desfibrilación estándar en pacientes que permanecen en fibrilación ventricular refractaria durante un paro cardíaco extrahospitalario.

Antecedentes

A pesar de los avances en la tecnología de desfibrilación, la fibrilación ventricular refractaria a las descargas sigue siendo común durante el paro cardíaco extrahospitalario. La desfibrilación externa secuencial doble (DSED; descargas secuenciales rápidas de dos desfibriladores) y la desfibrilación con cambio de vector (VC) (cambiar los parches de desfibrilación a una posición anteroposterior) se han propuesto como estrategias de desfibrilación para mejorar los resultados en pacientes con fibrilación ventricular refractaria.

Métodos

Realizamos un ensayo aleatorizado por grupos cruzado entre seis servicios de paramédicos canadienses para evaluar la desfibrilación DSED y VC en comparación con la desfibrilación estándar en pacientes adultos con fibrilación ventricular refractaria durante un paro cardíaco extrahospitalario.

Los pacientes fueron tratados con una de estas tres técnicas según la estrategia asignada aleatoriamente al servicio de paramédicos.

El resultado primario fue la supervivencia hasta el alta hospitalaria.

Los resultados secundarios incluyeron la terminación de la fibrilación ventricular, el retorno de la circulación espontánea y un buen resultado neurológico, definido como una puntuación en la escala de Rankin modificada de 2 o menos (que indica ausencia de síntomas o discapacidad leve) al alta hospitalaria.

Colocación de electrodos en las tres estrategias de desfibrilación. Se muestra la ubicación de los parches para desfibrilación estándar, desfibrilación de cambio de vector (VC) y desfibrilación externa secuencial doble (DSED). En el panel inferior, los parches de desfibrilación 2A y 2B son los del segundo desfibrilador, con los parches colocados en las posiciones posterior y anterior. Para todas las estrategias, las tres primeras descargas ocurrieron con almohadillas colocadas en la configuración utilizada para la desfibrilación estándar.

Resultados

Se inscribió un total de 405 pacientes antes de que la junta de monitoreo de datos y seguridad detuviera el ensayo debido a la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019. Un total de 136 pacientes (33,6 %) fueron asignados para recibir desfibrilación estándar, 144 (35,6 %) para recibir desfibrilación VC y 125 (30,9 %) para recibir DSED.

La supervivencia al alta hospitalaria fue más común en el grupo DSED que en el grupo estándar (30,4 % frente a 13,3 %; riesgo relativo, 2,21; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,33 a 3,67) y más común en el grupo VC que en el grupo estándar (21,7 % frente a 13,3 %; riesgo relativo, 1,71; IC del 95 %, 1,01 a 2,88).

La desfibrilación DSED, pero no la VC, se asoció con un mayor porcentaje de pacientes con un buen resultado neurológico que la desfibrilación estándar (riesgo relativo, 2,21 [IC del 95 %, 1,26 a 3,88] y 1,48 [IC del 95 %, 0,81 a 2,71], respectivamente).

Conclusiones

Entre los pacientes con fibrilación ventricular refractaria, la supervivencia al alta hospitalaria fue más frecuente entre los que recibieron desfibrilación DSED o VC que entre los que recibieron desfibrilación estándar.

Discusión

En este ensayo aleatorizado y controlado de desfibrilación DSED o VC para el tratamiento de la fibrilación ventricular refractaria durante un paro cardíaco extrahospitalario, la supervivencia hasta el alta hospitalaria fue más común entre los pacientes que recibieron desfibrilación DSED o VC que entre los que recibieron desfibrilación estándar. La terminación de la fibrilación ventricular, el retorno de la circulación espontánea y un buen resultado neurológico al alta hospitalaria parecían ser más comunes con la estrategia DSED, al igual que la terminación de la fibrilación ventricular con la estrategia de desfibrilación VC.

Los tres grupos parecían estar bien emparejados en cuanto al momento de la administración del fármaco y las dosis medias de epinefrina y fármacos antiarrítmicos administrados, lo que hace que sea poco probable una explicación terapéutica alternativa para los hallazgos del ensayo. Aunque los resultados favorecieron a DSED, la logística de tener un segundo desfibrilador disponible puede ser un desafío en algunos servicios de paramédicos. Dado que la supervivencia pareció ser mayor con la desfibrilación VC que con la desfibrilación estándar, el uso de la desfibrilación VC con sistemas de un solo desfibrilador puede ser una estrategia terapéutica alternativa para la fibrilación ventricular refractaria durante un paro cardíaco extrahospitalario cuando no se dispone de un segundo desfibrilador.

Nuestros hallazgos contrastan con los de estudios observacionales y revisiones sistemáticas informados anteriormente que no han demostrado ningún beneficio de la desfibrilación DSED o VC en comparación con la desfibrilación estándar para pacientes que han tenido un paro cardíaco fuera del hospital. Sin embargo, estos estudios carecían de un grupo de control con atención estándar caracterizada por RCP de alta calidad, no controlaron el momento de las descargas intervencionistas, no describieron una técnica consistente para realizar la DSED o la desfibrilación VC, y no midieron o informar la calidad de la RCP realizada durante la desfibrilación DSED o VC.

La supervivencia al alta hospitalaria pareció ser mayor con DSED y desfibrilación VC que con desfibrilación estándar entre pacientes con fibrilación ventricular refractaria durante un paro cardíaco extrahospitalario.

(Financiado por Heart and Stroke Foundation of Canada; número de DOSE VF ClinicalTrials.gov, NCT04080986. se abre en una pestaña nueva.)

Fuente: Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation. Sheldon Cheskes, P. Richard Verbeek, Ian R. Drennan, Shelley L. McLeod, et al. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2207304