As fobias específicas são os transtornos de ansiedade mais comuns. O segundo tipo mais comum é o transtorno do pânico com ou sem agorafobia (PAD), seguido pelo transtorno de ansiedade social (TAS) e transtorno de ansiedade generalizada (TAG). Uma grande quantidade de pesquisas de alta qualidade abordou as causas neurobiológicas desses distúrbios; no entanto, atualmente, nenhum dos biomarcadores putativos se mostrou suficiente e específico como ferramenta diagnóstica para transtornos de ansiedade.

Um painel de consenso de especialistas alemães começou a desenvolver a “diretriz S3” para transtornos de ansiedade em 2008. O termo S3 refere-se aos mais altos requisitos de qualidade definidos pela busca sistemática de evidências e declarações de consenso. O estudo desenvolvido por Bandelow e colaboradores (2022) apresentou a primeira revisão dessas Diretrizes Alemãs para Transtornos de Ansiedade, que foi publicada em 2021 e está disponível online.

Na Alemanha, os custos de tratamento para transtornos de ansiedade são reembolsados ​​pelos provedores de seguro de saúde legais. Esses distúrbios são principalmente tratados em regime ambulatorial. As indicações para hospitalização incluem suicídio, transtornos de ansiedade crônica que não respondem ao tratamento ambulatorial padrão ou comorbidade acentuada, como depressão maior, transtornos de personalidade ou abuso de substâncias.

> Diagnóstico

Para a Alemanha, a Classificação Internacional de Doenças em sua versão alemã (CID-10 GM) é o sistema oficial de diagnóstico para transtornos de ansiedade. Na atenção primária, esses distúrbios muitas vezes não são reconhecidos. Antes de diagnosticá-los, outros transtornos mentais, como depressão, transtornos de personalidade e transtornos somatoformes, bem como doenças físicas, como doença coronariana ou pulmonar, devem ser excluídos.

> Tratamento

O tratamento é indicado quando o paciente preenche os critérios para transtorno de ansiedade definidos pelo CID ou pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), apresenta sofrimento acentuado ou sofre das sequelas decorrentes do transtorno (p. tendencias suicidas, depressão secundária ou abuso de substâncias).

Os pacientes devem ser informados sobre seu diagnóstico, possível histórico e abordagens de tratamento disponíveis. Os transtornos de ansiedade podem ser tratados com psicoterapia, tratamento farmacológico e outras intervenções. É obrigatório que psicólogos e médicos assistentes informem os pacientes sobre os riscos e benefícios dos tratamentos e possíveis alternativas mais eficazes ou mais bem toleradas. O plano de tratamento deve ser escolhido após cuidadosa consideração de fatores individuais. Sugere-se que o sucesso do tratamento seja monitorado com escalas de classificação padrão.

> Psicoterapia

De todas as intervenções psicológicas, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem o melhor corpo de evidências. No caso dos transtornos fóbicos, confrontar os pacientes com suas situações temidas nas sessões é crucial na terapia. A TCC em grupo também foi avaliada em ensaios clínicos randomizados (ECRs), mas não há evidências suficientes para concluir que é tão eficaz quanto o tratamento individual. Para pacientes com TAS, parece razoável realizar treinamento de autoconfiança em grupo; portanto, a psicoterapia para TAS deve incluir sessões de terapia individual e em grupo.

Em comparação com a TCC, a evidência para a eficácia da terapia psicodinâmica (PDT) é mais fraca. ECRs de PDT foram em menor número e de qualidade inferior, com alguns estudos de comparação sugerindo superioridade da TCC sobre PDT. De acordo com a diretriz, pacientes com TPA, TAG ou TAS devem receber PDT somente se a TCC se mostrar ineficaz ou indisponível, ou se o paciente adequadamente informado expressar preferência pela PDT.

Os poucos estudos sobre terapia sistêmica apresentavam graves falhas metodológicas e resultados inconsistentes de eficácia; portanto, essa modalidade recebeu apenas recomendação “0”, indicando que só deve ser oferecida se os tratamentos padrão falharem ou não estiverem disponíveis.

A maioria dos estudos de eficácia utilizou manuais de tratamento que orientaram a estratégia de intervenção. Portanto, para manter os padrões de qualidade, recomenda-se também a manualização da psicoterapia na prática rotineira.

O comitê de diretrizes não forneceu recomendações sobre a duração ou o número de sessões de psicoterapia necessárias devido à falta de dados confiáveis. Não há evidências suficientes de que terapias mais longas sejam mais eficazes do que as mais curtas.

Fobias específicas podem ser tratadas em poucas sessões; a maioria dos estudos teve apenas uma sessão entre 1 e 3 h, mostrando que intervenções curtas são eficazes.

> Intervenções psicológicas baseadas na Internet (IPI)

Numerosos estudos investigaram IPIs, a maioria dos quais foi baseada em abordagens de TCC. Na maioria dos ECRs, os IPIs foram mais eficazes do que um controle de lista de espera. No entanto, as evidências que mostram que os IPIs são tão eficazes quanto a TCC presencial individual são insuficientes. Portanto, o comitê decidiu que os IPIs não devem ser usados ​​como monoterapia, mas sim para preencher um período de espera até que a psicoterapia presencial esteja disponível, ou como uma medida adicional de autoajuda que acompanha a psicoterapia padrão ou o tratamento farmacológico.

> Tratamento de exposição à realidade virtual e aumentada

As tecnologias de realidade virtual (RV) e realidade aumentada (RA) foram introduzidas no tratamento de fobias. Na terapia de exposição AR, os elementos virtuais se fundem na visão do mundo físico. Assim, a experiência é mais autêntica e os custos são menores, pois todo o ambiente virtual não precisa ser programado.

Para TPA, não há estudos suficientes para apoiar o uso de RV. No entanto, para TAS, pode ser usado como uma medida adicional de auto-ajuda. Para fobias específicas (medo de aranhas, altura ou vôo), a terapia de exposição à RV pode ser usada quando a exposição in vivo não estiver disponível.

> Farmacoterapia

Um grande banco de dados de ECRs sobre a eficácia de medicamentos para TPA, TAD e TAS está disponível. Para fobias específicas, os estudos farmacológicos são escassos e os tratamentos comportamentais devem ser privilegiados.

Medicamentos de primeira linha para transtornos de ansiedade incluem inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) e inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSNs). Para o transtorno do pânico, o antidepressivo tricíclico clomipramina pode ser uma opção de segunda linha, embora tenha mais efeitos colaterais. Para o TAG, a pregabalina demonstrou ser eficaz, mas há preocupações sobre overdose e retirada associada ao medicamento. Portanto, não deve ser usado como primeira opção.

O grupo de diretrizes desaconselhou o uso de benzodiazepínicos devido ao seu potencial de abuso, apesar de sua alta eficácia no tratamento da ansiedade. No entanto, em casos raros (por exemplo, doença cardíaca grave, tendência ao suicídio, contraindicações aos medicamentos padrão), eles podem ser usados ​​por um tempo limitado após a ponderação de seus riscos e benefícios.

Apenas em casos raros o tratamento medicamentoso de emergência é uma opção para ataques de pânico agudos. Em geral, basta conversar com calma com o paciente. Apenas em casos graves, lorazepam 1,0-2,5 mg pode ser administrado.

Os pacientes que iniciam o tratamento com antidepressivos (SSRIs, SNRIs, TCAs) devem ser informados de que esses medicamentos entram em vigor após um período latente de ~ 2 semanas. Durante as primeiras semanas, alguns pacientes frequentemente descontinuam o tratamento devido à inquietação e nervosismo iniciais. A adesão pode ser melhorada informando os pacientes sobre esses potenciais efeitos adversos e iniciando com metade da dose recomendada.

De acordo com vários estudos, é aconselhável continuar o tratamento farmacológico por 6 a 12 meses após a remissão. Em pacientes com sintomas de ansiedade recorrentes e/ou graves, podem ser necessários tratamentos mais longos. Para evitar síndromes de descontinuação, a dose deve ser diminuída lentamente no final do tratamento.

Em pacientes que não respondem aos medicamentos, recomenda-se adicionar psicoterapia. Se não houver resposta ao primeiro fármaco após 4-6 semanas de tratamento, deve ser administrado um segundo fármaco padrão. Em caso de resposta parcial após 4 a 6 semanas, a dose considerada pode ser aumentada.

> Combinação de psicoterapia e medicação

A diretriz não recomenda iniciar a psicoterapia antes de considerar a farmacoterapia ou vice-versa, pois não há evidências de ensaios clínicos que justifiquem uma abordagem passo a passo. Como mais dados favorecem a combinação dessas modalidades, ambas podem ser iniciadas ao mesmo tempo. Se a resposta à psicoterapia ou farmacoterapia for insuficiente, o tratamento deve ser alterado para outra modalidade.

> Tratamento de transtornos de ansiedade em idosos

Os transtornos de ansiedade são menos comuns em pacientes ≥ 65 anos de idade, exceto TAG, que pode ser comum em idosos. Alguns estudos sugeriram que a TCC é menos eficaz do que em adultos <65 anos. Vários estudos mostraram que duloxetina, venlafaxina, pregabalina e quetiapina são eficazes em pacientes com idade ≥65 anos. Nesses pacientes, o aumento da sensibilidade aos efeitos colaterais e interações medicamentosas deve ser considerado.

> Gravidez e amamentação

Quando as mulheres grávidas sofrem de um transtorno de ansiedade, o risco de um transtorno não tratado versus o risco do dano ao feto como resultado do tratamento farmacológico deve ser pesado. Os antidepressivos têm sido associados a um risco aumentado de aborto espontâneo, natimorto, parto prematuro, desconforto respiratório e disfunção endócrina e metabólica.

No entanto, as evidências sugeriram que o uso de muitos antidepressivos, especialmente ISRSs, é favorável em comparação com a exposição da mãe aos riscos de depressão não tratada ou transtornos de ansiedade. A mesma avaliação deve ser feita quando a mãe está amamentando. Nesses casos, a TCC deve ser considerada como uma alternativa.

> Outras opções de tratamento

O exercício demonstrou ser eficaz no tratamento da TPA, mas apenas como um complemento à terapia padrão. De acordo com uma meta-análise de ECRs em pacientes com ansiedade e transtornos relacionados, o exercício teve um efeito pequeno, mas estatisticamente significativo, em comparação com as condições de controle.

Embora faltem estudos controlados sobre a utilidade dos grupos de autoajuda, sugere-se que os pacientes sejam incentivados a participar de tais atividades. Também pode ser útil envolver a família dos pacientes afetados no plano de tratamento.

O comitê de diretrizes não encontrou evidências suficientes para recomendar os seguintes tratamentos: terapia interpessoal, relaxamento muscular progressivo, relaxamento aplicado, música/dança/arteterapia, ioga, betabloqueadores, fitoterápicos, formulações homeopáticas e estimulação magnética repetitiva.

Desde a publicação da primeira versão da diretriz alemã para o tratamento de transtornos de ansiedade em adultos, nenhuma mudança fundamental foi proposta nas recomendações de tratamento. O tratamento com ISRSs/IRSNs e TCC continua sendo a base para os transtornos de ansiedade.

O número de estudos clínicos examinando IPIs para transtornos de ansiedade superou o número de estudos sobre psicoterapia presencial nos últimos anos, talvez porque os primeiros sejam muito mais fáceis de realizar. Esses programas de tratamento têm vantagens, pois o contato pessoal pode ser evitado durante a pandemia da COVID-19, são mais baratos, economizam tempo do terapeuta, exigem menos esforço organizacional, economizam tempo de viagem e podem ser usados ​​a qualquer momento do dia.

No entanto, um olhar mais atento sobre a qualidade desses estudos é necessário. Mesmo que os programas de IPI sejam muito sofisticados e possam ser individualizados, é difícil acreditar que eles possam abordar adequadamente relacionamentos ou problemas únicos no mesmo nível dos terapeutas "reais".

Desde a primeira versão do guia, mais estudos foram publicados com as novas tecnologias de Realidade Virtual (RV) e Realidade Aumentada (RA) utilizadas no tratamento de fobias específicas. Como não há evidências suficientes de que esses métodos sejam tão eficazes quanto a terapia de exposição in vivo, o painel de especialistas recomendou o uso dessas tecnologias apenas como tratamento adjuvante à terapia comportamental padrão ou nos casos em que tratamentos alternativos não estão disponíveis. No entanto, esses métodos podem desempenhar um papel importante no tratamento de fobias no futuro.

Desde a versão de 2014 da diretriz, não surgiram novos medicamentos para transtornos de ansiedade. Portanto, não houve mudanças nas recomendações de tratamento psicofarmacológico. Embora existam muitas necessidades não atendidas no tratamento farmacológico, novos agentes ansiolíticos não estarão disponíveis em um futuro próximo.

A aplicabilidade desta diretriz não se restringe apenas à situação especial na Alemanha. Também pode ser útil para desenvolver planos de tratamento baseados em evidências para adultos com transtornos de ansiedade em outros países, pois é baseado em uma avaliação global abrangente de ECRs. Hoje, a maioria dos medicamentos é desenvolvida para o mercado internacional e os princípios da psicoterapia são substancialmente os mesmos do ponto de vista global.