A baixa massa muscular e a desnutrição afetam a saúde e o bem-estar de muitas pessoas, especialmente idosos e pacientes com doenças agudas e crônicas. Portanto, a detecção e intervenção precoces são essenciais para neutralizar os efeitos prejudiciais dessas condições. 

O advento da avaliação da composição corporal permitiu aos pesquisadores definir características e consequências importantes da baixa massa muscular. Como a baixa musculatura e a desnutrição são muitas vezes ocultas em pacientes com peso normal ou com excesso de adiposidade, essas condições são muitas vezes negligenciadas; portanto, tais técnicas são de valor significativo. 

Também é importante notar que a baixa massa muscular e a desnutrição estão associadas ao comprometimento da função imunológica e são preditores de condições clínicas adversas (por exemplo, incapacidade física, quedas e fraturas, maior tempo de internação). 

O artigo de Prado e colaboradores (2022) relatou a 119ª Conferência Anual de Pesquisa Global sobre Tópicos-Chave em Nutrição Pediátrica e de Adultos, realizada em junho de 2021. O objetivo desta edição foi reunir especialistas internacionais para fornecer aos profissionais de saúde um resumo dos últimos avanços na pesquisa sobre massa muscular e desnutrição nos contextos de envelhecimento e doença. 

Figura 1: Consequências da baixa massa muscular (ou condições relacionadas, como sarcopenia, fragilidade e caquexia) e desnutrição em populações clínicas e em idosos. Diversas pesquisas relataram as associações entre baixa massa muscular e deficiência ou incapacidade física, quedas e fraturas, aumento do tempo de internação hospitalar, cicatrização de feridas, necessidade de reabilitação, aumento do risco de complicações pós-operatórias, má qualidade de vida, progressão do tumor, aumento da toxicidade do tratamento e redução da sobrevida. 

Desnutrição e condições relacionadas ao músculo (isto é, baixa massa muscular, mioesteatose [ou infiltração gordurosa do tecido muscular], sarcopenia, caquexia e fragilidade) não devem ser vistas como entidades isoladas, mas sim como condições que podem ocorrer simultaneamente ou sequencialmente em alguns indivíduos A maioria dos pacientes com desnutrição apresenta baixa massa muscular ou sarcopenia, mas esta não é uma condição exclusiva. Além disso, nem todos os pacientes com baixa massa muscular são desnutridos. A desnutrição é frequentemente um precursor da sarcopenia, pois leva à redução da função física e alterações desfavoráveis ​​na composição corporal. 

Embora a baixa massa muscular e a desnutrição possam ocorrer de forma independente, elas frequentemente se sobrepõem, especialmente entre pacientes hospitalizados e aqueles com doenças crônicas como o câncer.

Figura 2: Interação entre desnutrição, sarcopenia, fragilidade física e caquexia. A desnutrição é um dos fatores que podem levar à perda de massa e função muscular (ou seja, sarcopenia), que pode evoluir para fragilidade física, com resultados negativos para a saúde, como mobilidade e incapacidade. Por outro lado, desnutrição e baixa massa muscular podem progredir para caquexia em pessoas com doenças crônicas, como câncer. Como o excesso de adiposidade pode mascarar a desnutrição subjacente e/ou baixa massa muscular, avaliações detalhadas são essenciais para a identificação precoce de pacientes em risco e intervenções direcionadas. 

A baixa massa muscular é comum entre os idosos como consequência do processo de envelhecimento e pode ser exacerbada em pacientes de qualquer idade com doença crônica ou doença aguda. 

Como a baixa massa muscular é um componente comum da desnutrição, da sarcopenia e da caquexia, é importante entender sua fisiopatologia para avançar no diagnóstico e tratamento. A imobilidade e as condições catabólicas induzem a perda muscular quando as vias de degradação de proteínas são ativadas: o sistema ubiquitina-proteassoma, que degrada a maioria das proteínas miofibrilares; e o sistema autofagia-lisossoma, que degrada componentes celulares e organelas em massa no citoplasma (por exemplo, mitocôndrias). 

Embora a fisiopatologia da atrofia muscular não seja completamente compreendida, os fatores que contribuem para o catabolismo muscular têm sido objeto de considerável pesquisa nas últimas décadas. Estes incluem anormalidades na proteostase muscular, ou seja, regulação em jejum/alimentação e desuso da síntese de proteínas musculares (SPM) e degradação de proteínas musculares (DPM), homeostase de glicose e insulina, inflamação, função microvascular e/ou neuromuscular. 

A disfunção mitocondrial é cada vez mais reconhecida como um importante regulador metabólico. No contexto do envelhecimento, vários processos mitocondriais do músculo esquelético são prejudicados, incluindo a bioenergética mitocondrial, bem como a síntese e degradação mitocondrial (“mitofagia”). 

Um estudo recente demonstrou que a redução da capacidade bioenergética mitocondrial no músculo foi o principal fator diferenciador da presença de sarcopenia em idosos. A disfunção mitocondrial também existe em outras condições agudas e crônicas, como câncer e sepse. 

A rápida perda de massa muscular na doença crítica também pode ser devida em parte à disfunção mitocondrial mediada por inflamação, com metabolismo prejudicado causando catabolismo de proteínas e supressão do metabolismo lipídico e, portanto, mioesteatose. Com a mioesteatose, o fluxo sanguíneo para o músculo é reduzido, levando à disfunção metabólica, incluindo resistência à insulina, inflamação e perda de massa e função muscular. 

3.1. Troca de informações entre o músculo e o sistema imunológico 

A interação entre o músculo esquelético e o sistema imunológico também é um tópico emergente. De fato, o músculo não é mais considerado um alvo passivo do sistema imunológico, mas um ator ativo que regula as respostas inatas e adaptativas. 

Três principais mecanismos de interação entre o músculo esquelético e as células imunes foram discutidos, incluindo a liberação de miocinas, a expressão de moléculas da superfície celular e a interação célula a célula. 

> 4.1. Envelhecimento

Após a terceira década de vida, as pessoas experimentam um declínio de aproximadamente 3% a 5% no músculo esquelético por década. Um fator importante que contribui para a desnutrição e perda de massa muscular é a anorexia do envelhecimento, termo comum para descrever a diminuição involuntária da ingestão de nutrientes na velhice. 

> 4.2. Doenças crônicas

Foi demonstrado que entre 11% e 54% dos pacientes com doença renal crônica são desnutridos, enquanto a prevalência de sarcopenia varia entre 4% e 42%. Entre os pacientes com câncer, aproximadamente 40% podem apresentar baixa massa muscular e, em média, 70% estão desnutridos. 

> 4.3. Doenças críticas

Durante a primeira semana de internação na unidade de terapia intensiva (UTI), os pacientes avaliados ultrassonograficamente apresentaram perda muscular precoce e rápida, sendo quantitativamente mais substancial em pacientes críticos. A mioesteatose associada à mortalidade, avaliada na admissão por tomografia computadorizada (TC), também deve ser considerada. 

Em relação à desnutrição, entre 38% e 78% dos pacientes críticos são desnutridos, o que está independentemente associado a desfechos clínicos ruins. 

Figura 3: Fatores de risco selecionados que contribuem para a baixa massa muscular em pessoas com doenças crônicas. Anormalidades na massa muscular podem surgir se pelo menos um desses fatores estiver presente; no entanto, vários fatores de risco na doença crônica podem levar a uma massa muscular severamente baixa. Abreviatura: GH, hormônio do crescimento; IGF-1, fator de crescimento semelhante à insulina 1. 

> 4.4 COVID-19

A COVID-19 amplificou a relevância da baixa massa muscular. Os resultados preliminares de uma revisão sistemática sobre o impacto clínico da composição corporal anormal no COVID-19 mostram que a baixa massa muscular é um forte preditor de mortalidade, hospitalização, ventilação mecânica, gravidade da doença e admissão na UTI. 

A desnutrição também é altamente prevalente em pacientes com COVID-19, com até 80% dos pacientes hospitalizados em risco de desnutrição ou desnutrição. 

Outro fator que possivelmente contribui para a desnutrição e perda de massa muscular nesses pacientes é o hipermetabolismo. Um estudo recente mostrou que o gasto energético em repouso aumentou em pacientes criticamente doentes com COVID-19 da semana 1 à semana 3 de ventilação mecânica e foi mantido até a semana 7; sugerindo necessidades calóricas específicas durante a permanência na UTI, principalmente em pacientes não obesos. 

>  5.1. Avanços na avaliação da desnutrição 

A Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) publicou um conjunto de critérios clinicamente relevantes baseados em evidências para serem usados ​​em conjunto com uma avaliação nutricional abrangente ou ferramentas de avaliação validadas, como a Avaliação Global Subjetiva (SGA), para diagnosticar a desnutrição em adultos em qualquer ambiente de saúde. 

Abordagens práticas são sugeridas para os critérios fenotípicos de baixa massa muscular (perda de peso involuntária, baixo IMC e redução da massa muscular). 

> 5.2. Avanços na avaliação da massa muscular

O IMC não é um indicador da saúde muscular e, portanto, não é um indicador adequado da composição corporal. Várias técnicas de composição corporal estão disponíveis para medir ou estimar a massa muscular. Cada técnica tem suas próprias vantagens, limitações e fatores que precisam ser considerados. Alguns desses fatores incluem validade, viabilidade, segurança e praticidade (incluindo conforto do paciente e considerações ambientais). 

O desempenho geral dos métodos comumente usados ​​pode diferir entre pesquisas e ambientes clínicos (internação e ambulatório).

> 5.2.1 Análises de impedância bioelética e análise de ângulo de fase 

A análise de impedância bioelétrica (BIA) estima a massa muscular usando a população, equação e equações de previsão específicas do dispositivo; estes podem ser fontes potenciais de erro quando usados ​​em pacientes individuais. 

Uma abordagem alternativa é usar o ângulo de fase (APh), um valor AIB derivado de medições de resistência e reatância, que está se tornando um marcador emergente de composição corporal anormal. O ângulo de fase é um indicador da saúde e integridade da membrana celular e tem sido usado como indicador de prognóstico em uma variedade de condições, como a sobrevivência em pacientes com câncer. 

Evidências sugeriram que o APh se correlaciona com a área muscular, composição muscular e está associado a um risco aumentado de síndrome de desmobilidade, que é definida por um escore composto por seis componentes (osteoporose, baixa massa magra, histórico de quedas, velocidade lenta de caminhada, baixa aderência força e alta massa gorda).

> 5.2.2. Ultrassom

Com a disponibilidade de dispositivos portáteis de medição, o ultrassom (US) é uma ferramenta promissora para avaliação da massa muscular na prática clínica. 

A literatura de referência mostra que as espessuras do braço e da coxa avaliadas por ultrassonografia se correlacionaram bem com as medidas da área muscular por tomografia computadorizada, sugerindo que é uma alternativa adequada e livre de radiação. 

> 5.2.3. Imagens de tomografia computadorizada

O uso de dados de tomografia computadorizada para avaliar a composição corporal ampliou muito nossa compreensão da relação entre massa muscular e tolerância ao tratamento do câncer, complicações e sobrevida, particularmente em oncologia. No entanto, a separação dos tecidos adiposo e muscular na TC historicamente dependeu da segmentação manual, que é trabalhosa, demorada e sujeita a variabilidade. 

Vários programas de software estão agora disponíveis para segmentação automatizada de TC, com dados mostrando forte concordância entre análise automatizada e manual. 

Outro parâmetro importante é a radiodensidade muscular, um marcador da composição muscular com valor prognóstico crescente. Em pacientes com câncer colorretal, a baixa radiodensidade muscular pré-operatória foi associada ao aumento do tempo de internação pós-operatória, taxas de complicações e mortalidade. 

> 5.2.4. Absormetria de raio-x de dupla energia

É uma técnica cara, mas útil, pois mede três compartimentos do corpo e emite baixas doses de radiação. Clinicamente, é recomendado para avaliação de massa gorda, mas sua validade para avaliação de tecido mole magro ainda é desconhecida. 

> 5.2.5. Diluição da creatina deuterada

A creatina deuterada (CrD3) é uma nova medida de massa muscular funcional. É determinado a partir de uma coleta de urina de ponto único para estimar a massa muscular, ou seja, o tamanho da reserva de creatina. 

> 5.2.6. Abordagens alternativas para avaliar a massa muscular

Quando as técnicas de composição corporal não estão disponíveis, abordagens alternativas podem ser usadas, incluindo exame físico para perda muscular evidente e antropometria (por exemplo, circunferência do braço e circunferência da panturrilha). 
Figura 3: Abordagens alternativas para avaliação da massa muscular na prática clínica quando técnicas válidas de composição corporal não estão disponíveis. A) As abordagens incluem medidas antropométricas (ou seja, circunferência da panturrilha, circunferência do braço) e exame visual para perda muscular em partes específicas do corpo (ou seja, clavículas, ombros, costelas, têmporas, coxas e mãos). B) As abordagens para avaliar a função muscular não devem ser usadas como medidas substitutas da massa muscular. 

A nutrição é fundamental para apoiar o anabolismo muscular, reduzir o catabolismo e melhorar os resultados em pacientes com perda muscular e desnutrição. Além disso, as intervenções nutricionais são mais benéficas quando são proativas, iniciadas precocemente e continuadas durante a recuperação, preferencialmente como parte de intervenções multimodais que também incluem exercícios. 

Como atingir as metas de ingestão nutricional em idosos e populações clínicas pode ser um desafio, o aconselhamento nutricional individualizado deve ser oferecido em conjunto com a terapia nutricional, conforme apoiado pelas diretrizes de cuidados. 

> 6.1. Proteínas e aminoácidos

Proteínas e aminoácidos sustentam os músculos, fornecendo substratos para SPM e o sistema imunológico, convertendo macrófagos pró-inflamatórios M1 na forma anti-inflamatória, M2. A capacidade da proteína dietética de estimular a SPM depende principalmente de seu conteúdo de aminoácidos essenciais (AAE) e da taxa de digestão da proteína. 

O músculo tem uma capacidade intrínseca de reconhecer quando ingeriu aminoácidos suficientes em um determinado período para substituir os perdidos durante os períodos de jejum intermitente. 

Em comparação com as fontes vegetais de proteína, as proteínas de origem animal têm maior digestibilidade e fornecem os AAEs necessários para SPM (incluindo maior teor de leucina). Consequentemente, estudos mostraram um efeito anabólico maior da proteína de origem animal na SPM do que a proteína de origem vegetal, tanto em condições de repouso quanto após o exercício. 

> 6.2. Aminoácidos de cadeia ramificada: foco na leucina

Em comparação com outros AAEs, a leucina é talvez o anabolizante mais poderoso. Estudos demonstraram que jovens saudáveis que se alimentam com 3 grs. de leucina por dia tiveram um aumento pronunciado da SPM, mesmo na ausência de outros aminoácidos, sugerindo um sistema de reconhecimento de leucina como marcador de ingestão de proteínas. 

Apesar desses achados, a suplementação apenas com leucina ou aminoácidos de cadeia ramificada pode não estimular a resposta máxima do SPM, pois faltam outros AAEs. 

> 6.3. ß-hidroxi-ß-metilbutirato (HMB)

É um metabólito anabólico bioativo da leucina que é sintetizado no músculo e encontrado em pequenas quantidades na dieta. Quando tomado por via oral, o HMB exerce efeitos anabólicos na SMP semelhantes aos da leucina. Surpreendentemente, a suplementação de HBM demonstrou suprimir o DPM em maior extensão do que a leucina. 

> 6.4. Vitamina D

É uma vitamina lipossolúvel bem reconhecida por seu papel na saúde óssea e muscular. A pesquisa mostrou a ligação entre a deficiência de vitamina D e a disfunção muscular, possivelmente devido à perda da função do receptor de vitamina D, aumento do estresse oxidativo e função mitocondrial prejudicada. 

Há também evidências de uma associação longitudinal entre baixo nível de vitamina D e sarcopenia. Além disso, a vitamina D afeta a imunidade e demonstrou regular a expressão de citocinas pró-inflamatórias, aumentar o crescimento muscular e aumentar a proliferação e diferenciação das células T reguladoras naturais envolvidas na modulação da resposta imune.

> 6.5 Ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa (AGPICL) 

Considerados uma classe de ácidos graxos, os AGPICL exercem efeitos anti-inflamatórios que fortalecem a interação entre o músculo esquelético e as células do sistema imunológico para promover o anabolismo muscular. 

Evidências mostraram que os efeitos anti-inflamatórios do AGPICL reduzem a perda mediada por citocinas de proteínas musculares específicas e a morte celular para promover o anabolismo pela inibição da proteólise. 

A suplementação diária com AGPICL está associada à melhora da massa muscular e desempenho físico em idosos saudáveis. 

> 6.6. Polifenóis

Assim como o AGPICL n-3, os polifenóis têm propriedades anti-inflamatórias que podem modificar o crosstalk entre as células musculares e imunológicas. No entanto, as evidências até o momento sobre os efeitos da suplementação de polifenóis na saúde muscular em idosos e populações clínicas são limitadas. 

> 6.7. Suplementos nutricionais orais (SNO)

s SNOs contêm proteína adicional, energia, micronutrientes e potencialmente outros nutrientes ou ingredientes especiais descritos acima para apoiar a saúde muscular e melhorar o estado nutricional. 

Numerosos trabalhos mostraram que a suplementação de SNO melhora a ingestão de energia, proteína e micronutrientes além de apenas alimentos. 

> 6.8. Nutracêuticos

Vários nutracêuticos podem exercer efeitos positivos no anabolismo, força e função muscular. Estes incluem creatina, carnitina e b-alanina para melhorar a bioenergética em condições de repouso ou exercício, nitratos para melhorar a função vascular e ácidos fosfatídicos e ursólicos biológicos, que demonstraram desencadear vias de crescimento no músculo. 

Apesar disso, mais pesquisas são necessárias para avaliar esses compostos e sua eficácia na saúde muscular em pessoas com ou em risco de perda muscular devido ao envelhecimento, desnutrição ou doença. 

É importante reconhecer a importância da prática regular de exercícios, preferencialmente em combinação com intervenções nutricionais, como abordagem multidisciplinar em todo o processo assistencial. 

Uma revisão sistemática de 37 ensaios clínicos randomizados comparou o efeito da nutrição combinada com exercícios regulares versus exercícios isolados na massa e função muscular em idosos saudáveis. O exercício regular demonstrou melhorar a massa muscular, força e desempenho físico. 

Uma análise conjunta de estudos que ofereceram suplementos proteicos e/ou dietas ricas em proteínas para idosos revelou que apenas intervenções combinando nutrição e exercícios de resistência beneficiaram o tecido mole magro apendicular e a força de preensão. 

O paradigma do envelhecimento saudável deve se concentrar na manutenção da boa saúde e na capacidade de desenvolver qualidade de vida pelo maior tempo possível. Isso inclui otimizar a nutrição e o exercício para evitar a perda de massa muscular relacionada à idade que pode levar à fragilidade, síndrome de mobilidade e perda de independência. 

Intervenções domiciliares demonstraram aumentar o número de dias em um mês em que a saúde física e mental é descrita como geralmente boa. 

Para garantir que os pacientes em risco sejam rastreados, avaliados, tratados e monitorados de forma consistente, são oferecidas as seguintes recomendações de prática clínica: 

- Práticas avançadas de triagem, avaliação e diagnóstico para baixa massa muscular e desnutrição - As ferramentas SARC-F e SARC-CalF podem ser usadas para rastrear sarcopenia em idosos. Várias ferramentas validadas estão disponíveis para rastrear o risco de desnutrição, como o Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), o Malnutrition Screening Tool (MST) e o Nutritional Risk Assessment 2002 (NRS-2002). 

Além disso, a pandemia de COVID-19 e o aumento do uso da telessaúde destacaram a relevância e a necessidade de ferramentas digitais como R-MAPP (Remote Application of Malnutrition) para triagem, avaliação e acompanhamento remoto de pacientes. 

- Uso de ferramentas substitutas para identificar baixa massa muscular na ausência de técnicas de composição corporal - Como nem todos os métodos de avaliação da composição corporal estão disponíveis em todos os ambientes clínicos, marcadores substitutos de massa muscular (por exemplo, circunferência da panturrilha) devem ser utilizados. 

- Promover o cuidado multidisciplinar - A fisiopatologia da perda muscular é multifatorial, assim como a necessidade de uma abordagem de várias áreas para prevenir/interromper esta condição. 

- Fornecer educação nutricional para pacientes, familiares e cuidadores - É essencial aumentar a conscientização sobre baixa massa muscular e desnutrição e melhorar o conhecimento dos pacientes sobre os primeiros sinais de perda muscular e desnutrição. 

Mais evidências científicas são necessárias para entender o benefício de integrar a avaliação da composição corporal na prática clínica e o impacto do uso dessas informações para personalizar as intervenções nutricionais na prevenção e tratamento da baixa massa muscular e desnutrição. 

Alvos imunológicos e aspectos músculo-específicos precisam ser explorados, o que pode transformar a compreensão e a terapêutica da baixa massa muscular. Além disso, são necessárias mais pesquisas para explorar o impacto das intervenções de nutrição e exercício para maximizar o potencial anabólico, o desempenho físico e os resultados no envelhecimento saudável e doenças agudas e crônicas, incluindo condições agudas como o COVID-19. 

Recomendações para futuros estudos nutricionais foram fornecidas a fim de avançar rapidamente na tradução do conhecimento de intervenções abordando músculos, sarcopenia e caquexia na prática clínica. 

A prática clínica está mudando e os profissionais de saúde são incentivados a implementar muitas das ferramentas discutidas aqui para avaliar a perda de massa muscular e a desnutrição em seus ambientes. 

A perda de massa muscular e a desnutrição podem se esconder à vista de todos, mas a triagem é o único meio de identificar pessoas em risco. Várias intervenções nutricionais, incluindo nutrientes ou ingredientes individuais, ingredientes bioativos e SNO demonstraram melhorar a massa, composição e função muscular (saúde muscular) e podem ser ferramentas importantes para lidar com déficits estruturais. 

É importante ressaltar que combinar intervenções nutricionais com exercícios como componentes de uma abordagem multidisciplinar é uma estratégia importante para melhorar os resultados dos pacientes.