A administração intramuscular de vitamina K para a prevenção de sangramento por deficiência de vitamina K (VKDB) tem sido um tratamento padrão desde que foi recomendado pela Academia Americana de Pediatria em 1961. Apesar do sucesso na prevenção da VKDB, a sua incidência parece estar aumentando.

Este aumento da incidência é atribuído à recusa dos pais, bem como à menor eficácia de métodos alternativos de administração. O objetivo da publicação desenvolvida por Hand e colaboradores (2022) foi discutir o conhecimento atual da prevenção de VKDB em relação ao recém-nascido a termo e prematuro e abordar as preocupações dos pais em relação à administração de vitamina K.

A doença hemorrágica do recém-nascido (DHRN) foi descrita pela primeira vez na literatura por Townsend no final do século XIX como uma entidade, embora o sangramento no recém-nascido tenha sido descrito em detalhes muito antes dessa época.¹

A era moderna da compreensão da importância da vitamina K começou quando Dam e Doisy receberam o Prêmio Nobel em 1943 por seu trabalho na identificação e isolamento da nova vitamina.² Foi só quase 20 anos depois que a Academia Americana de Pediatria (AAP) publicaram seu artigo seminal sobre vitamina K e seu uso em pediatria.³

Este relatório descreveu a DHRN como um “distúrbio hemorrágico dos primeiros dias de vida causado pela deficiência de vitamina K e caracterizado por uma deficiência de protrombina, proconvertina [Fator VII] e provavelmente outros fatores”. Este documento também recomendou uma dose única parenteral de 0,5 a 1,0 mg de vitamina K para todos os recém-nascidos para profilaxia.

Com a identificação da etiologia da HDN, o distúrbio passou a ser conhecido como sangramento por deficiência de vitamina K (SDVK). Esse distúrbio foi caracterizado pelo tempo de apresentação, seja precoce, clássico ou tardio.⁴ O de início precoce começa nas primeiras 24 horas de vida.

Geralmente ocorre em mães que tomam medicamentos que afetam o metabolismo da vitamina K. Esses medicamentos incluem anticonvulsivantes, antibióticos, agentes antituberculose e varfarina. Todos esses agentes atuam induzindo as enzimas CYP450 no fígado fetal. Esses bebês podem apresentar um espectro de doenças que vão desde hematomas na pele até hemorragia intracraniana com risco de vida.

A suplementação pré-natal de vitamina K não demonstrou reduzir o SDVK de início precoce, embora tenha demonstrado aumentar as concentrações plasmáticas de vitamina K no cordão umbilical.^5,6 Não há evidências suficientes para recomendar a suplementação pré-natal de vitamina K às mulheres que recebem esses medicamentos.⁷

O SDVK clássico ocorre entre 2 dias e 1 semana de vida.

Embora alguns casos possam ocorrer em bebês cujas mães estavam tomando medicamentos que afetam o metabolismo da vitamina K, a maioria dos casos é idiopática. Antes do início da profilaxia universal com vitamina K, um estudo que randomizou metade dos bebês do sexo masculino em um berçário mostrou um aumento de seis vezes no sangramento após a circuncisão no grupo não tratado.⁸

Em outro estudo envolvendo 3 preparações de (1) um placebo; (2) 0,1 mg intramuscular (IM) de vitamina K; e (3) 5,0 mg de vitamina K IM, a incidência de sangramento moderado a grave no grupo placebo foi significativamente maior do que em qualquer um dos grupos de tratamento. Neste mesmo estudo, os bebês amamentados apresentaram um risco significativamente maior de SDVK do que os bebês alimentados com fórmula.

O SDVK de início tardio apresenta-se mais comumente com evidência de hemorragia intracraniana em 30% a 60% dos casos. Não houve ensaios randomizados avaliando a eficácia da vitamina K intramuscular pós-natal precoce na eliminação do SDVK tardio; no entanto, existem vários grandes estudos nacionais de vigilância que examinaram as taxas de SDVK tardia desde a introdução da profilaxia com vitamina K no Japão, Alemanha, Grã-Bretanha e Tailândia.

Estes estudos demonstraram reduções significativas da SDVK de inicio tardio na população.^13-16 A alta incidência de mortalidade e morbidade, aliada à sua eliminação virtual com vitamina K profilática, a tornou foco de intervenções de saúde pública em todo o mundo.

Em 2003, a AAP reafirmou o uso de vitamina K para prevenir SDVK e recomendou que todos os recém-nascidos recebessem uma única dose IM de 0,5 a 1,0 mg de vitamina K.¹⁷

Embora a vitamina K oral pareça ser eficaz na prevenção do SDVK clássico, ^18–20 há preocupações sobre sua capacidade de prevenir o SDKV de início tardio.

A declaração da AAP de 2003 citou vários relatórios de SDVK de início tardio em países que estabeleceram políticas de profilaxia oral para bebês, com uma única dose oral de vitamina K após o nascimento se mostrando menos eficaz do que uma dose parenteral.²¹ Falta de prevenção do SDVK de início tardio continua a ser um problema com a profilaxia oral, apesar do uso de regimes orais de doses múltiplas.

Em um estudo suíço usando 2 doses orais de 2 mg de vitamina K no dia 1 e no dia 4, SDVK de início tardio foi raro, mas ocorreu, com incidência de 3,79 por 100.000 e, posteriormente, se recomendou, um esquema de 3 doses.²² Este esquema incluiu 3 doses orais de 2 mg de vitamina K administradas no dia do nascimento, quatro dias após e treze dias após. Um estudo de vigilância de 6 anos de acompanhamento na Suíça demonstrou uma taxa significativamente menor de SDVK tardia de 0,87 por 100.000, com recusa dos pais de qualquer profilaxia e colestase não diagnosticada sendo os principais fatores de risco.²³

Em um estudo de vigilância nacional, a Holanda relatou uma taxa de SDVK de início tardio de 3,2 por 100.000 nascidos vivos, com base em um regime oral de uma dose inicial de 1 mg de vitamina K seguida de uma dose diária de 25 μg.²⁴

Como resultado, a dose profilática holandesa foi aumentada de 25 μg diariamente para 150 μg diariamente por 3 meses após o nascimento. Embora esse aumento de seis vezes na dose tenha diminuído a incidência de VKDB de início tardio confirmado de 3,2 por 100.000 para 1,8 por 100.000, os intervalos de confiança se sobrepuseram; portanto, esses resultados podem não ser significativos^.25

Os autores concluíram que, apesar do aumento da dose oral, "essa proteção não se compara à eficácia da profilaxia com vitamina K IM". Fatores que diminuem a eficácia da vitamina K oral incluem baixa adesão ao regime pelos pais e absorção inconsistente da droga oral.

Os bebês prematuros correm o maior risco potencial de SDVK devido à imaturidade hematológica e hepática, bem como à falta de colonização microbiana intestinal adequada.

A AAP recomendou uma dose única de vitamina K IM de 0,3 a 0,5 mg/kg para prematuros com peso inferior a 1.000 g.²⁶ No entanto, há grande variabilidade nos regimes de dosagem para prematuros devido à escassez de estudos realizados para avaliar a correta dose de vitamina K.

Um estudo alocou prematuros com sobrecarga (vitamina K epóxido), os autores concluíram que 0,2 mg IM de vitamina K atingiu níveis satisfatórios de vitamina K sem sobrecarga durante as primeiras 3 semanas de vida, durante o estudo.

No total, vinte e sete lactentes com peso inferior a 1.000 g receberam a dose de 0,2 mg IM, equivalente a uma dose média de 0,279 mg/kg. Bebês com peso superior a 1.000 g que receberam a dose de 0,2 mg IM também atingiram níveis satisfatórios de vitamina K, indicando que doses abaixo de 0,3 mg/kg também pareceram eficazes para atingir concentrações séricas normais.

É importante notar que a administração IV causou níveis iniciais mais altos e concentrações séricas significativamente mais baixas em 2 semanas, levantando preocupações de sobrecarga precoce de vitamina K e vulnerabilidade tardia ao VKDB.

Em outro estudo em que o médico assistente decidiu por uma dose de 0,5 mg ou 1,0 mg para o prematuro, os níveis de vitamina K em ambos os grupos foram mais de 500 vezes maiores do que os níveis de adultos em jejum no dia 10 de vida. indicaram que uma dose de 0,3 mg/kg para o prematuro com peso <1000 g é suficiente.

Quantidades mínimas de vitamina K são transferidas através da placenta para o feto, o que explica os baixos níveis de vitamina K encontrados no recém-nascido. O leite materno, que é a nutrição preferida para todos os recém-nascidos, fornece níveis relativamente baixos de vitamina K, tornando os bebês amamentados exclusivamente em risco particular de SDVK.²⁹

Devido aos seus baixos níveis basais e baixa ingestão, as concentrações plasmáticas de vitamina K em bebês amamentados exclusivamente geralmente caem abaixo da norma de 6 semanas a 6 meses após o nascimento. Essa diminuição da vitamina K plasmática ocorre apesar da vitamina K IM ao nascimento.³⁰

Há mais de 50 anos, o aleitamento materno foi identificado como um fator importante no SDVK,⁹ e continua sendo uma preocupação até hoje. Em uma vigilância de casos da Nova Zelândia, o SDVK foi predominantemente confinado a bebês amamentados exclusivamente que não receberam vitamina K ao nascer.³¹

Na maioria dos países com políticas de suplementação oral de vitamina K, uma dose tardia de vitamina K oral foi recomendada entre 4 e 12 semanas para prevenir SDVK de início tardio nesses bebês. Um pequeno número de estudos publicados avaliou o aumento dos níveis de vitamina K no leite materno através da suplementação materna com resultados mistos.^32,33

Nos últimos anos, houve um aumento no número de pais que recusam a dar vitamina K IM para seus recém-nascidos e um consequente aumento no número de casos de SDVK de início tardio.^34-37

Como o SDVK continua sendo uma ocorrência relativamente rara, a maioria das famílias desconhece as graves consequências da doença e deve ser aconselhada sobre o risco de rejeição.

As objeções dos pais geralmente se enquadram em 3 grandes categorias: sistemas de crenças, bem-estar infantil e fatores de influência externa.³⁸ A negação dos pais do bem-estar infantil é frequentemente baseada em um estudo de 1990 que encontrou uma associação inesperada da administração de vitamina K com câncer infantil.³⁹

Vários estudos maiores desde então refutaram essa associação inesperada, não encontrando evidências de que a vitamina K esteja associada à leucemia ou a qualquer outro câncer com recusa de administração IM de vitamina K.⁴²

As famílias podem acreditar que um parto “natural” é melhor e querem evitar o que parece ser uma intervenção dolorosa no processo. Houve também uma forte associação entre a recusa da profilaxia ocular e da vacina contra hepatite B com a recusa da vitamina K. Os motivos dos pais para a recusa da administração de vitamina K IM incluíram falta de compreensão da indicação da vitamina K, crença de que era desnecessária, preocupação com a dor desde a injeção e preocupação relacionada ao conservante na formulação.³⁴

Não há evidências de que a pequena quantidade do conservante, álcool benzílico, esteja associada à toxicidade, e muitos bebês recebem vitamina K sem conservantes. As influências externas geralmente incluem amigos e celebridades, mas também podem incluir profissionais de saúde. Os pediatras e todos os profissionais de saúde que cuidam de recém-nascidos devem recomendar fortemente a profilaxia com vitamina K.

Partos não assistidos por um médico também foram associados à rejeição dos pais à vitamina K.³⁷ Em um estudo da Nova Zelândia, 100% dos médicos, mas apenas 71% das parteiras, acreditavam que era importante que os bebês recebessem uma dose de vitamina K.⁴³ A recusa da vitamina K também foi associada ao parto fora do hospital e também foi fortemente associada à recusa geral da vacina aos 15 meses de idade.³⁷

Avaliar e responder às preocupações dos pais em relação à vitamina K são papéis importantes para o pediatra. Os pais devem entender a importância da vitamina K e ter uma compreensão básica de seu papel para tomar uma decisão informada sobre seu bebê. Uma excelente ficha informativa sobre vitamina K está disponível nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças.⁴⁴

A discussão deve ser direcionada ao nível de compreensão dos pais e incluir uma discussão sobre os benefícios conhecidos e os riscos percebidos. O pediatra precisa fazer perguntas abertas e ouvir atentamente as respostas dos pais. Os pais que recusam a profilaxia com vitamina K IM e solicitam um regime de dosagem oral devem estar cientes dos riscos aumentados de SDVK de início tardio. Os profissionais de saúde podem desenvolver um formulário de recusa de vitamina K que documente sua discussão sobre os riscos de VKDB para famílias que recusam a profilaxia com vitamina K IM.

Resumo e comentário objetivo: Dra. María José Chiolo