El trastorno depresivo mayor (TDM) se ha percibido históricamente como un trastorno episódico. A principios del siglo XX, Kraepelin diferenció entre la "demencia precoz" (ahora conocida como esquizofrenia), que consideraba crónica y progresiva, y la "depresión (maníaca)", que describió como episódica. Desde entonces, este punto de vista ha dominado nuestra comprensión de la depresión.

Congruentemente, la investigación observacional longitudinal durante el siglo pasado sugiere que la mayoría de los pacientes con TDM finalmente se recuperan de su episodio índice después de evaluaciones de seguimiento relativamente cortas (por ejemplo, 2 años) y sugiere que, en última instancia, solo una proporción limitada sigue un curso crónico. Esto se destaca aún más por el hecho de que la mayoría de las investigaciones de ensayos de intervención tienen un suministro de tratamiento estricto y se han centrado en la remisión a corto plazo de un episodio.

Además, los ensayos controlados aleatorios generalmente incluyen un subconjunto de pacientes menos graves que tienen, por ejemplo, una duración más corta de la enfermedad y tasas más bajas de síntomas ansiosos y atípicos. Por lo tanto, los resultados de su curso pueden no ser representativos y pueden ser más positivos que en los pacientes del "mundo real", lo que ha dado lugar a la idea de que la mayoría de los pacientes se recuperan en un período de tiempo relativamente corto y que solo una minoría tiene un curso crónico.

Aunque el curso clínico del MDD ha sido un tema extenso de debate, los resultados de la investigación generalmente han dado lugar a una visión optimista. Además, esto se ha traducido en una comunicación correspondientemente optimista con los pacientes y en un manejo clínico que apunta a tratamientos relativamente cortos y orientados a episodios.

Aunque el MDD puede estar limitado a un solo episodio en algunos pacientes, Judd et al. han demostrado que la mayoría de los pacientes entran y salen de niveles más o menos graves de síntomas con el tiempo. Esto sugiere que, dado un marco de tiempo más largo, el pronóstico es menos favorable y que los estudios con un tiempo de seguimiento corto o relativamente pocas evaluaciones tenderán a subestimar el pronóstico de MDD.

El trastorno depresivo mayor (MDD, por sus siglas en inglés) a menudo se maneja como un trastorno episódico y aislado, lo que da como resultado una visión optimista sobre su pronóstico. Aquí, probamos la idea de que el pronóstico del MDD cambia si variamos la perspectiva en términos de (1) un marco de tiempo más largo y (2) una conceptualización diagnóstica más amplia que incluye distimia, (hipo)manía y trastornos de ansiedad como resultados relevantes.

Pacientes con MDD actual al inicio del estudio (n = 903) y las evaluaciones de seguimiento disponibles a los 2, 4 y/o 6 años se seleccionaron del Estudio de depresión y ansiedad de los Países Bajos, un estudio de cohortes psiquiátricas.

Al combinar los diagnósticos psiquiátricos basados ​​en el DSM-IV y los datos del cuadro de vida, las trayectorias de los pacientes se clasificaron en cuatro trayectorias de curso que describen el curso en tres puntos temporales (seguimiento de 2, 4 y 6 años):

1. Recuperado: sin diagnóstico a los 2 años de seguimiento o posteriormente;
2. Recurrente, sin episodios crónicos: uno o más diagnósticos después del inicio, pero nunca un episodio crónico;
3. Recurrente, con episodios crónicos: uno o más diagnósticos después del inicio y al menos un episodio crónico, pero no en todas las evaluaciones de seguimiento;
4. Constantemente crónico: un diagnóstico está constantemente presente, un episodio crónico en cada evaluación de seguimiento.

Un episodio crónico se definió como tener un diagnóstico actual en la evaluación de seguimiento y síntomas constantes durante 2 años. Se aportaron proporciones de las trayectorias de los cursos desde una perspectiva corta y limitada (seguimiento de 2 años, considerando solo el diagnóstico de MDD) a una perspectiva larga y amplia (seguimiento de 6 años, que incluye MDD, distimia, (hipo)manía y diagnósticos de ansiedad).

Con la perspectiva corta y estrecha, la tasa de recuperación fue del 58% y el 21% tuvo un episodio crónico. Sin embargo, a largo plazo, la tasa de recuperación se redujo al 17 %, mientras que el 55 % de los pacientes experimentaron episodios crónicos.

Este estudio probó la idea de que el curso clínico de los pacientes con MDD puede subestimarse cuando se utiliza una perspectiva estrecha con respecto al marco de tiempo o la conceptualización del diagnóstico.

La consideración de un seguimiento largo y riguroso en una gran cohorte de pacientes con MDD revela que es posible que debamos reconsiderar nuestra conceptualización de MDD. La inclusión de síntomas de trastornos estrechamente relacionados, como la (hipo)manía y los síntomas de ansiedad, muestra que la mayoría de los pacientes tienen un trastorno depresivo crónico e incapacitante.

Conceptualizar el TDM como un trastorno episódico y estrechamente definido puede subestimar tanto el pronóstico para la mayoría de nuestros pacientes como, en consecuencia, el tipo de atención adecuada.

Con una perspectiva corta y estrecha (seguimiento de 2 años y MDD solamente), el 58% de los pacientes aparecían recuperados y solo una minoría (21%) presentaba un episodio crónico. Con una perspectiva larga y amplia (6 años de seguimiento, incluidos los trastornos afectivos y de ansiedad), la tasa de recuperación disminuyó al 17% y la proporción de pacientes con episodios crónicos aumentó al 55%. Se encontró que el impacto en el funcionamiento diario era paralelo a la gravedad de la trayectoria del curso.

Los hallazgos actuales sugieren que es posible que debamos repensar la conceptualización de la depresión de un trastorno episódico y aislado a un trastorno recurrente y, a menudo, crónico con altos niveles de comorbilidad.

Varios estudios sobre el curso prospectivo a largo plazo de la depresión en la población general y la atención primaria describen altas tasas de recuperación estable de los síntomas depresivos (35-60%). Sin embargo, el estudio actual encontró que las tasas de recuperación fueron considerablemente más bajas cuando se incluye la comorbilidad relevante. En consecuencia, esto sugiere que abordar la depresión como un trastorno episódico recurrente, pero en su mayoría 'limitado en el tiempo', puede equivaler a una subestimación de su gravedad y carga clínica.

Mostramos que solo una minoría de pacientes deprimidos experimentó una recuperación temprana y sostenida de todas las condiciones afectivas y de ansiedad, mientras que la mayoría experimentó un patrón de episodios recurrentes y, a menudo, crónicos.

El impacto a largo plazo que tales cursos clínicos tienen en el nivel de funcionamiento de una persona fue confirmado por nuestra validación clínica, donde los pacientes con episodios crónicos tenían niveles de discapacidad consistentemente más altos en comparación con aquellos sin episodios crónicos y aquellos que se recuperaron.

Nuestro estudio es único porque tenemos acceso a una gran cohorte de pacientes que representan la gama completa de trastornos de depresión y ansiedad. Los pacientes fueron rigurosamente diagnosticados y seguidos durante un período de tiempo más largo. La información estuvo disponible a lo largo del período de seguimiento de 6 años, lo que nos permitió categorizar de manera confiable las diferentes trayectorias del curso.

Nuestros datos sugieren que es posible que debamos reconsiderar el pronóstico de los pacientes con TDM. La inclusión de síntomas de trastornos estrechamente relacionados, como la (hipo)manía y la ansiedad, muestra que la mayoría de los pacientes tienen un trastorno afectivo incapacitante y crónico y que la recuperación total es la excepción y no la regla.

Conceptualizar el TDM como un trastorno episódico y estrechamente definido puede subestimar tanto el pronóstico de la mayoría de nuestros pacientes como el tipo de atención adecuada.