Morte súbita infantil inesperada (MSII) é um termo usado para descrever qualquer morte súbita inesperada, explicada ou inexplicada, que ocorre durante a infância (Tabela 1). Após a investigação do caso, pode-se determinar que uma morte inesperada foi causada por uma determinada etiologia não natural ou natural, como asfixia, aprisionamento, infecção, ingestão, doenças metabólicas, arritmias associadas a canalopatias cardíacas ou trauma (não intencional ou não acidental).

Morte súbita inexplicada na infância (também conhecida como síndrome da morte súbita infantil [SMSI]) é uma subcategoria de MSII e é uma causa atribuída a mortes infantis que não podem ser explicadas após uma investigação completa do caso, incluindo cena de investigação, autópsia e revisão de registros médicos.^1-3 Morte súbita inexplicada na infância, não SMSI, é a terminologia preferida pela National Association of Medical Examiners.^3,4

Porque quase todas as mortes discutidas nesta declaração de política ocorreram durante o sono ou em um ambiente de sono, esta utilizou o termo morte relacionada ao sono (bebês implícitos) para abranger morte súbita inexplicada na infância/SMSI e mortes acidentais explicadas por risco físico no ambiente de sono.

A fisiopatologia das mortes relacionadas ao sono é complexa e multifatorial, sendo o modelo de triplo risco a estrutura conceitual mais aceita. Este modelo propõe que a SMSI ocorre quando uma criança com vulnerabilidade intrínseca (muitas vezes manifestada por alteração da excitação e respostas cardiorrespiratórias e/ou autonômicas) experimenta um evento desencadeante exógeno (como a exposição a um ambiente de sono inseguro) durante um período crítico de desenvolvimento.⁵ Embora diversos estudos suportaram várias vulnerabilidades anatômicas, fisiológicas e genéticas em alguns bebês, pesquisas aprimoradas e revisões sistemáticas de séries de casos muitas vezes revelaram estressores exógenos modificáveis. A natureza multifatorial de muitas mortes relacionadas ao sono pode dificultar a identificação de uma única causa.

As taxas de mortalidade relacionadas ao sono, como outras causas de mortalidade infantil, apresentam disparidades raciais e étnicas notáveis ​​e persistentes,⁶ refletindo amplas desigualdades sociais. As taxas de mortalidade para bebês negros não hispânicos, índios americanos e nativos do Alasca diminuíram mais lentamente do que as taxas para outros bebês. Diferenças na prevalência de posição supina e outras condições ambientais do sono entre diferentes raças e etnias podem contribuir para essas disparidades.⁷

Fatores que resultam na marginalização de crianças e suas famílias, como baixo nível socioeconômico, desemprego, instabilidade habitacional e violência doméstica, estão altamente correlacionados com raça/etnia nos Estados Unidos,⁸ e também estão associados a um risco aumentado de mortes relacionadas ao sono⁹ e aumento da prevalência de fatores de risco conhecidos para essas mortes.¹⁰

Abordar o impacto potencial do racismo estrutural; reconhecer a falta de acesso a recursos econômicos, sociais e educacionais como fator de risco; trabalhar em estreita colaboração com as comunidades para identificar potenciais fatores de risco desconhecidos; e envolver profissionais de saúde e saúde pública em conversas atenciosas e respeitosas com as famílias sobre sono infantil seguro são passos importantes para melhorar a compreensão das estratégias mais eficazes para promover a adoção de práticas seguras de sono infantil entre as várias populações.

As recomendações foram desenvolvidas para reduzir o risco de morte relacionada ao sono. A Tabela 2 resume cada recomendação e fornece a força da recomendação, que é baseada na taxonomia de força da recomendação^.11

Deve-se notar que, como não existem ensaios controlados randomizados sobre SMSI e outras mortes relacionadas ao sono, os estudos de caso-controle são a melhor evidência disponível. As recomendações foram baseadas em estudos que incluíram bebês de até 1 ano de idade. Ao discutir práticas de sono, médicos e não médicos devem ser encorajados a ter conversas abertas e sem julgamentos com famílias e outras pessoas que cuidam de bebês. Condições médicas individuais podem justificar que um médico recomende outras opções após avaliar os riscos e benefícios relativos.

A orientação destinou-se a incluir todas as famílias. A linguagem de gênero é ocasionalmente usada, como "mães" e "amamentação", particularmente ao discutir ou citar artigos publicados que usam esses termos^.12 No entanto, deve-se reconhecer que os pais podem ser de qualquer gênero e que homens transgêneros e pessoas não binárias de gênero também pode dar à luz e/ou querer amamentar.

Para a estratégia e metodologia de pesquisa, revisão de literatura e análise de dados em que a declaração de política e recomendações se basearam, consulte o relatório técnico “Evidence Base for Updating Recommendations for a Sleep Environment Infant Insurance to Reduce the Risk of Sleep-Related Infant Deaths, 2022.”¹³

1. Posição supina para dormir. Para reduzir o risco de morte relacionada ao sono, recomendou-se que cada cuidador coloque o bebê para dormir em posição supina (de costas) até que o mesmo atinja 1 ano de idade.^14–18 Dormir de lado não é seguro e é desencorajado.^15,17 Esta posição é recomendada mesmo para bebês com refluxo gastroesofágico. Além disso, a terapia posicional (ou seja, elevação da cabeça, posição lateral e prona) para tratar os sintomas da RGE não é recomendada. Ademais, bebês prematuros hospitalizados devem ser colocados em decúbito dorsal assim que o quadro clínico se estabilizar e a estabilidade posicional for alcançada, ou seja, quando o posicionamento terapêutico ou não em decúbito dorsal não for mais indicado medicamente. Esse marco geralmente é alcançado às 32 semanas de idade gestacional, à medida que o tônus ​​e a força de flexão do bebê se desenvolvem.
    
2. Use uma superfície de dormir firme, plana e não inclinada para reduzir o risco de asfixia ou enroscamento/aprisionamento. É recomendado a utilização de colchões projetados especificamente. Travesseiros ou almofadas não são adequados como substitutos ou complementos do colchão. As coberturas de colchão, concebidas para tornar a superfície de dormir mais macia, não são adequadas para crianças com menos de 1 ano de idade. Ademais, nada (cunhas, travesseiros, etc.) deve ser colocado embaixo ou em cima do colchão para levantar o bebê do colchão ou criar uma superfície inclinada para dormir. Essa estratégia é ineficaz na redução do RGE,²¹ e não é recomendada para aliviar os sintomas de infecção do trato respiratório superior. Os bebês não devem ser colocados para dormir em colchões ou camas de adultos devido ao risco de aprisionamento e asfixia.^40,41 Além disso, as grades da cama portátil não devem ser usadas com bebês devido ao risco de aprisionamento e estrangulamento.
    
3. A alimentação com leite humano é recomendada, pois está associada a um risco reduzido de SMSI. A menos que seja contraindicado ou a mãe não possa fazê-lo, recomenda-se que os bebês sejam alimentados exclusivamente com leite humano (ou seja, sem fórmula ou outros suplementos) exclusivamente por ~6 meses, com continuação da alimentação com leite humano por um ano ou mais, de acordo com o desejo mútuo dos pais e do bebê, de acordo com as recomendações da AAP.⁵⁷
    
4. Recomendou-se que os bebês durmam no quarto dos pais, perto da cama dos pais, mas em uma área separada projetada para bebês, de preferência pelo menos nos primeiros 6 meses. Há evidências de que dormir no quarto dos pais, mas em uma superfície separada, diminui o risco de SMSI em até 50%^16,18,60,61 ocorrem quando o bebê está dormindo na cama do adulto. Sofás e poltronas são lugares extremamente perigosos para bebês e nunca devem ser usados ​​para dormir. Dormir neles coloca os bebês em risco extraordinariamente alto (risco 22 a 67 vezes maior) de morte infantil, incluindo SMSI^{14,16,17,61,62} e asfixia por aprisionamento. Além disso, o lugar mais seguro para um bebê dormir é em uma superfície perto da cama dos pais. Bebês que dormem em um quarto separado têm 2,75 a 11,5 vezes mais chances de morrer repentina e inesperadamente do que bebês que compartilham um quarto sem dormir juntos.^16,60,64
    
5. Mantenha objetos macios, como travesseiros, brinquedos em forma de travesseiro, colchas, edredons, capas de colchões, materiais de pele e roupas de cama soltas, como cobertores e lençóis, longe da área de dormir do bebê para reduzir o risco de SMSI, asfixia, aprisionamento e estrangulamento.
    
6. Recomendou-se oferecer chupeta na hora da soneca e na hora de dormir para reduzir o risco de SMSI. Para lactentes amamentados, retardar a introdução da chupeta até que a amamentação esteja firmemente estabelecida.⁵⁷ O aleitamento materno estabelecido é definido por uma oferta de leite suficiente; uma técnica consistente, confortável e eficaz para a transferência de leite; e ganho de peso infantil adequado conforme definido por gráficos de crescimento padrão estabelecidos.⁸⁹ O tempo necessário para estabelecer a amamentação é variável. Os bebês que não são amamentados diretamente podem começar a usar a chupeta assim que desejar.
    
7. Evite a exposição ao fumo do tabaco e à nicotina durante a gravidez e após o parto. Tanto o tabagismo materno durante a gravidez quanto o fumo ao redor do bebê após o nascimento são os principais fatores de risco para SMSI. As grávidas são aconselhadas a não fumar durante a gravidez ou após o nascimento do bebê.^103–106 Também é aconselhável que ninguém fume perto de grávidas ou lactantes. Embora não haja evidências sobre a ligação entre o uso de vaping ou cigarros eletrônicos e SMSI, os cigarros eletrônicos contêm nicotina, que tem sido implicada em mortes relacionadas ao sono na infância. Incentive as famílias a estabelecer regras rígidas para casas e veículos livres de fumo e a eliminar a exposição secundária à fumaça do tabaco de todos os lugares onde as crianças e outros não fumantes passam o tempo.¹⁰⁷ O risco de SMSI é particularmente alto quando o bebê compartilha a cama com um adulto fumante, mesmo quando o adulto não fuma na cama^{.16,17,65,69,70,108}
    
8. Evite o uso de álcool, maconha, opiáceos e drogas ilícitas durante a gravidez e após o parto. Há um risco aumentado de SMSI com exposição pré-natal e pós-natal ao uso de álcool ou drogas ilícitas. O uso de álcool, maconha, opiáceos e drogas ilícitas na periconcepção e durante a gravidez é fortemente desencorajado.^109-116 O risco de SMSI também é significativamente maior com o uso concomitante de tabaco e álcool.117
9. Evite superaquecer e cobrir a cabeça em bebês. Embora os estudos tenham mostrado um risco aumentado de SMSI com superaquecimento,^118–121 a definição de superaquecimento nesses estudos varia. Portanto, é difícil fornecer diretrizes específicas de temperatura ambiente para evitar o superaquecimento.
    
10. Recomenda-se que as gestantes obtenham acompanhamento pré-natal regular. Há evidências epidemiológicas substanciais que destacaram o menor risco de SMSI quando há pré-natal regular prévio^103–106; no entanto, cuidados pré-natais limitados muitas vezes resultam de determinantes sociais da saúde que também estão associados ao aumento do risco de SMSI. As pessoas grávidas são aconselhadas a seguir as diretrizes de frequência para exames pré-natais.¹²³ A assistência oferece uma oportunidade para médicos e profissionais de saúde aconselharem os futuros pais sobre práticas seguras de sono e ajudá-los a gerenciar comportamentos de alto risco, como fumar. Uma história de atendimento pré-natal limitado pode alertar pediatras, outros médicos e profissionais para a necessidade de cuidados adicionais e educação sobre fatores de risco modificáveis ​​para mortes relacionadas ao sono infantil.
     
11. Recomenda-se que os bebês sejam imunizados de acordo com as diretrizes da AAP e dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Não há evidências que sugiram uma relação causal entre imunizações e SMSI.^124–127 Em vez disso, a vacinação pode ter um efeito protetor.^128–131
     
12. Evite o uso de dispositivos comerciais que sejam inconsistentes com as recomendações de sono seguro. Seja particularmente cauteloso com dispositivos que alegam reduzir o risco de SMSI ou outras mortes relacionadas ao sono. Não há evidências de que qualquer um desses dispositivos reduza o risco dessas mortes. É importante notar que o uso de produtos que alegam aumentar a segurança do sono pode proporcionar uma falsa sensação de segurança e complacência para os cuidadores. É importante entender que o uso de tais produtos não diminui a importância de continuar a recomendar práticas seguras de sono.
     
13. Não utilize monitores cardiorrespiratórios domiciliares como estratégia para reduzir o risco de SMSI. O seu uso não foi documentado para diminuir a incidência da síndrome.^132-135 Esses dispositivos às vezes são prescritos para uso doméstico para detectar apneias, bradicardia e, quando a oximetria de pulso é usada, diminuição da saturação de oxigênio. risco para essas condições, incluindo alguns bebês prematuros com um curso incomumente longo de apneia extrema recorrente.¹³⁶ Além disso, o monitoramento cardiorrespiratório de rotina antes da alta hospitalar não demonstrou detectar bebês em risco de SMSL. Oximetria de pulso de varejo e dispositivos de monitoramento de frequência cardíaca, incluindo monitores portáteis, são vendidos como dispositivos de bem-estar do consumidor. Embora o uso desses monitores possa dar “tranqüilidade” aos pais¹³⁸ e não haja contraindicação ao seu uso, faltam dados que sustentem seu uso para reduzir o risco dessas mortes. Também existe a preocupação de que o uso desses monitores leve à complacência dos pais e à diminuição da adesão às diretrizes de sono seguro.
     
14. O tempo de bruços supervisionado e acordado é recomendado para o bebê para facilitar o desenvolvimento infantil e minimizar o desenvolvimento de plagiocefalia posicional. Os pais devem ser encorajados a colocar o bebê de bruços enquanto estão acordados e supervisionados por curtos períodos de tempo, começando logo após a alta hospitalar e aumentando progressivamente para passar pelo menos 15 a 30 minutos no total por dia nessa posição às 7 semanas da vida. ^139-142
     
15. Não há evidências que recomendem o uso de panos como estratégia para reduzir o risco de SMSI. Enrolar ou conter o bebê em um cobertor leve é ​​frequentemente utilizado como estratégia para acalmar a criança e estimular o uso da posição supina. Há um alto risco de morte se o bebê enfaixado for colocado ou enrolado em decúbito ventral.^120,144,145 Se o bebê estiver enfaixado, sempre o coloque em decúbito dorsal. Além disso, o uso de roupas pesadas ou objetos junto com a embalagem não é seguro e, portanto, não é recomendado. Quando uma criança mostra sinais de tentativa de rolar (o que geralmente ocorre aos 3 a 4 meses de idade, mas pode ocorrer mais cedo), enfaixar não é mais apropriado porque pode aumentar o risco de asfixia se a criança enrolada em cueiros rolar para a posição prona. ^120,144,145 Não há evidências sobre o risco de SMSI em relação aos braços enrolados ou fora. Os pais podem decidir individualmente se vão enfaixar o bebê e se os braços serão enfaixados para dentro ou para fora, dependendo do comportamento e das necessidades de desenvolvimento da criança.
     
16. É essencial que médicos, profissionais da saúde, funcionários do hospital e prestadores de cuidados infantis apoiem e modelem padrões de sono infantil seguros desde o início da gravidez.^146–148
     
17. Recomenda-se que a mídia e os fabricantes sigam as diretrizes do sono seguro em suas mensagens, publicidade, produção e vendas para promover práticas de sono seguro como norma social. A exposição na mídia (incluindo filmes, televisão, revistas, jornais, sites e mídias sociais), anúncios de fabricantes e lojas de televisão afetam o comportamento individual ao influenciar crenças, atitudes e normas sociais.^{146,148–151}
     
18. Continuar a campanha "Safe to Sleep" do Instituto Nacional de Saúde e Desenvolvimento Humano Eunice Kennedy Shriver, focada em maneiras de reduzir o risco de todas as mortes infantis relacionadas ao sono. Os pediatras e outros provedores de saúde infantil podem servir como principais defensores das mensagens da campanha.
     
19. Continuar a pesquisa e vigilância dos fatores de risco, causas e mecanismos fisiopatológicos das mortes relacionadas ao sono, com o objetivo final de eliminar totalmente essas mortes.

Todos os anos, observa-se um número significativo de mortes infantis relacionadas ao sono. Para reduzir o risco de todas essas mortes, a Academia Americana de Pediatria recomendou um ambiente de sono seguro que inclua: posição supina; uso de uma superfície de dormir firme e não inclinada; compartilhar um quarto sem compartilhar uma cama; e evitar roupas de cama macias e aquecimento excessivo. Recomendações adicionais incluíram alimentação com leite humano; evitar exposição à nicotina, álcool e substâncias; imunização de rotina; e uso de chupeta.

Todas essas medidas devem ser acompanhadas de treinamento e informações adicionais para ajudar pais, médicos e profissionais da saúde a avaliar situações de risco, modificar comportamentos e criar um ambiente de sono seguro para as crianças.

Tabela 1: Definição dos termos

Tabela 2. Resumo das recomendações com força de recomendação.

Resumo, tradução e comentário objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol