A doença valvar reumática, doença que acomete mais de 40 milhões de pessoas no mundo, é geralmente decorrente de febre reumática. Estima-se que desses, aproximadamente 20% tenham fibrilação atrial, com risco aumentado para eventos tromboembólicos e indicação de anticoagulação com antagonistas da vitamina K.

Ensaios que mostraram que os inibidores do fator Xa, como a rivaroxabana, reduziram o risco de acidente vascular cerebral entre pacientes com fibrilação atrial não incluíram pacientes com doença cardíaca reumática. Esses pacientes são tratados com antagonistas da vitamina K, que requerem amostragem sanguínea frequente para medir o estado de anticoagulação.

Com isso, o objetivo do estudo desenvolvido por Conolly e colaboradores (2022) foi avaliar a rivaroxabana em comparação com um antagonista da vitamina K entre pacientes com doença cardíaca reumática e fibrilação atrial.

Connolly e colaboradores (2022) inscreveram pacientes com fibrilação atrial e a ecocardiografia documentou a cardiopatia reumática que tinha qualquer um dos seguintes: uma pontuação CHA₂DS₂VASc ≥ 2 (em uma escala de 0 a 9, com pontuações mais altas indicando maior risco de acidente vascular cerebral), uma área valvar menor que 2 cm², contraste espontâneo no átrio esquerdo, ou trombo atrial esquerdo. Os pacientes foram aleatoriamente designados para receber doses padrão de rivaroxabana ou antagonista da vitamina K com dose ajustada.

O resultado primário de eficácia foi um composto de acidente vascular cerebral, embolia sistêmica, infarto agudo do miocárdio ou morte por causas vasculares (cardíacas ou não cardíacas) ou desconhecidas. O desfecho primário de segurança foi sangramento maior de acordo com a International Society of Thrombosis and Hemostasis.

Dos 4.565 pacientes inscritos, 4.531 foram incluídos na análise final. Esses foram randomizados para receber rivaroxabana 20mg (ou 15mg se TFG entre 15 e 49) ou antagonista de vitamina K em dose ajustada de acordo com os exames para manter a razão normalizada internacional do tempo de protrombina (INR) entre 2 e 3. A idade média dos pacientes foi de 50,5 anos e 72,3% eram mulheres. A descontinuação permanente da medicação experimental foi mais comum com a rivaroxabana do que com o antagonista da vitamina K em todas as visitas.

Figura 1: Descontinuação da medicação experimental no grupo da rivaroxabana e no de antagonista da vitamina K. Figura adaptada de Connolly e colaboradores (2022).

Na análise de intenção de tratar, 560 pacientes no grupo rivaroxabana e 446 no grupo antagonista da vitamina K tiveram um desfecho primário. As curvas de sobrevivência não foram proporcionais. O tempo de sobrevida médio restrito foi 1.599 dias no grupo rivaroxabana e 1.675 dias no grupo do antagonista da vitamina K (diferença, -76 dias; intervalo de confiança de 95% [IC], -121 a -31; P <0,001).

Figura 2: Resultado primário de eficácia do grupo da rivaroxabana e de antagonista da vitamina K. Figura adaptada de Connolly e colaboradores (2022).

Uma maior incidência de morte ocorreu no grupo rivaroxabana do que no grupo de antagonista da vitamina K (tempo de sobrevida médio restrito, 1608 dias vs. 1680 dias; diferença, −72 dias; 95% CI, -117 a -28). Nenhuma diferença significativa entre os grupos na taxa de sangramento maior foi observada.

Entre os pacientes com fibrilação atrial associada à doença cardíaca reumática, a terapia com antagonista de K levou a uma taxa mais baixa de um composto de eventos cardiovasculares ou morte do que a terapia com rivaroxabana, sem uma maior taxa de sangramento.