A disseminação global do coronavírus respiratório agudo grave (SARS-CoV-2) confrontou a comunidade científica com uma emergência de saúde. As alterações anatômicas, fisiológicas e imunológicas que acompanham a gravidez podem aumentar a suscetibilidade das gestantes a infecções; no entanto, os efeitos da infecção pelo vírus em mulheres grávidas, fetos e recém-nascidos permanecem incertos.^1-3

Foram descritos três mecanismos de transmissão vertical: transmissão intrauterina, transmissão intraparto, quando a infecção ocorre durante o parto, e transmissão pós-natal, quando ocorre por meio de secreções respiratórias ou outras infecções pela amamentação ou pelo contato com outros cuidadores.⁵

Até o momento, não está claro se a transmissão vertical do SARS-CoV-2 é possível, pois dados contraditórios foram publicados na literatura.^6,7 A taxa de transmissão perinatal do SARS-CoV-2 é variável, com a maioria das séries em torno de 2-5%,^8-10 embora existam publicações que relatam até 12%.¹¹ Sendo assim, a principal forma de transmissão é a pós-natal.¹²

Embora os estudos que avaliaram a transmissão vertical sejam em sua maioria epidemiológicos,^11,12 não há evidências suficientes de transmissão viral em amostras biológicas por meio de técnicas microbiológicas.

Sendo assim, o principal objetivo do estudo de Vigil-Vázquez e colaboradores (2022) foi descrever a transmissão da infecção por SARS-CoV-2 em bebês expostos intrauterinamente, analisando a carga viral em amostras biológicas de mães e recém-nascidos. O objetivo secundário foi descrever a epidemiologia e características clínicas das gestantes infectadas e a história obstétrica e perinatal de seus recém-nascidos.

Estudo prospectivo, observacional, descritivo e multicêntrico em 13 hospitais espanhóis incluídos na coorte GEstacional e NEOnatal (GESNEO)-COVID, que inclui RECLIP (Rede Espanhola de Ensaios Clínicos Pediátricos).

> População e período de estudo

Gestantes com infecção por SARSCoV-2 confirmada microbiologicamente durante qualquer trimestre de gravidez ou parto e seus recém-nascidos foram incluídos no estudo. O diagnóstico da infecção foi feito por meio de testes de transcriptase reversa-reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) em swabs nasofaríngeos. Gestantes com testes sorológicos IgG positivos não foram incluídas nesta análise. Os pacientes foram incluídos no estudo entre 15 de março de 2020 e 30 de novembro de 2020.

> Variáveis epidemiológicas e clínicas

Informações demográficas e clínicas, incluindo comorbidades e história obstétrica, foram coletadas das gestantes. Para a infecção por SARS-CoV-2, foram especificados o tempo de diagnóstico, apresentação clínica, necessidade de tratamento, exames de imagem e internação por infecção.

Foram coletados dados clínicos perinatais e do parto, dados antropométricos, tipo de alimentação e comorbidades durante o período neonatal dos recém-nascidos.

Embora possa haver pequenas variações dependendo do protocolo de cada centro participante, os recém-nascidos assintomáticos cujas mães apresentavam quadro clínico adequado foram mantidos em co-isolamento na enfermaria de obstetrícia. Caso o recém-nascido necessitasse de internação, esta era realizada em sala de isolamento até o resultado do RT-PCR.

Os recém-nascidos foram classificados de acordo com o mecanismo de transmissão descrito por Blumberg et al,. (2020).⁴

Posteriormente, dois grupos foram criados para comparar as características demográficas e clínicas maternas basais e os resultados neonatais, com base no estado de infecção dos recém-nascidos. O grupo 1 foi composto por recém-nascidos não infectados e suas mães, e o grupo 2 por recém-nascidos infectados (infecção intrauterina, intraparto ou pós-natal precoce) e suas mães.

> Amostras microbiológicas: coleta, conservação e processamento

Em mulheres grávidas, swabs nasofaríngeos para SARS-CoV-2 RT-PCR foram obtidos no diagnóstico e no momento do parto.

No momento do parto, amostras de sangue materno e placentário foram coletadas para RT-PCR, bem como amostras de sangue de cordão umbilical. As amostras foram inicialmente congeladas e arquivadas no Serviço de Microbiologia do Hospital Geral Universitário Gregorio Marañón até serem analisadas.

Além disso, amostras de placenta foram coletadas em formalina para posterior análise imuno-histoquímica. Swabs nasofaríngeos para RT-PCR foram realizados em neonatos nas primeiras 24 a 48 horas após o parto. Naqueles com resultado positivo, um segundo teste foi realizado imediatamente para confirmar os resultados. O RT-PCR dos swabs nasofaríngeos também foi realizada em todos os recém-nascidos no 14º dia de vida. Amostras de urina e mecônio foram coletadas durante as primeiras 48 horas de vida.

Nas gestantes que estavam amamentando, as amostras de leite materno foram coletadas manualmente ou com bombas tira-leite após adequada higienização das mamas.

Amostras biológicas em meios de transporte viral foram analisadas quanto à presença de RNA SARS-CoV-2 por RT-PCR para o gene N e o gene ORF1a1b (TaqPath Multiplex, Thermo Fisher).

> Análise estatística

As variáveis ​​contínuas são descritas como medianas e intervalos interquartis (IQR), e as categóricas como frequências absolutas e porcentagens. Para a comparação das variáveis ​​categóricas, foi utilizado o teste do χ2 ou teste exato de Fisher, conforme apropriado, e para as variáveis ​​contínuas, o teste de Wilcoxon rank sum, com p < 0,05, que foi considerado estatisticamente significativo. Os dados foram analisados ​​usando StataCorp. 2019. Stata Statistical Software: Versão 16. College Station, TX: StataCorp LLC.

> Considerações éticas

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica do Hospital Geral Universitário Gregorio Marañón (Código IRB 00006051) e todos os centros participantes. O consentimento informado foi obtido das mães ou responsáveis ​​legais dos recém-nascidos.

A evolução de 174 mulheres grávidas com infecção por SARS-CoV-2 durante a gravidez e 177 recém-nascidos (171 únicos, 3 gêmeos) foi detalhada.

> Dados microbiológicos

No parto, 39% das gestantes tiveram uma infecção aguda (RT-PCR positivo, IgG negativo), 30% tiveram uma infecção recente (RT-PCR positivo, IgG positivo) e 31% tiveram uma infecção passada (RT-PCR negativo, IgG positivo com RT-PCR positivo durante a gravidez).

Um total de 115 amostras de sangue materno e 81 amostras placentárias foram coletadas para RT-PCR, que revelou apenas 1 caso de carga viral no sangue de uma gestante. Essas amostras pertenciam a uma gestante de 33 anos de origem latino-americana com infecção aguda no momento do parto, cujos sintomas clínicos leves (febre, cefaleia e sintomas catarrais) começaram 48 horas antes do parto. O recém-nascido permaneceu assintomático e todas as amostras coletadas (swab nasofaríngeo, sangue de cordão umbilical, urina, mecônio e leite materno) foram negativas para SARS-CoV-2.

As análises imuno-histoquímicas de todas as amostras de placenta para SARS-CoV-2 (16) foram negativas.

No total, setenta e nove amostras de leite materno foram testadas e nenhuma carga viral foi detectada em nenhuma das amostras.

Todos os resultados de RT-PCR para sangue do cordão umbilical e amostras de sangue do recém-nascido (64) foram negativos. A carga viral foi detectada em 3 amostras de urina de recém-nascidos e 3 amostras de mecônio. Todos os casos foram recém-nascidos com infecção aguda por SARS-CoV-2 diagnosticada por RT-PCR positivo de swab nasofaríngeo nas primeiras 48 horas de vida.

> Características dos recém-nascidos com COVID-19 e mecanismo de transmissão

Todos os recém-nascidos (177) foram analisados ​​por RT-PCR de swabs nasofaríngeos nas primeiras 24 a 48 horas após o parto e aos 14 dias de vida, 159 destes tiveram resultados; portanto, foram considerados recém-nascidos não infectados. Doze lactentes com resultados positivos de RT-PCR em swabs nasofaríngeos foram identificados.

De acordo com a classificação de Blumberg, a infecção em neonatos^1-3 foi classificada como resultante de transmissão intrauterina,^4-9 de transmissão intraparto ou pós-natal precoce e 10-12 de contaminação de secreções nasofaríngeas ou viremia transitória. Após a exclusão dos casos de contaminação por secreções nasofaríngeas ou viremia transitória, 5,1% (9) dos recém-nascidos foram diagnosticados com infecção por SARS-CoV-2 no período neonatal, 1,7% (3) contraíram intrauterinamente e 3,4% (6) contraíram intraparto ou pós-natal precoce.

Todos nasceram de mães que estavam gravemente infectadas no momento do parto. Nenhuma das gestantes apresentou carga viral nas amostras de sangue materno ou placentário.

Apenas 2 dos 9 recém-nascidos infectados apresentaram sintomas, ambos com desconforto respiratório que evoluíram satisfatoriamente durante o seguimento.

> Comparação das características maternas e neonatais de acordo com as taxas de infecção do recém-nascido

Não houve diferenças nas características demográficas e clínicas das gestantes em relação aos recém-nascidos. Não foram encontradas diferenças na história pré-natal ou perinatal dos recém-nascidos.

Comparados com bebês não infectados, os bebês infectados não desenvolveram mais sintomas e não tiveram maiores taxas de internação em unidade de terapia intensiva neonatal.

Os bebês infectados foram alimentados com mais frequência com uma combinação de fórmula e leite materno em comparação com bebês não infectados, sem diferença nas taxas de alimentação com fórmula.

Na grande coorte de bebês nascidos de mães com infecção por SARSCoV-2 durante a gravidez, 5,1% tiveram infecções neonatais, sendo as infecções mais comuns no período pós-natal precoce. Não foram encontradas cargas virais em nenhuma das amostras de sangue de cordão umbilical de recém-nascidos infectados, placenta ou leite materno coletadas.

A transmissão vertical do SARS-CoV-2 ainda é altamente debatida hoje, com alguns estudos mostrando resultados controversos, e a maioria dos estudos publicados são relatos de casos ou investigações retrospectivas.¹³ Nesta coorte de recém-nascidos expostos ao SARS-CoV-2 durante a gravidez, 5,1% tiveram infecções neonatais, resultado semelhante ao de outros estudos publicados anteriormente^.8–10

Em uma revisão sistemática e meta-análise de Di Toro et al. (2021), 11 neonatos (5%) de 275 testaram positivo para SARS-CoV-2.¹⁴ Resultados comparáveis ​​foram descritos por Kotylar e colaboradores (2015) em sua revisão sistemática e metanálise, com taxa de infecção de 3,2% e 48 lactentes positivos de 936 lactentes. Além disso, eles diferenciaram entre estudos da China e da Europa, com taxas mais altas de transmissão vertical nos estudos europeus relatados do que nos estudos chineses (4,9% no Reino Unido versus 2% na China).¹⁶

Classificar os recém-nascidos de acordo com o mecanismo de transmissão é difícil⁴ devido à grande heterogeneidade nas definições de transmissão vertical. Uma das primeiras classificações foi a proposta por Blumberg et al., (2020) que foi utilizada neste estudo.⁴ Posteriormente, novas classificações foram publicadas, incluindo a da Organização Mundial da Saúde (OMS) que foi atualizada em fevereiro de 2021.⁵

Há um interesse crescente em estabelecer se a transmissão intrauterina é possível. No estudo de Vigil-Vázquez e colaboradores (2022) e de acordo com a classificação de Blumberg, a positividade dos swabs nasofaríngeos por RT-PCR nas primeiras 24 horas de vida e sua posterior persistência permitem classificar a infecção do recém-nascido como transmissão intrauterina. Isso difere da classificação da OMS, onde uma amostra estéril positiva nas primeiras 24 a 48 horas de vida (sangue de cordão umbilical, placenta, líquido amniótico, lavado broncoalveolar ou líquido cefalorraquidiano) é necessária para transmissão "confirmada", com apenas "possível " transmissão identificada a partir de amostras de swab nasofaríngeo.

No estudo, não foram obtidas amostras de líquido amniótico e placentário de nenhum dos recém-nascidos classificados por transmissão intrauterina, e apenas 1 dos casos foi submetido a RT-PCR no sangue do cordão umbilical, que foi negativo. De acordo com a classificação da OMS, os 3 recém-nascidos devem ser categorizados como tendo “possível” transmissão intrauterina.

O segundo mecanismo de transmissão potencial é a transmissão intraparto ou pós-natal precoce. Blumberg e colaboradores (2020) agruparam esses dois mecanismos, enquanto a classificação da OMS diferencia a transmissão intraparto e pós-natal precoce de acordo com o momento do teste microbiológico: um teste positivo para transmissão intraparto ocorre entre 24 e 48 horas de vida, sendo necessário um teste negativo no primeiras 24 horas, e a transmissão pós-natal precoce é definida quando ocorre 48 horas após o nascimento. A estreita linha do tempo que separa os 2 mecanismos torna extremamente difícil diferenciá-los. Em ambos os casos, o diagnóstico pode ser estabelecido a partir de amostras nasofaríngeas, sem a estrita necessidade de amostras estéreis positivas.

Seis recém-nascidos com transmissão intraparto ou pós-natal precoce foram incluídos no estudo. Cinco tiveram teste diagnóstico negativo nas primeiras 48 horas de vida, com RT-PCR positivo na consulta de acompanhamento com 2 semanas de vida, correspondendo à transmissão pós-natal precoce segundo a classificação da OMS.

O sexto caso envolveu um recém-nascido cuja mãe testou positivo por RT-PCR nas primeiras 24 horas pós-parto. Os resultados do RT-PCR do recém-nascido foram positivos com 48 horas de vida. De acordo com a classificação da OMS, esse caso seria classificado como “possível” transmissão pós-natal precoce na ausência de teste diagnóstico prévio negativo.

O último mecanismo de transmissão proposto por Blumberg e colaboradores (2020), contaminação por secreções nasofaríngeas ou viremia transitória, foi atribuído a 3 recém-nascidos no estudo. A classificação da OMS define esses casos como indeterminados na transmissão intrauterina. No entanto, na maioria dos casos, o primeiro swab nasofaríngeo do recém-nascido foi realizado após contato pele a pele com a mãe e co-isolamento no mesmo quarto. A falta de persistência viral significa que esses recém-nascidos não podem ser considerados infectados, por isso não foram incluídos na análise subsequente.

As características clínico-epidemiológicas das gestantes desta série foram semelhantes às relatadas em outros estudos ^{9, 17}, não havendo diferenças ao compará-las de acordo com o estado da infecção neonatal.

Todas as mães de recém-nascidos infectados tiveram infecção aguda no momento do parto, sugerindo que a transmissão ocorre principalmente no final da gestação e durante o parto e que não há fatores de risco maternos que contribuam para a transmissão aos recém-nascidos.

No estudo, nem a gravidade da infecção materna nem a presença de sintomas foram relacionados à infecção neonatal. De qualquer forma, devido ao pequeno número de recém-nascidos infectados, essas conclusões devem ser tomadas com cautela. Até onde sabemos, nenhum estudo prospectivo descreveu a presença de certas características maternas que predispõem os recém-nascidos à infecção.

Nesta coorte, não foram encontradas diferenças na idade gestacional, tipo de parto, sintomatologia e necessidade de internação entre recém-nascidos infectados e não infectados. Os sintomas neonatais mais comuns da COVID-19 descritos na literatura são taquipneia, regurgitação láctea, tosse, vômito e febre.¹⁸

No presente estudo, dos 9 recém-nascidos infectados, apenas 2 apresentaram sintomas (22,2%): taquipnéia transitória e síndrome do desconforto respiratório, prematuridade. Devido à alta frequência desses sintomas em unidades neonatais, não é possível garantir que essa apresentação clínica seja devido à infecção por SARS-CoV-2. Nenhum dos recém-nascidos infectados apresentou febre ou sintomas digestivos.

Uma revisão sistemática publicada por Mirbeik e colaboradores (2021) incluindo 17 artigos com dados microbiológicos, não encontrou evidências de SARS-CoV-2 em amostras de placenta, sangue de cordão umbilical ou leite materno.⁸ Por outro lado, uma recente revisão sistemática e meta-análise publicada em 2021 encontrou 1 amostra de sangue do cordão umbilical e 2 amostras de placenta positivas para SARS-CoV-2.

Na coorte do estudo, as cargas virais do SARS-CoV-2 foram encontradas apenas em 1 amostra de sangue e 1 amostra de placenta, ambas de uma gestante com infecção aguda no momento do parto. Por se tratar de amostras de uma gestante com sintomas leves, e por não ter sido observada transmissão vertical para o recém-nascido posteriormente, pode ter ocorrido contaminação na análise das amostras.

Em um estudo de Elbow e colaboradores (2020) no qual foram analisadas 62 amostras de sangue materno e de cordão umbilical de recém-nascidos e 44 placentas de mães infectadas, não foi encontrada evidência de RNA do SARS-CoV-2.¹⁹

O SARS-CoV-2 não foi detectado em nenhuma das amostras de placenta. Vários estudos analisaram as alterações patológicas na placenta de gestantes com COVID-19, sem encontrar diferenças significativas em relação a gestantes não infectadas.^20,21 O estudo de Levitan e colaboradores (2021) não encontrou evidência do vírus ao analisar imuno-histoquimicamente amostras placentárias.

No início da pandemia, havia muita controvérsia sobre se a amamentação deveria ser permitida porque não se sabia se poderia ser uma possível via de transmissão do vírus. De acordo com as recomendações da Sociedade Espanhola de Neonatologia, ²² da OMS²³ e da Academia Americana de Pediatria, ²⁴ a amamentação foi mantida em mães infectadas seguindo as medidas higiênicas pertinentes, incluindo o uso de máscaras pelas mães em contato com o recém-nascido e através da higiene das mãos e das mamas.

Os autores não encontraram cargas virais nas amostras de leite materno. Até o momento, vários estudos avaliaram a presença do vírus neste meio, com resultados controversos.^25,26 Além disso, esses estudos tiveram um tamanho amostral pequeno. Grob e colaboradores (2021) foram os primeiros a encontrar RNA viral em amostras seriadas de leite de uma mãe infectada. No entanto, alguns com maior número de pacientes, como o de Pace e colaboradores (2021) em que foram estudadas amostras de 18 mulheres, não encontraram RNA viral em amostras seriadas de leite de mães infectadas.

Nesta coorte, os lactentes infectados foram amamentados exclusivamente com menor frequência, com possível perda dos benefícios a longo prazo do leite materno, embora esses resultados devam ser interpretados com cautela devido ao pequeno tamanho da amostra.

Há estudos publicados em pacientes adultos²⁹ e populações pediátricas³⁰ onde o vírus foi isolado em amostras de urina e fezes, podendo a carga viral ser mantida inclusive nas excreções fecais por semanas após a infecção. Nesta amostra, o vírus foi detectado por RT-PCR na urina e mecônio de 4/9 (44,4%) recém-nascidos com infecção confirmada por PCR no swab nasofaríngeo.

Uma das principais limitações do estudo foi a heterogeneidade no recrutamento de pacientes; no início da pandemia, apenas gestantes com sintomas eram testadas por RT-PCR, resultando na perda de gestantes assintomáticas que poderiam ter sido incluídas no primeiro mês do estudo. Além disso, amostras de sangue, placenta ou leite não estavam disponíveis em todas as díades incluídas no estudo. Além disso, foram incluídos apenas recém-nascidos vivos; portanto, não há informações disponíveis sobre se a infecção durante a gravidez pode causar aborto espontâneo ou morte fetal intra-uterina.

Os pontos fortes do estudo incluíram seu grande tamanho de amostra e sua natureza multicêntrica. Outra característica marcante é que o estudo permitiu compreender a história natural da infecção por SARS-CoV-2 sem a influência do estado vacinal, como foi feito no início da pandemia.

A transmissão intrauterina do SARS-CoV-2 foi possível, embora rara, e a transmissão pós-natal precoce por contato direto com pessoas infectadas ocorreu com mais frequência. A maioria dos recém-nascidos infectados permaneceram assintomáticos ou apresentaram sintomas leves com boa evolução subsequente durante o seguimento. Não foram encontradas características epidemiológicas maternas que predispõem à infecção neonatal, embora tenha sido observado que os recém-nascidos infectados eram de mães com infecção aguda no momento do parto.

A presença de viremia em amostras de sangue materno e placentário foi anedótica, e nenhum vírus foi encontrado em sangue de cordão umbilical ou amostras de recém-nascidos. A possibilidade de transmissão viral pelo leite materno foi improvável, pois não foi detectada carga viral nas amostras estudadas; portanto, a amamentação não é contraindicada em casos de infecção. Finalmente, o vírus foi detectado em amostras de urina e mecônio de recém-nascidos infectados.

• Os neonatos expostos ao SARS-CoV-2 foram estudados por PCR de swabs nasofaríngeos nas primeiras 24 a 48 horas e aos 14 dias de vida.
• No total, 5,1% foram considerados com infecção por SARS-CoV-2 no período neonatal, 1,7% intrauterino e 3,4% intraparto ou pós-natal precoce. Concluiu-se que a transmissão intrauterina do SARS-CoV-2 é possível, embora rara, sendo a transmissão pós-natal precoce mais frequente.
• A maioria dos recém-nascidos infectados permaneceu assintomática ou apresentou sintomas leves que evoluíram favoravelmente.
• Nenhuma característica materna foi encontrada para predispor os bebês à infecção neonatal. Embora o SARS-CoV-2 não estivesse presente em amostras de sangue do cordão umbilical ou leite materno, a carga viral foi detectada em amostras de urina e mecônio de recém-nascidos infectados.

Resumo, tradução e comentário objetivo: Dra. María José Chiolo